Manajemen Fraktur Tulang Panggul Akut

Mobit bhandari, M.D., Ph.D., dan Marc Swiontkowski, M. D.

Jurnal ini diawali dengan kasus yang berhubungan dengan permasalahan klinis
secara umum. Disertai dengan bukti yang mendukung berbagai rencana pengobatan serta
tambahan berbagai ulasan guideline yang ada. Artikel diakhiri dengan rekomendasi klinis
dari penulis.

Kasus

Seorang perempuan berusia 65 tahun dengan keadaan umum baik dan aktif datang ke
unit gawat darurat beberapa jam setelah terpeleset hingga jatuh. Pasien tidak mampu
menumpu badan dengan kaki kanannya dan mengeluh nyeri ketika digerakkan. Pada inspeksi
kaki kanan pasien memendek dan ekternal rotasi. Foto polos perlvis dan panggul menunjukan
bahwa terdapat fraktur leher femur non-displaced. Penilaian yang lebih cermat menunjukan
bahwa fraktur terdapat pada dasar leher femur (basicervical fracture) dengan garis fraktur
berorientsi vertikal. Bagaimana penanganan yang tepat untuk pasien ini?

Permasalahan Klinis

Terdapat 4,5 juta orang yang menderita kecacatan akibat faktur tulang panggul setiap
tahunnya diseluruh dunia, yang diperkirakan akan bertambah menjadi 21 juta orang dalam 40
tahun kedepan.1 Secara global, fraktur tulang panggul menempati peringkat 10 penyebab
kecacatan. Pada tahun 2040, diperkirakan beban biaya kesehatan tahunan fraktur tersebut
mencapai 9.8 miliar $ di Amerika Serikat dan 650 juta $ di Kanada.2 Akan tetapi, mengingat
bahwa tiga perempat populasi dunia di Asia, diproyeksikan bahwa negara negara Asia akan
menjadi penyumbang terbanyak angka kejadian fraktur tulang panggul. Bahkan diestimasikan
bahwa pada tahun 2050 lebih dari 50% kasus fraktur osteoporotic akn terjadi di Asia.3

Fraktur tulang panggul diklasifikasikan secara anatomis terhadap kapsul sendi

panggul sebagai fraktur intrakapsular (mis: fraktur neck-of femur) dan fraktur ekstrakapsular
(mis: fraktur intertrochanteric atau subtochanteric) (gbr 1 dan 2). Fraktur intertrochanteric
serta fraktur leher femur merupakan kasus terbanyak dalam fraktur tulang panggul dengan
frekuensi yang hampir sama. Fraktur leher femur baik nondisplaced (mis: pergeseran yang
sangat sedikit pada tempat fraktur, yang terjadi pada fraktur 1/3 leher femur) maupun
displaced (misal pergeseran yang lebih besar). Menurut kesepakatan , fraktur leher femur
dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai Tipe Garden I atau II, mewakili pola patah tulang
nondisplaced atau impacted, dan Garden type III atau IV, mewakili pola fraktur displaced.4
Fraktur di bawah leher femur disebut sebagai fraktur intertrochanteric, dan mereka yang
berada di bawah trochanter minor disebut fraktur subtrochanteric (Gambar 1).

Figure 1. Classification of Hip Fracture According to

Anatomical Fracture Site.
Hip fractures are anatomically classified in relation to the hip capsule as intracapsular (i.e., at the femoral neck) or
extracapsular (i.e., intertrochanteric or subtrochanteric). Femoral-neck fractures may be nondisplaced (i.e., very little separation
at the fracture site, occurring in approximately one third of femoral-neck fractures) or displaced (i.e., greater separation).
Fractures below the femoral neck are referred as intertrochanteric fractures, and those below the lesser
 Riwayat alami patah tulang panggul adalah buruk jika tidak diobati. Pasien yang
memiliki patah tulang panggul berisiko terkena kardiovaskular, pulmonary, trombotik,
infeksi, dan komplikasi pendarahan.5,6 Komplikasi ini bisa mengakibatkan kematian. Karena
itu, operasi tepat waktu untuk fraktur tulang panggul tetap menjadi andalan pengobatan.
Namun, penurunan fungsional dan penurunan kualitas hidup adalah hal yang biasa terjadi
setelah tatalaksana operatif.

