STATUS UJIAN BAGIAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

NamaMahasiswa : ______________________________________________ Tandatangan

NomerInduk : _____________ TanggalUjian : ___________________

Gelombang/Periode : ______________________/_______________________ _____________

Tandatangan

DosenPenguji : __________________________________________

____________

Total Nilai (Angka) Total nilai

(Huruf)

( ……………………………………………………..)

Nama Pasien : ___________________________________________No RM ______________

Alamat : _______________________________________________________________

Umur : _________________ JenisKelamin : ________________________________

 ANAMNESA

 KeluhanUtama :
 Riwayat penyakit sekarang :

 Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat keluarga :
 PEMERIKSAAN FISIK (Status Dermatologis)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 DD 1. 3.
2. 4.

 DX.

 TERAPI
 SARAN/NASEHAT