INDIKATOR TARGET

1 KN 1 100%
2 KN LENGKAP 100%
3 NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI 100%
4 CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI 100%
5 PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA 100%
6 CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH DI SDIDTK 2X/TAHUN 100%
7 CAKUPAN BALITA SAKIT DI MTBS 100%

LAPORAN BULANAN
1 CAKUPAN BAYI DAN BALITA
2 CAKUPAN PENUNJUANG
3 KEMATIAN DAN RINCIANNYA
4 KTA
5 INPRES
6 REKAP MTBS
7 REKAP MTBM

LAPORAN TRIBULAN (MARET, JUNI, SEPTEMBER, DESEMBER)

SDIDTK

LAPORAN TAHUNAN (HANYA 1 KALI /TAHUN) PADA BULAN JANUARI

A AWAL
DATA DASAR SASARAN
DATA DASAR SARANA
DATA DASAR SDM
(DATA DASAR TIDAK BOLEH BERUBAH, NJIKA ADA PERUBAHAN HARUS MEMBERI TAHU)

B AKHIR
KELAS IBU BALITA
PENJARINGAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA (UKS)

SUMBER DATA LAPORAN ANAK

1 KOHORT BAYI
2 KOHORT BALITA
3 REGISTER HARIAN/KUNJUNGAN
4 KANTONG PERKIRAAN PERSALINAN

Page 1
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2018
KABUPATEN : CILACAP

KABUPATEN/KOTA DATA SASARAN

Sasaran Remaja
∑ sasaran ∑ Siswa ∑ Sekolah
∑ Anak ∑ Anak Pra 10 - 14 Tahun 15 - < 18 Tahun
Bayi
Balita Sekolah
∑ Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1
NO PUSKESMAS TK/RA
Penduduk
(12-59 (60-71 Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan TK/RA
(0-11
bulan) bulan)
bulan) SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 ADIMULYA

2 WANAREJA

3 MADURA

4 MADUSARI

5 TAMBAKSARI

6 MAJINGKLAK

7 MALABAR

8 LIMBANGAN

9 CIGINTUNG

10 PALUGON

11 JAMBU

PUSKESMAS

Page 2
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2018
KABUPATEN : CILACAP

KABUPATEN/KOTA DATA SARANA

∑ Puskesmas ∑ Sekolah Yang Melaksanakan UKS
∑ Sarana Rujukan
Pusk. Melaksanakan
Kekerasan Terhadap MTBS SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
MTBS Melaksanakan SDIDTK
RS melayani Anak (KtA) Mampu
NO PUSKESMAS Tumbuh Mampu
Tata
Kembang Balita 50 - 75 % laksana
Balita < 50 % dari > 75 % dari Laksana Cakupan Cakupan Cakupan
PKT/PRT ditangani % < 60% > 60% dari jlh PKPR ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut
P2TP2A Berkunjung jlh sasaran jlh sasaran Kasus KtA (%) (%) (%)
di RSUD dg MTBS sasaran
Balita Balita
Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 ADIMULYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 WANAREJA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 MADURA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 MADUSARI 0

5 TAMBAKSARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 MAJINGKLAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 MALABAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 LIMBANGAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 CIGINTUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 PALUGON #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 JAMBU 100

PUSKESMAS 3 2 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Di Print Tgl 02/07/2018 SARANA Page 3

DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2018
KABUPATEN : CILACAP

KABUPATEN/KOTA DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Tenaga Terlatih Tata

∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Puskesmas memiliki ∑ Tenaga Puskesmas terlatih Laksana Kasus KtA
∑ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
Asfiksia tenaga terlatih MTBS SDIDTK ∑ Tenaga
Puskesmas
terlatih PKPR Puskesmas
NO PUSKESMAS

< 3 0rang ≥ 3 orang Perawat/ Dokter / Perawat /

Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan
terlatih MTBS terlatih MTBS lainnya Dokter Gigi Bidan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 ADIMULYA