Angka kematian pada 1 bulan setelah operasi fraktur tulang panggul mendekati 10%.
Pasien yang bertahan sampai 30 hari secara substansial beresiko cacat. Bahkan di antara
pasien yang adalah komunitas yang tinggal sebelum patah tulang panggul mereka, 11%
terbaring di tempat tidur, 16% berada dalam fasilitas perawatan jangka panjang, dan 80%
menggunakan bantuan berjalan kaki 1 tahun setelah patah tulang panggul. Tingkat kematian
dalam 1 tahun setelah fraktur tulang panggul setinggi 36% meski manajemen telah agresif
termasuk operasi dan rehabilitasi9; tingkat ini tetap relatif stabil dari waktu ke waktu, berbeda
dengan penurunan angka kematian tingkat yang terkait dengan penyebab lainnya, seperti akut
infark miokard.10 Yang tidak dapat diterima tinggi risiko reoperasi, berkisar antara 10 sampai
49%, setelah operasi awal hip-fraktur telah memicu penelitian yang dimaksudkan untuk
mengidentifikasi evidence based strategi manajemen.9,11

Strategi dan Dasar Pembuktian

Manajemen berbasis bukti patah tulang panggul termasuk pertimbangan pilihan bedah
dan perawatan perioperatif (Gambar 3). Penelitian obseervasional telah mengidentifikasi
beberapa faktor risiko kematian jangka pendek dan menengah pada pasien yang memiliki
patah tulang panggul, termasuk usia, seks laki-laki, kekurangan sosial ekonomi, penyakit lain,
demensia, dan keperawatan rumah tinggal. Sayangnya, kebanyakan faktor risiko tidak
dimodifikasi.12
Manajemen Operatif

Manajemen Operasional Ahli bedah dihadapkan pada tiga keputusan utama di

Indonesia pengobatan pasien dengan patah tulang panggul akut. Apakah operasi merupakan
pilihan, mengingat status kesehatan pasien? Jika ya, seberapa cepat hal itu bisa dilakukan dan
jenis operasi apa yang dibutuhkan, mengingat lokasi anatomis, derajat displacement fraktur,
dan kondisi fisiologis pasien? Kecuali status kesehatan pasien itu tidak memungkinkan dan
ada risiko kematian intraoperatif yang tinggi atau jika akses ke perawatan bedah itu sulit,
tatalaksana operasi pada pasien patah tulang pingggul sangat disarankan. Dalam sebuah
penelitian retrospektif single-centre, pasien dengan patah tulang panggul yang diobati secara
nonoperatif memiliki risiko kematian pada 1 tahun pertama yaitu 4 kali lebih tinggi,
sedangkan risiko meninggal pada 2 tahun 3 kali lebih tinggi, dibandingkan pasien yang
menjalani operasi.13 Pada penelitian retrospektif lain, pasien yang menjalani perawatan
nonoperative dengan istirahat di tempat tidur memiliki risiko kematian pada 30 hari yaitu 3,8
kali lebih tinggi (risiko absolut, 73%) seperti mereka yang memiliki mobilisasi dini.14
Observasi bahwa tingkat kematian tidak berbeda secara signifikan di antara pasien yang
dirawat secara operatif dan mereka yang dirawat tanpa operasi tapi yang dimobilisasi pada
awal tahun 1979 mengemukakan pendapat agar mobilisasi dini pada pasien yang tidak
memungkinkan untuk menjalani operasi.

Waktu untuk operasi

Sebuah guideline merekomendasikan operasi untuk patah tulang panggul dilakukan

dalam waktu 48 jam setelah kejadian. Rekomendasi ini berdasarkan peneltian observasional
yang menunjukkan bahwa waktu yang lebih singkat untuk memulai operasi dikaitkan dengan
hasil yang lebih baik bagi pasien.15,16 Sebagai tambahan, data fisiologis menunjukkan bahwa
rasa sakit, pendarahan, dan imobilitas akibat patah tulang panggul akut mengakibatkan
peradangan, hiperkoagulabilitas, dan katabolisme sehingga mendukung agar dilakukan
operasi lebih dini. Bukti terbaru menunjukkan bahwa meminimalkan waktu mulai masuk
perawatan rumah sakit ke meja operasi sedikitnya 6 jam dikaitkan dengan pengurangan
kejadian komplikasi pasca operasi yang lebih besar pada 30 hari pasca operasi dibandingkan
yang lebih dari 6 jam.17

