CASE BASED DISCUSSION

ASMA

Oleh :

Kadek Mia Risdayanthi 1302006023

I Gde Komang Agung Tresna Rahayudi 1302006130

Pembimbing:

dr. I Putu Andrika, Sp.PD-KIC

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2018
 CASE BASED DISCUSSION

Nama/NIM: Kadek Mia Risdayanthi/1302006023

I Gde Komang Agung Tresna Rahayudi/1302006130
Pembimbing: dr. I Putu Andrika, Sp.PD-KIC

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : SY
No RM : 15050657
Umur : 38 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sanur
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 01 Januari 2018
Tanggal Pemeriksaan : 03 Januari 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dianamnesis dalam keadaan sadar di ruang rawat inap Lely RSUP
Sanglah Denpasar. Pasien mengeluhkan adanya sesak yang memberat sejak satu
hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dikatakan muncul tiba-tiba yang membuat
pasien sulit bernapas hingga sulit untuk berbicara. Pasien mengatakan lebih tidak
nyaman ketika menghembuskan napas yang dibarengi dengan suara ngik-ngik.
Dalam satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit, dikatakan sesak muncul
kurang lebih 6 kali, namun membaik setelah menggunakan obat hirup Berotec dan
berbaring menggunakan bantal yang tinggi. Sesak dikatakan lebih buruk saat
berbaring dengan bantal yang pendek atau beraktivitas. Sesak terakhir merupakan
sesak yang paling hebat yang tidak membaik dengan pengobatan sehingga pasien
memutuskan untuk datang ke klinik Penta Medika hingga akhirnya dirujuk ke
RSUP Sanglah. Saat sedang diwawancara sesak dikatakan sudah membaik.
Pasien juga mengeluhkan ada batuk berdahak yang berwarna putih sampai
kehijauan sejak kurang lebih dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk
dikatakan hilang timbul dan sering dibarengi sesak napas. Pasien tidak meminum
obat khusus untuk batuk berdahak tersebut. Pasien hanya merasa membaik setelah
minum air hangat. Keluhan demam disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak berumur 5 tahun. Dikatakan
sesak biasanya muncul 1 kali dalam setahun. Sejak tahun 2005, sesak lebih sering
terjadi dan pasien rutin menggunakan Ventolin inhaler yang biasanya habis dalam
lima bulan, namun dalam dua bulan terakhir, Ventolin inhaler dapat habis dalam
satu minggu. Dua bulan terakhir ini, dikatakan sesak muncul kurang lebih 6 kali
dalam seminggu, terutama pagi hari saat bangun tidur atau malam hari saat akan
istirahat. Dalam 2 bulan, pasien sudah 12 kali datang ke UGD. Di UGD pasien
mendapatkan penanganan berupa nebul, namun sesak dapat membaik dan pasien
diperbolehkan pulang. Pasien juga mendapatkan obat Salbutamol 3 x 4 mg dan
Metil Prednisolon 1 x 10 mg yang diminum di rumah, namun sesak tetap sering
muncul. Selama tidak dalam serangan sesak, pasien mengatakan dapat bernapas
dengan lega dan dapat beraktivitas dengan baik.
Pasien tidak yakin dengan penyebab setiap sesak yang muncul. Pasien curiga
lingkungan berdebu, kelelahan berjualan, serta stress dapat mencetuskan sesak
napas.
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, sering bersin-
bersin pagi hari, ataupun penyakit gatal-gatal/eksim. Pasien juga menyangkal
adanya penyakit jantung dan tekanan darah tinggi.
Riwayat Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit asma dalam keluarga. Pasien
juga menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, bersin-bersin pada
pagi hari atau penyakit kulit akibat alergi pada keluarga.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan serang pedagang yang berjualan di Pasar Kreneng. Pasien
biasanya bekerja dari jam 10 pagi hingga jam 6 sore. Namun, sejak 2 bulan
terakhir, pasien hanya bekerja dari jam 3 hingga jam 6 sore. Diharapkan dengan
mengurangi aktivitas, serangan sesak dapat berkurang. Dalam dua bulan ini pasien
sering tetap bekerja dalam keadaan sesak.
Pasien memiliki riwayat merokok saat SMA dan sudah berhenti sejak 7 tahun
yang lalu. Pasien tidak meminum minuman keras. Pasien jarang melakukakan
olah raga karena sibuk bekerja di pasar.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (03/01/2018)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Suhu aksila : 36o C
VAS : 0/10
Tinggi badan : 178 cm
Berat badan : 22 kg/m2

Pemeriksaan Umum (03/01/2017)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada
- Hidung : Sekret tidak ada, mukosa nasal intak/intak, bentuk normal
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra
batas kiri jantung midclavicula line sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing + +
Ves Ves - - + +
Ves Ves - - + +
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar& lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Darah Lengkap (01/01/2018)

Pemeriksaan Hasil Satua Rentang Keterangan

n Normal
WBC 18.34 103/uL 4,1-11,0 Tinggi
• NE% 94.33 % 47-80 Tinggi
• LY% 3.84 % 13-40 Rendah
• MO% 0.93 % 2,0-11,0 Rendah
• EO% 0.71 % 0,0-5,0
• BA% 0.18 % 0.0-2,0

RBC 6.20 106/uL 4,5-5,9 Tinggi

HGB 16.88 g/dL 13,5-17,5
HCT 52.75 % 41-53
MCV 85.13 fL 80-100
MCH 27.24 Pg 26 - 34
MCHC 32.00 g/dL 31-36
RDW 11,79 % 11,5-14,5
PLT 283.80 103/uL 150-440

b. Analisis Gas Darah (01/01/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
pCO2 31.7 mmHg 35.00 - 45.00 Rendah

Natrium (Na) 136 mmol/L 136 - 145

Kalium (K) 3.59 mmol/L 3.50 - 5.10

Klorida (Cl) 88 mmol/L 96 - 108 Rendah

pH 7.49 7.35 - 7.45 Tinggi

pO2 188.10 mmHg 80.00 - 100.00 Tinggi

BEecf 0.4 mmol/L -2 - 2

HCO3- 23.70 mmol/L 22.00 - 26.00
IV. Diagnosis Kerja
- Asma serangan sedang pada asma persisten sedang tidak terkontrol
- Suspek acute broncitis

V. Planning
- Tes Spirometri

VI. Terapi
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Nebul combivent tiap 6 jam
- Methylprednisolone 62,5 mg IV tiap 12 jam
- Acythromisin 500 mg tiap 24 jam

VII. Monitoring
- Keluhan sesak
- Vital Sign