STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. CS
Tgl lahir : 06-09-1955
Usia : 62 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Bumijo
No. RM : 00-63-44-XX
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 4 Desember 2017
Ruang Perawatan : Bangsal D

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Bangsal D RS Bethesda Yogyakarta pada tanggal 05
Desember 2017
A. Keluhan utama
Terdapat benjolan di payudara kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. YS datang ke RS Bethesda dengan keluhan ada benjolan di payudara
kanan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan berukuran sebesar kelereng
dan tidak nyeri, lama-kelamaan semakin membesar dan nyeri. Pasien juga
mengeluhkan kemeng pada lengan. Keluarnya cairan seperti nanah maupun
darah lewat puting disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri dan benjolan di ketiak
kanan, di payudara kiri, dan di ketiak kiri disangkal oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan serupa disangkal
 Asma
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Ca prostat (ayah kandung)
 Tumor kelenjar getah bening (anak kandung)
 E. Riwayat Pengobatan
Pengobatan asma dengan obat semprot (Symbicort 2x2)
F. Riwayat Reproduksi
Menstruasi regular 5-7 hari. Menarche usia 14 tahun, menopause usia 56
tahun. Pasien mempunyai seorang anak. Pasien dulu aktif menyusui, hanya
saja memang tidak imbang antara payudara kanan dan kiri. Pasien mengikuti
program KB dengan penggunaan KB suntik selama 8 tahun.
G. Riwayat Gaya Hidup
- Konsumsi alkohol (-), rokok (-)
- Pola makan : teratur; mengonsumsi sayur dan buah
- Pasien adalah pensiunan guru sejak 2 tahun lalu
- Aktivitas sehari-hari saat ini: ibu rumah tangga
- Olahraga tidak rutin

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal D RS Bethesda Yogyakarta pada tanggal
05 Desember 2017
A. Status Generalis
Keadaanumum : Sedang
GCS : Composmentis, E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/ menit
Suhu : 360C
Napas : 20x/menit
BB : 56 kg
TB : 153 cm
IMT : 23,9 kg/m2

B. Status Lokalis
Kepala
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : batas jantung di linea parasternalis dextra – linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi : suara S1, S2
Paru
Inspeksi : dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (N), kembang dada (N)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular +/+ ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Mamae
Mamae dextra
Inspeksi : massa (-),retraksi puting (+), discharge (-),peau d’orange (-),
ulserasi (-)
Palpasi : teraba massa pada bagian Upper Inner Quadrant (UIQ) arah
jam 12 - 2, keras, ukuran ± 6cm, nyeri tekan (-), immobile

Mamae sinistra
Inspeksi : massa (-), retraksi puting (-), discharge (-), peau d’orange(-),
ulserasi (-)
Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
 Regio aksila dextra & sinistra
Aksila dextra Aksila sinistra
Inspeksi Benjolan (-) Benjolan (-)
Palpasi Benjolan (-), nyeri (-) Benjolan (-), nyeri (-)

Abdomen
Inspeksi : massa (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Edema (-), CRT < 2 detik, akral hangat
Genitalia
Tidak dilakukan
Vertebra
Tidak dilakukan

C. RESUME PEMERIKSAAN
Seorang wanita, usia 62 tahun datang ke klinik dengan keluhan benjolan di payudara sebelah

kanan dan tidak terasa nyeri, sejak 2 tahun lalu dan semakin membesar.

Dari pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, GCS

E4V5M6. Vital sign: tensi 120/80 mmHG, nadi 76x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36ºC. Pada

kepala dan leher tidak ditemukan kelainan. Thorax ditemukan benjolan di mammae dextra

bagian Upper Inner Quadrant (UIQ) arah jam 12 - 2, keras, ukuran ± 6cm, nyeri tekan (-),

immobile dengan retraksi putting (+). Pada axilla tidak ditemukan kelainan. Pada abdomen

tidak ada kelainan, pada ekstremitas tidak ada kelainan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi Lengkap
Pemeriksaan PDL Hasil Satuan
Hemoglobin 12,2 g/dL
Leukosit 9,14 Ribu/ mmk
Segmen Neutrofil 63,8 %
Limfosit 28,8 %
Monosit 4,9 %
Hematokrit 37,8 %
Eritrosit 4,48 Juta/mmk
MCV 84,4 fL
MCH 27,2 Pg
MCHC 32,3 g/dL
Trombosit 402 Ribu/mmk
GDS 161,4 Fl
Pemeriksaan Thoraks PA (01-11-2017)

-Jaringan pulmonal menunjukkan densitas yang homogen dan corakan bronkovaskular kedua
pulmo bertambah dan kasar
-Struktur hiler tak tampak memadat
-Cor CTR<0,5 dengan konfigurasi yang normal
-Diafragma bilateral letaknya normal dengan kontur yang regular
-Kedua sinus costofrenicus lancip
-Struktur Sistema tulang dinding thoraks tidak ada kelainan
Kesan:
-Radiologis bronchitis, tak tampak spesifik proses
-Tak tampak adanya kardiomegali
Mamografi (25-10-2017)

-Stroma mamae dextra et sinistra tidak padat

-Tampak lesi circumscribed berbatas tegas tepi ireguler pada kuadran medial atas kanan;
dengan star like
-Tampak lesi dengan karakter stellat
-Tak tervisualisasi mikrokalsifikasi patologis
-Tak tampak retraksi stroma, papilla mamae dan kulit
-Lnn axilla kanan dan kiri tak tampak
Kesan
Susp. Malignansi medial atas, malignansi hepar.
E. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis primer: Ca mamae dextra
Diagnosis sekunder: Asma bronkial

F. RENCANA TERAPI
Rujuk spesialis bedah
Konsul spesialis paru
Rawat inap 5 hari
Pro Operasi : modified radikal mastektomi
Antibiotik profilaksis pre op Ceftriaxon inj. 1 gram

G. DIAGNOSIS POST OPERASI

Ca mamae dextra T2N1Mx

H. PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan patologi anatomi
Pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, HER-2

I. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam
 REFLEKSI KASUS BEDAH
KARSINOMA MAMMAE

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah

RS Bethesda pada Program Pendidikan Dokter
Tahap Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun oleh:
Devin Elsya Praditama (42160052)

Pembimbing:
dr. R. Purwaka Santosa, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2018