Dalam sebuah penelitian meta-analisis observasional (melibatkan 4208 pasien dan

721 kematian) yang disesuaikan dengan American Anesthetists Skor masyarakat (ukuran
kebugaran pasien operasi), usia, dan jenis kelamin, operasi lebih dini (≤24 jam setelah
masuk) secara signifikan dikaitkan denganangka kematian yang lebih rendah dari pada
operasi lebih lanjut (risiko relatif, 0,81; interval kepercayaan 95% [CI], 0,68 sampai 0,96; P =
0,01).8 Sebuah analisis yang tidak disesuaikan, operasi lebih dini juga dikaitkan dengan
penurunan risiko pneumonia di rumah sakit.8 Namun, sebuah kunci dalam penelitian ini
adalah operasi itu lebih cenderung tertunda (atau tidak dilakukan sama sekali) pada pasien
yang sakit parah saat masuk (dan sehingga lebih mungkin mati, terlepas dari operasi). Dalam
uji coba percobaan acak kecil (Hip Fracture Accelerated Surgical Treatment dan Care Track
[HIP ATTACK]; Nomor ClinicalTrials.gov, NCT01344343) yang melibatkan 60 pasien,
tingkat komplikasi perioperatif utama adalah 30% dengan Operasi fraktur panggul yang
dipercepat (≤6 jam setelahnya masuk rumah sakit) dan 47% dengan perawatan standar (rasio
hazard, 0,60; 95% CI, 0,26 sampai 1,39; P = 0,20) 17; percobaan internasional besar awal (≤6
jam) versus operasi selanjutnya untuk patah tulang panggul ini Saat ini sedang berlangsung
(NCT02027896).

Fraktur Leher Femur

Pilihan bedah untuk fraktur leher femur termasuk fiksasi internal (yaitu, multiple
cancellous screw atau single large screw dan side plate, sering disebut sliding hip srew) atau
artroplasti (hemiarthroplasti atau total hip arhroplasty) (Gambar 4). Hemiarthroplasti
melibatkan penyisipan dari prostesis logam pada femur proksimal, sedangkan total panggul
artroplasti termasuk penyisipan dari prostesis femoral logam dan penambahan komponen
acetabular untuk tempat melekat dipinggul.

Pilihan implan sangat bergantung pada derajat perpindahan dan kondisi fisiologis
pasien. Fraktur pada tingkat derajat displacement yang lebih tinggi dikaitkan dengan resiko
gangguan suplai darah kritis kaput femur yang lebih tinggi, yang sebagian besar disediakan
oleh arteri femoralis lateral circumflex, cabang dari arteri femoral sirkumfleks medial.
Pendarahan dari fraktur intracapsular dapat mengakibatkan efek tamponade yang juga dapat
mempengaruhi mikrosirkulasi pada kaput femur dengan cara mengkompromikan vena
drainase. Kompromi suplai darah dapat menyebabkan nekrosis avaskular kaput femur dan ke
kegagalan fraktur untuk menyatu. Sehingga keputusan pembedahan harus memperhitungkan
kemungkinan pemulihan suplai darah ke kaput femur melalui reduksi fraktur menurut
anatomis, fiksasi implan yang stabil, dan pertimbangan intracapsular kapsulotomi untuk
pengurang tekanan.
 Pada pasien dengan fraktur nondisplaced (Garden Type I atau II), fiksasi internal
adalah pengobatan pilihan. Terlepas dari usia pasien uji coba kecil dan acak telah
menunjukkan Hasil yang serupa setelah fiksasi internal dengan multiple cancellous screws
dan setelah internal fiksasi dengan dingle large compression screw dengan sebuah side plate.
Sebuah percobaan besar baru-baru ini (Fixation Alternatif dalam Pengobatan Fraktur Hip
[FAITH]), di mana 1079 pasien dengan fraktur leher femur (729 pasien dengan nondisplaced
fraktur dan 350 dengan fraktur displaced) secara acak disiapkan untuk menerima multiple
cancellous screws atau sliding hip screw menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok terhadap risiko reoperasi setelah lebih dari 2 tahun (17,5% vs
17,4%;risiko relatif, 1,04; 95% CI, 0,72 sampai 1,50) .19 Namun, analisis kelompok kecil
menunjukkan bahwa pasien memiliki hasil yang lebih baik dengan sliding hip screw ketika
fraktur terjadi displacement atau berada di lokasi pangkal leher femoralis dan saat garis
fraktur lebih berorientasi vertikal.19 Pengujian yang melibatkan tipe fraktur ini di
labolatorium, sliding hip screw telah menunjukkan kemampuan yang lebih baik dalam
mentolerir beban biomekanik yang lebih besar daripada multiple cancellous screws.20,21