2 WANAREJA

3 MADURA

4 MADUSARI

5 TAMBAKSARI

6 MAJINGKLAK

7 MALABAR

8 LIMBANGAN

9 CIGINTUNG

10 PALUGON

11 JAMBU

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2018
KABUPATEN : CILACAP
BULAN :
DATA CAKUPAN PROGRAM
Cakupan KN
∑ Balita Cakupan anak prasekolah
Cakupan neonatus komplikasi yang Cakupan Pelayanan Anak
Cakupan Kunjungan Bayi (60 - 71 bulan) dilayani
ditangani Balita
KN1 KN Lengkap SDIDTK min 2 kali/thn

NO DESA
(0-59
LAHIR bulan)
HIDUP yang
∑ ∑ ∑ 15% ∑ ∑ ∑ mempuny ∑
L P Cakupa L P Cakupa L P Cakupa L P Cakupa L P Cakupa ai buku L P Cakupa
Absolut Absolut Bayi Absolut Absolut Absolut Absolut
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) KIA n (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 ADIMULYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 WANAREJA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 MADURA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 MADUSARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 TAMBAKSARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 MAJINGKLAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 MALABAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 LIMBANGAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 CIGINTUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 PALUGON #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 JAMBU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2018
KABUPATEN : CILACAP

∑ Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan ∑ Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan ∑Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala

Kelas 1
Kelas 1
Kelas 1
NO DESA SD/MI SD/MI SD/MI
SMP/MTs SMP/MTs SMA/MA/SMK SMP/MTs SMA/MA/SMK
SMA/MA/SMK

Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan

∑ Absolut
(%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%)

1 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 ADIMULYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 WANAREJA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 MADURA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 MADUSARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 TAMBAKSARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 MAJINGKLAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 MALABAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 LIMBANGAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 CIGINTUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 PALUGON #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 JAMBU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PUSKESMAS 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
DATA DASAR KESEHATAN ANAK

TAHUN : 2018

KABUPATEN : CILACAP

KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan

∑ ∑
∑SLB LAPAS/RU
NO DESA ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking Yang LAPAS/RU
TAN ANAK
TAN yang
Dibina yang
Dibina
Dibina

1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18
0-11 bln
thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn

1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

1 ADIMULYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 WANAREJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MADURA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 MADUSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 TAMBAKSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 MAJINGKLAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 MALABAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 LIMBANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 CIGINTUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PALUGON 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 JAMBU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAHIR HIDUP DAN KEMATIAN

UPT PUSKESMAS WANAREJA I

BULAN :

KABUPATEN/KOTA KEMATIAN & PENYEBABNYA

∑ Kematian
∑ Kematian Bayi
Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Bayi Anak Balita Sebab Kematian Anak Balita

Kelahiran Hidup JUMLAH IUFD ∑ Lahir mati

∑ Kematian 0-6 ∑ Kematian 7- Dem
JML (29 hr - 11 Kelain
NO DESA hari 28 hari Kelaina (12-59 am
PERSAL bln) an Kelai
Sepsi n Ikteru Lain- Pneum Tetan Lain- Malar Cam Berd
BBLR Asfiksia TN Diare Salura nan bulan) ISPA Diare Lain-lain
INAN s Kongen s lain onia us lain ia pak arah
Total n Saraf
<2500gr Total > 2500gr ital TOTAL TOTAL Deng
> TOT TOT TOT TOT Cerna
<250 Total L P L P L P L P L P L P ue
2500 AL AL AL AL
0gr
1 2 L P L P gr 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 ADIMULYA

2 WANAREJA

3 MADURA

4 MADUSARI

5 TAMBAKSARI

6 MAJINGKLAK

7 MALABAR

8 LIMBANGAN

9 CIGINTUNG

10 PALUGON

11 JAMBU

PUSKESMAS
 RINCIAN DATA KEMATIAN IUFD DAN LAHIR MATI KAB CILACAP TAHUN 2018

USIA BERAT
JENIS
ALAMAT
LAHIR ANAK KE KEHAMILAN LAHIR TEMPAT BERSALIN
KELAMIN MATI
IUFD (MG) (Gram)
(kematian PENYEBAB
(Kematian KEMATIAN
No TGL janin
Urut
NAMA BAYI NAMA ORTU PUSKESMAS TGL LAHIR
MENINGGAL janin (DIISI
dalam DIAGNOSA
dalam
L P Desa RT RW proses KEMATIAN) 1 2-5 >5 <37
37-
≥ 41
<25 > DUKU
rahim) 41 00 2500
RS PUSK BPS RB RMH
N
PJLN
persalinan
)