Arthroplasti umumnya lebih disukai daripada internal fiksasi untuk tatalaksana fraktur
leher femur disertai displacement pada pasien berusia 65 tahun atau lebih tua yang memiliki
energi rendah, atau fraktur tipe kerapuhan. Sebuah meta-analisis dari 14 uji coba secara acak
(melibatkan 1907 pasien) membandingkan pendekatan operasi ini pada pasien berusia 65
tahun atau yang lebih tua menunjukkan bahwa Artroplasti itu terkait dengan risiko reoperasi
yang lebih rendah daripada internal fiksasi (risiko relatif, 0,23; 95% CI, 0,13 sampai 0,42) .9
Tingkat reoperasi dalam fiksasi internal dalam kelompok berkisar antara 10,0% sampai
48,8% dalam uji coba dan sering menyebabkan kegagalan fraktur untuk menyatu (pada
18,5% pasien) atau avaskular nekrosis (9,7%)9 Hemiarthroplasti dan total Artroplasti panggul
masing-masing menghasilkan fungsionalitas yang lebih baik hasil dan kualitas hidup dalam 1
tahun setelah operasi dibandingkan dengan fiksasi internal.9,22 Follow up jangka panjang dari
percobaan acak yang melibatkan 100 pasien menunjukkan bahwa fungsi panggul pada usia
17 tahun, yang diukur dengan Harris Hip Score, ternyata lebih baik setelah total artroplasti
panggul daripada setelah internal fiksasi.23 Namun, artroplasti juga memiliki beberapa
kerugian. Meta-analisis menunjukkan nilai yang lebih tinggi dalam risiko infeksi dengan
artroplasti dibandingkan dengan fiksasi internal (risiko relatif, 1,81; 95% CI, 1,16 sampai
2,85) .9 Dislokasi juga dapat terjadi setelah artroplasti.9

Walaupun konsensus masih kekurangan rujukan mengenai pilihan implan (artroplasti

panggul total atau hemiarthroplasti) ketika melakukan artroplasti.24 Sebuah meta-analisis dari
14 percobaan (melibatkan 1890 pasien) menunjukkan risiko reoperasi yang lebih rendah
setelah dilakukan total artroplasti panggul daripada setelah hemiarthroplasty (risiko relatif,
0,57; 95% CI, 0,34 sampai 0,96); namun, efek ini terutama didorong oleh proses uji coba
yang tidak menggunakan informasi tersembunyi mengenai pilihan pengobatan.25 Peringkat
fungsi panggul setelah masa tindak lanjut 12 sampai 48 bulan juga secara konsisten lebih baik
setelah artroplasti panggul total daripada setelah hemiarthroplasty. Namun,Risiko dislokasi
lebih tinggi setelah total hip arthroplasti daripada setelah hemiarthroplasti (9% vs.3%; risiko
relatif, 2,53; 95% CI, 1,05 sampai 6,10).26 Uji coba acak besar yang membandingkan total hip
artroplasti dengan hemiarthroplasty pada 1500 pasien dengan fraktur neck femur saat ini
sedang berlangsung (HEALTH) .27

Meski tidak umum dilakukan, internal fiksasi untuk fraktur leher femur disertai
displaced memiliki beberapa keuntungan, termasuk kurang invasif, dikaitkan dengan
berkurangnya risiko infeksi (seperti yang disebutkan di atas), dan lebih disukai oleh banyak
pasien saat mereka disajikan pilihan lain.9,28 Pasien yang lebih muda yang memiliki fraktur
panggul energi tinggi (misalnya, dari kecelakaan kendaraan bermotor) biasanya diobati
dengan internal fiksasi, terlepas dari displacement fraktur, mengingat bahwa implan
artroplasti tidak mungkin terjadi untuk bertahan lebih dari 20 tahun. Faktor penting dalam
penggunaan fiksasi internal untuk displacement fraktur leher femur adalah reduksi yang
akurat dari fraktur sebelum penyisipan screw atau plates Reduksi fraktur yang tidak adekuat
merupakan faktor risiko kegagalan fiksasi selanjutnya.18

Fraktur Intertrochanteric

Fraktur panggul intertrochanteric dikelola terutama dengan cara fiksasi internal, baik
dengan sliding hip screw atau intramedullary nail karena suplai darah ke head of femur
umumnya masih utuh. Untuk patah tulang yang dianggap menjadi stabil, percobaan acak
membandingkan implan ini tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan mengenai hasil
akhir fungsional, tapi sliding hip screw lebih hemat biaya daripada intramedullary nail. 29-31
Fraktur tidak stabil (yaitu, dengan posteromedial fragmen yang besar) dan mereka yang
memiliki orientasi garis fraktur reverse oblique biasanya ditangani dengan intramedullary
nail. Sebuah meta-analisis dari delapan uji coba secara acak (melibatkan sebanyak 1.322
pasien) mengalami peningkatan mobilitas dengan penggunaan intramedullary nails.31-38

Fraktur Subtrochanteric

Meskipun fraktur subtrochanteric adalah yang paling jarang, namun fraktur jenis ini
memberikan tantangan unik karena ketidakstabilan fragmen fraktur. Tingkat kegagalan
resultan fiksasi telah dilaporkan setinggi 35% .39 Sebuah varian langka fraktur
subtrochanteric (yang disebut fraktur femur atipikal) telah dikaitkan dengan penggunaan
bifosfonat jangka panjang dan juga telah dilaporkan terjadi pada pasien menerima agen
antiresorptif baru.40,41 Dalam meta-analisis melibatkan 232 pasien dengan fraktur
subtrochanteric, penggunaan intramedullary nail menghasilkan kejadian dari reoperasi dan
nonunion yang jauh lebih rendah daripada melakukan extramedullary plates and scew.42
Meskipun angka kematian dan fungsi keseluruhan pada 1 tahun itu serupa pada pasien yang
mendapat intramedullary nail dan pada mereka yang menerima extramedullary plate and
screw, intramedullary nail telah menjadi standar dalam perawatan mayoritas pasien lansia
dengan fraktur subtrochanteric dan varian fraktur femur atipikal.

Perawatan Perioperatif

Perawatan komprehensif serta multidisiplinener di bangsal geriatri telah terbukti

meningkatkan secara signifikan mobilitas, aktivitas kehidupan sehari - hari, dan kualitas
hidup pasien, dibandingkan dengan hanya perawatan biasa di bangsal ortopedi.43 Meskipun
mobilisasi agresif dan awal sangat dianjurkan, defisit gerakan dapat bertahan selama
beberapa bulan setelah rehabilitasi untuk patah tulang panggul.15,43,44,45 Perawatan juga
mencakup pemberian tromboprofilaksis vena dan antibiotik profilaksis dan evaluasi untuk
juga pengobatan osteoporosis.15 Osteoporosis umum terjadi pada pasien dengan patah tulang
panggul dan sering tidak tertangani. Suplementasi kalsium dan vitamin D secara rutin
direkomendasikan setelah fraktur, seperti dual-energy x-ray absorptiometry untuk penilaian
kepadatan mineral tulang.15 Inisiasi cepat bifosfonat setelah patah tulang dianjurkan untuk
mengurangi risiko fraktur berikutnya; pemberian dari bifosfonat belum dikaitkan dengan efek
buruk pada penyembuhan fraktur.46,47

Daerah Ketidakpastian

Apakah operasi yang dipercepat mempengaruhi hasil bedah mayor hasilnya masih
tidak pasti. Percobaan HIP ATTACK yang sedang berlangsung adalah membandingkan
percepatan pembersihan medis (dengan tujuan memulai operasi untuk patah tulang panggul
dalam waktu 6 jam setelah presentasi) dengan standar perawatan sehubungan dengan hasil
komposit dari kematian dan komplikasi perioperatif yang serius. Meskipun data terbatas
namun percobaan acak berusaha membimbing pilihan antara panggul total artroplasti dan
hemiarthroplasty untuk fraktur neck femur displaced (percobaan HEALTH) dan untuk
membimbing pengelolaan fraktur leher femur pada pasien berusia 60 tahun atau lebih
muda,dan uji coba secara acak yang menyelidiki pertanyaan-pertanyaan ini sedang dalam
proses (uji coba FAITH-2;NCT01908751).
Pedoman