BULAN :
 DATA PENUNJANG

PENOLONG GAKIN / NON

TEMPAT MENINGGAL Umur ibu ( th ) Pendidikan Pekerjaan Kondisi ibu selama hamil Frekuensi ANC Jenis Persalinan
PERSALINAN GAKIN
pembiaya
an Keterangan
No lain (status
NAMA BAYI (JKN/um
Urut imm, Vit A
um/lainny dll)
DUKU PERJ BIDA DUKU Menenga tdk Peny Lain- ANC < ANC > NON a)
RS PUSK BPS RB RMH DR Lain2 <20 20-35 >35 Rendah Tinggi bekerja
bekerja KEK Anemi 4x 4x
spontan
tindakan
GAKIN
GAKIN
N L N N h ibu lain

BULAN :
 RINCIAN DATA KEMATIAN BAYI KAB CILACAP TAHUN 2018

PENYEBAB
JENIS USIA BERAT
KEMATIAN (DIISI
KELA ALAMAT ANAK KE KEHAMILAN LAHIR TEMPAT BERSALIN
DIAGNOSA
MIN (MG) (Gram)
KEMATIAN)
No TGL
NAMA BAYI NAMA ORTU PUSKESMAS TGL LAHIR
Urut MENINGGAL

< 24 1-6 7-28 1-11 2- 37- > PUS DUK PJL

L P Desa RT RW 1 >5 <37 ≥ 41 <2500 RS BPS RB RMH
jam HR HR BL 5 41 2500 K UN N

BULAN :
 GAKIN /
PENOLONG Umur ibu ( th Jenis
TEMPAT MENINGGAL Pendidikan Pekerjaan Kondisi ibu selama hamil Frekuensi ANC NON
PERSALINAN ) Persalinan
GAKIN
pembiay Keterang
aan an lain
No
NAMA BAYI (JKN/um (status
Urut
um/lainn imm, Vit
NO ya) A dll)
PUS DUK PER BID DUK Lain 20- Rend Mene Ting tdk KE Ane Peny Lain- ANC < ANC > N
RS BPS RB RMH DR <20 >35 spont tindak GAKI
K UN JL AN UN 2 35 ah ngah gi bekerja bekerja K mi ibu lain 4x 4x GA
an an N
KIN

BULAN :
 RINCIAN DATA KEMATIAN BALITA KAB CILACAP
TAHUN 2018

BERAT
JENIS ANAK KE TEMPAT MENINGGAL
KELAMIN LAHIR
(Gram)
TGL PENYEBAB KEMATIAN (DIISI
No NAMA BALITA NAMA ORTU ALAMAT PUSKESMAS LAHIR/umur TGL MENINGGAL DIAGNOSA KEMATIAN) ->
Urut
meninggal harus diisi nama Penyebab

DUKUN
> 2500
<2500

PERJL
PUSK

RMH
BPS
L P

2-5

RB
>5

RS
1
BULAN :
 No
Urut

BULAN :
NAMA BALITA

<20

20-35

>35
Umur ibu ( th )

Rendah

Menengah
Pendidikan

Tinggi
DATA PENUNJANG

bekerja

tdk bekerja
Pekerjaan

KEK

Anemi
hamil

Peny ibu
Kondisi ibu selama

Lain-lain

ANC < 4x
ANC

ANC > 4x
Frekuensi

Pre term
m
Umur

Aterm
Kehamila
DATA HARUS DI ISI LENGKAP, JANGAN DIKOSONGI

spontan
Jenis

tndakan
Persalinan

RS

PUSK

BPS

RB

RMH
TEMPAT BERSALIN

DUKUN

PJLN

DR

BIDAN

DUKUN
PENOLONG
PERSALINAN

Lain2

GAKIN
NON
GAKIN
GAKIN /

NON GAKIN

pembiayaan
(JKN/umum/lainnya)