Beberapa organisasi telah menerbitkan panduanuntuk perawatan operasi patah tulang

panggul, termasuk National Institutes of Health and Care Excellence,16 American Academy
of Orthopedic Suergeons, 15 dan National Hip Fracture Model of Care and Toolkit.48
Pedoman yang relevan untuk penilaian pra operasi risiko jantung telah diterbitkan oleh
Canadian Cardiovascular Society.49 Rekomendasi dalam artikel ini umumnya konsisten
dengan panduan ini.

Kesimpulan dan rekomendasi

Wanita dalam sketsa itu memiliki nondisplaced fraktur leher femur. Seperti fraktur
femur nondisplaced lainnya, fraktur ini paling baik ditangani dengan fiksasi internal.
Mengingat sebelumnya pasien memiliki gaya hidup aktif dan keadaan umumnya baik, pasien
tersebut merupakan kandidat yang baik untuk jenis operasi ini. Kami akan
merekomendasikan penggunaan sliding hip screw karena lokasi retaknya di dasar neck femur
dan orientasi garis fraktur yang lebih vertikal. Operasi tidak boleh ditunda Kami akan
merekomendasikan melakukan operasi pada hari yang sama, jika mungkin, atas dasar studi
yang telah menunjukkan hasil yang lebih baik bagi pasien dengan pembedahan dini daripada
yang tertunda berdasarkan hasil uji coba acak membandingkan hasil operasi cepat versus
kurang cepat. Sebuah pendekatan multidisiplin perawatan perioperatif pasien itu termasuk
seorang ahli geriatrik, physioterapis, dan terapis okupasi dianjurkan, dengan fokus
mengembalikan fungsi, aktivitas kehidupan sehari-hari, dan penilaian yang tepat dan
pengobatan osteoporosis untuk mengurangi risiko patah tulang berikutnya.
References
1. Cooper C, Campion G, Melton LJ
III. Hip fractures in the elderly: a world-wide
projection. Osteoporos Int 1992; 2: 285-9.
2. Cummings SR, Rubin SM, Black D.
The future of hip fractures in the United
States: numbers, costs, and potential effects of
postmenopausal estrogen. Clin Orthop Relat
Res 1990; 252: 163-6.
3. Dhanwal DK, Dennison EM,
Harvey NC, Cooper C. Epidemiology of hip
fracture:worldwide geographic variation.
Indian J Orthop 2011; 45: 15-22.
4. Garden RS. Reduction and fixation
of subcapital fractures of the femur. Orthop
Clin North Am 1974; 5: 683-712.
5. LeBlanc ES, Hillier TA, Pedula KL,
et al. Hip fracture and increased shortterm but
not long-term mortality in healthy older
women. Arch Intern Med 2011; 171: 1831-7.
6. Prevention of pulmonary embolism
and deep vein thrombosis with low dose
aspirin: Pulmonary Embolism Prevention
(PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295-302.
7. Nurmi I, Narinen A, Lüthje P,
Tanninen S. Functional outcome and survival
after hip fracture in elderly: a prospective
study of 106 consecutive patients. J Orthop
Traumatol 2004; 5: 7-14.
8. Simunovic N, Devereaux PJ,
Sprague S, et al. Effect of early surgery after
hip fracture on mortality and complications:
systematic review and meta-analysis. CMAJ
2010; 182: 1609-16.
9. Bhandari M, Devereaux PJ,
Swiontkowski MF, et al. Internal fixation
compared with arthroplasty for displaced
fractures of the femoral neck: a metaanalysis. J
Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 1673-81.
10. Fox KAA, Steg PG, Eagle KA, et
al. Decline in rates of death and heart failure in
acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA
2007; 297: 1892-900.
11. Jackson JA, Sisk JN. Hip injuries:
solution of the “unsolved fracture.” Am J Surg
1939; 45: 48-52.
12. Bhandari M, Koo H, Saunders L,
Shaughnessy SG, Dunlop RB, Schemitsch EH.
Predictors of in-hospital mortality following
hip fractures. Int J Surg Investig 1999; 1: 319-
26.
13. Tay E. Hip fractures in the elderly:
operative versus nonoperative management.
Singapore Med J 2016; 57: 178-81.
14. Jain R, Basinski A, Kreder HJ.
Nonoperative treatment of hip fractures. Int
Orthop 2003; 27: 11-7.
15. Management of hip fractures in the
elderly: evidence-based clinical practice
guideline. Rosemont, IL: American Academy
of Orthopaedic Surgeons, September 5, 2014.
16. Hip fracture: management.
London: National Institutes for Health and
Care Excellence, June 22, 2011 (https:/ / Health Technol Assess 2005; 9: iii-iv, ix-x, 1-
www.nice .org .uk/ guidance/ cg124). 65.

17. Hip Fracture Accelerated Surgical 23. Chammout GK, Mukka SS,
Treatment and Care Track (HIP ATTACK) Carlsson T, Neander GF, Stark AW,
Investigators. Accelerated care versus standard Skoldenberg OG. Total hip replacement versus
care among patients with hip fracture: the HIP open reduction and internal fixation of
ATTACK pilot trial. CMAJ 2014; 186(1): displaced femoral neck fractures: a
E52-E60. randomized long-term follow-up study. J Bone
Joint Surg Am 2012; 94: 1921-8.
18. Swiontkowski MF. Intracapsular
fractures of the hip. J Bone Joint Surg 24. Bhandari M, Devereaux PJ,
Am1994; 76: 129-38. Tornetta P III, et al. Operative management of
displaced femoral neck fractures in elderly
19. Fixation using Alternative
patients: an international survey. J Bone Joint
Implants for the Treatment of Hip fractures
Surg Am 2005; 87: 2122-30.
(FAITH) Investigators. Fracture fixation in the
operative management of hip fractures 25. Hopley C, Stengel D, Ekkernkamp
(FAITH): an international, multicentre, A, Wich M. Primary total hip arthroplasty
randomised controlled trial. Lancet 2017; 389: versus hemiarthroplasty in older patients:
1519-27. systematic review. BMJ 2010; 340: C2332.

20. Deneka DA, Simonian PT, 26. Burgers P, Van Geene AR, Van
Stankewich CJ, Eckert D, Chapman JR, den Bekerom M, et al. Total hip arthroplasty
Tencer AF. Biomechanical comparison of versus hemiarthroplasty for displaced femoral
internal fixation techniques for the treatment neck fractures in the healthy elderly: a meta-
of unstable basicervical femoral neck analysis and systematic review of randomized
fractures. J Orthop Trauma 1997; 11: 337-43. trials. Int Orthop 2012; 36: 1549-60.

21. Hoshino CM, O’Toole RV. Fixed
angle devices versus multiple cancellous
screws: what does the evidence tell us? Injury
2015; 46: 474-7.
22. Keating JF, Grant A, Masson M,
Scott NW, Forbes JF. Displaced intracapsular
hip fractures in fit, older people: a randomised
comparison of reduction and fixation, bipolar
hemiarthroplasty and total hip arthroplasty.
27. Bhandari M, Devereaux PJ,
Einhorn TA, et al. Hip fracture evaluation with
alternatives of total hip arthroplasty versus
hemiarthroplasty (HEALTH): protocol for a
multicentre randomised trial. BMJ Open 2015;
5(2): e006263.
28. Alolabi B, Bajammal S, Shirali J,
Karanicolas PJ, Gafni A, Bhandari M.
Treatment of displaced femoral neck fractures
in the elderly: a cost-benefit analysis. J Orthop Pertrochanteric fractures: is there an advantage
Trauma 2009; 23: 442-6. to an intramedullary nail?: a randomized,
prospective study of 206 patients comparing
29. Socci AR, Casemyr NE, Leslie
the dynamic hip screw and proximal femoral
MP, Baumgaertner MR. Implant options for
nail. J Orthop Trauma 2002; 16: 386-93.
the treatment of intertrochanteric fractures of
the hip: rationale, evidence, and 35. Parker MJ, Bowers TR, Pryor GA.
recommendations. Bone Joint J 2017; 99-B: Sliding hip screw versus the Targon PF nail in
128-33. the treatment of trochanteric fractures of the
hip: a randomised trial of 600 fractures. J Bone
30. Egol KA, Marcano AI, Lewis L,
Joint Surg Br 2012; 94: 391-7.
Tejwani NC, McLaurin TM, Davidovitch RI.
Can the use of an evidence-based algorithm 36. Xu YZ, Geng DC, Mao HQ, Zhu
for the treatment of intertrochanteric fractures XS, Yang HL. A comparison of the proximal
of the hip maintain quality at a reduced cost? femoral nail antirotation device and dynamic
Bone Joint J 2014; 96-B: 1192-7. hip screw in the treatment of unstable
pertrochanteric fracture. J Int Med Res 2010;
31. Bhandari M, Schemitsch E,
38: 1266-75.
Jönsson A, Zlowodzki M, Haidukewych GJ.
Gamma nails revisited: gamma nails versus 37. Utrilla AL, Reig JS, Muñoz FM,
compression hip screws in the management of Tufanisco CB. Trochanteric gamma nail and
intertrochanteric fractures of the hip: a meta- compression hip screw for trochanteric
analysis. J Orthop Trauma 2009; 23: 460-4. fractures: a randomized, prospective,
comparative study in 210 elderly patients with
32. Hardy DCR, Descamps PY,
a new design of the gamma nail. J Orthop
Krallis P,et al. Use of an intramedullary hip-
Trauma 2005; 19: 229-33.
screw compared with a compression hip-screw
with a plate for intertrochanteric femoral 38. Aktselis I, Kokoroghiannis C,
fractures: a prospective, randomized study of Fragkomichalos E, et al. Prospective
one hundred patients. J Bone Joint Surg Am randomised controlled trial of an
1998; 80: 618- 30. intramedullary nail versus a sliding hip screw
for intertrochanteric fractures of the femur. Int
33. Little NJ, Verma V, Fernando C,
Orthop 2014; 38: 155-61.
Elliott DS, Khaleel A. A prospective trial
omparing the Holland nail with the dynamic 39. Kuzyk PR, Bhandari M, McKee
hip screw in the treatment of intertrochanteric MD, Russell TA, Schemitsch EH.
fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br Intramedullary versus extramedullary fixation
2008; 90: 1073-8. 34. Saudan M, Lübbeke A, for subtrochanteric femur fractures. J Orthop
Sadowski C, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Trauma 2009; 3: 465-70.
 40. Koh A, Guerado E, Giannoudis patients with intertrochanteric fractures? J
PV. Atypical femoral fractures related to Bone Joint Surg Br 2012; 94: 956-60.
bisphosphonate treatment: issues and con-
47. Lyles KW, Colón-Emeric CS,
troversies related to their surgical
Magaziner JS, et al. Zoledronic acid and
management.Bone Joint J 2017; 99-B: 295-
clinical fractures and mortality after hip
302.
fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-809.
41. Atypical subtrochanteric and
48. Bone and Joint Canada. National
diaphyseal femoral fractures: second report of
Hip Fracture Toolkit. June 30, 2011
a task force of the American Society for Bone
(http://boneandjointcanada .com/ hip-fracture/
and Mineral Research. J Bone Miner Res
).
2014; 29: 1-23.
49. Duceppe E, Parlow J, MacDonald
42. Liu P, Wu X, Shi H, et al.
P, et al. Canadian Cardiovascular Society
Intramedullary versus extramedullary fixation
guidelines on perioperative cardiac risk
in the management of subtrochanteric femur
assessment and management for patients who
fractures: a meta-analysis. Clin Interv Aging
undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol
2015; 10: 803-11.
2017; 33: 17-32.
43. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O,
et al. Comprehensive geriatric care for patients
with hip fractures: a prospective, randomised,
controlled trial. Lancet 2015; 385: 1623-33.

44. Moseley AM, Sherrington C, Lord

SR, Barraclough E, St George RJ, Cameron
ID. Mobility training after hip fracture: a
randomised controlled trial. Age Ageing 2009;
38: 74-80.

45. Nightingale EJ, Sturnieks D,

SherringtonC, Moseley AM, Cameron ID,
Lord SR. Impaired weight transfer persists at
least four months after hip fracture and
rehabilitation. Clin Rehabil 2010; 24: 565-73.

46. Kim TY, Ha YC, Kang BJ, Lee

YK, Koo KH. Does early administration of
bisphosphonate affect fracture healing in