Keterangan lain (status

imm, Vit A dll)
 MTBM

BULAN :
Klasifikasi

Kemungkinan infeksi sangat berat atau infeksi bakteri Diare Ikterus BB rendah / mslh pemberian ASI Pemberian

Masalah lain

keluhan ibu
NO PUSKESMAS Peny brt/inf brt Inf bakteri lokal Mgk bkn infeksi Diare dehid brt Diare dehid ring Diare tnp dehid Ikterus berat Ikterus Tidak ikterus rendah tdak rendah obat dan imm

Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
Vit K1 HB BCG POLIO
B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R

1 ADIMULYA

2 WANAREJA

3 MADURA

4 MADUSARI

5 TAMBAKSARI

6 MAJINGKLAK

7 MALABAR

8 LIMBANGAN

9 CIGINTUNG

10 PALUGON

11 JAMBU

PUSKESMAS
 MTBS

BULAN :
Klasifikasi DEMAM

Batuk atau sukar bernafas Diare demam resiko tnggi mlaaria demam resiko rendah malaria demam tanpa resiko Campak
malaria
Penumonia diare dehid diare dehid diare tnp persistent mgkn bkn mgkn bkn mgkn bkn
NO PUSKESMAS berat Penumonia Btk bkn pn brt rgn dehid berat Persisten Disentri peny bert malaria mal peny bert malaria mal peny bert mal Kompl berat

Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj

B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L

1 ADIMULYA

2 WANAREJA

3 MADURA

4 MADUSARI

5 TAMBAKSARI

6 MAJINGKLAK

7 MALABAR

8 LIMBANGAN

9 CIGINTUNG

10 PALUGON

11 JAMBU

PUSKESMAS
 MTBS

BULAN :

Campak DBD Masalah telinga Status gizi Anemia

sgt

Masalah lain
kompl pd mt mgkn bkn tdk ada inf AnaJUNIa tdak
NO PUSKESMAS
Kompl berat mul campak DBD Mgk DBD DBD Mastoidits Inf tlg akut Inf tlg kronis tlg kurus&/ede kurus normal gemuk berat anemia anemia
ma
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj

R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R

1 ADIMULYA

2 WANAREJA

3 MADURA

4 MADUSARI

5 TAMBAKSARI

6 MAJINGKLAK

7 MALABAR

8 LIMBANGAN

9 CIGINTUNG

10 PALUGON

11 JAMBU

PUSKESMAS
PENJELASAN VARIABEL
No
1 Cakupan KN 1
2 Cakupan KN Lengkap
3 Cakupan neonatus komplikasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Jumlah Sasaran Bayi
6 Jumlah Tenaga Puskesmas Terlatih Asfiksia
7 Jumlah Tenaga Puskesmas Terlatih Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR)
Di Print Tgl 02/07/2018
INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
Cakupan neonatus yang telah memperoleh 1 kali 1) SIMPUS (Kohort bayi, LB3,
pelayanan Kunjungan Neonatal pada 6-48 jam, setelah PWS-KIA)
lahir sesuai standar di satu wilayah kerja pada satu 2) SIRS termasuk pelayanan
tahun. yang dilakukan oleh swasta (akan
direvisi).
Cakupan neonatus yang telah memperoleh pelayanan 1) SIMPUS (Kohort bayi, LB3,
Kunjungan Neonatal minimal 3 kali, yaitu 1 kali pada 6- PWS-KIA)
48 jam, 1 kali pada 3-7 hari, 1 kali pada 8-28 hari sesuai 2) SIRS termasuk pelayanan
standar di satu wilayah kerja pada satu tahun. yang dilakukan oleh swasta (akan
direvisi).
Cakupan neonatus dengan komplikasi disatu wilayah 1) SIMPUS,
kerja pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai 2) SIRS
dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh 3) Laporan pelaksanaan audit
sarana pelayanan kesehatan. Maternal dan perinatal.
Neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan dan kematian.
Neonatus dengan komplikasi seperti asfiksia, ikterus,
hipotermia, tetanus neonatorum, infeksi/sepsis, trauma
lahir, BBLR (bayi berat lahir rendah < 2500 gr ),
sindroma gangguan pernapasan, kelainan kongenital
maupun yang termasuk klasifikasi kuning pada MTBS
cakupan bayi post neonatal yang memperoleh pelayanan 1) SIMPUS (Kohort bayi,PWS-
kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, KIA)
dan perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, 2) SIRS termasuk pelayanan
paling sedikit 4 kali (1 kali pada umur 29 hari - 2 bulan, yang dilakukan oleh swasta (akan
1 kali pada umur 3-5 bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan, 1 direvisi).
kali pada umur 9-11 bulan) disatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.
Jumlah anak yang berumur 0 - 11 bulan di suatu wilayah
pada kurun waktu tertentu.
Jumlah Tenaga Puskesmas (dokter, bidan, perawat)
yang telah mendapatkan pelatihan Manajemen Asfiksia
baik dari Depkes, Dinkes provinsi/kab/kota, oranisasi
profesi, maupun dari donor.
Jumlah Tenaga Puskesmas (dokter, bidan, perawat)
yang telah mendapatkan pelatihan Manajemen BBLR
baik dari Depkes, Dinkes provinsi/kab/kota, organisasi
profesi, maupun dari donor.
Penjelasan Variabel Page 18
PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA

8 Jumlah Lahir Mati Jumlah Bayi yang pada waktu dilahirkan dalam keadaan
mati (tidak ada tanda-tanda kehidupan)
9 Jumlah kematian Neonatal (0 - 6 hari) Jumlah neonatal berumur 0 - 6 hari yang mati, setelah
dilahirkan dalam keadaan hidup
10 Jumlah kematian Neonatal (7 - 28 hari) Jumlah neonatal berumur 7 - 28 hari yang mati, setelah
dilahirkan dalam keadaan hidup
11 Jumlah kematian bayi (29 hari - 11 bulan) Jumlah bayi berumur 29 hari - 11 bulan yang mati,
setelah dilahirkan dalam keadaan hidup
12 Sebab Kematian Neonatal, Bayi dan Anak Balita Penyakit yang menyebabkan kematian pada neonatal,
bayi dan anak balita, berdasarkan autopsi verbal dan
diketahui Dokter
13 Jumlah Puskesmas yang TIDAK memiliki tenaga terlatih
MTBS
Jumlah Puskesmas yang TIDAK memiliki tenaga kesehatan
terlatih MTBS atau TIDAK memiliki tenaga yang mampu
tatalaksana MTBS melalui kalakarya, pendidikan pre
service, orientasi MTBS , dan lain-lain
14 Jumlah Puskesmas memiliki tenaga terlatih MTBS 1 - 2 orang Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan Mampu tatalaksana MTBS bisa
terlatih MTBS atau mampu tatalaksana MTBS melalui melalui: pelatihan standarisasi
kalakarya, pendidikan pre service, orientasi MTBS , dan MTBS, mendapatkan materi
lain-lain 1 - 2 orang MTBS saat pendidikan/pre
service di fakultas kedokteran,
Akbid dan Akper, serta kalakarya/
on the job training.

15 Jumlah Puskesmas memiliki tenaga terlatih MTBS ≥ 3 orang Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan Mampu tatalaksana MTBS bisa
terlatih MTBS atau mampu tatalaksana MTBS melalui melalui: pelatihan standarisasi
kalakarya, pendidikan pre service, orientasi MTBS , dan MTBS, mendapatkan materi
lain-lain ≥ 3 orang MTBS saat pendidikan/pre
service di fakultas kedokteran,
Akbid dan Akper, serta kalakarya/
on the job training.

16 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan MTBS Puskesmas yang melayani minimal 60 % dari kunjungan Register kunjungan Balita sakit,
Balita sakit sesuai standar tatalaksana MTBS Register kohort

17 Jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK < Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 1. Register kohort bayi
50 % dari sasaran Balita 2. Register kohort balita dan anak
prasekolah 3.
Buku KIA
18 Jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 25 Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 1. Register kohort bayi
- 50 % dari sasaran Balita 2. Register kohort balita dan anak
prasekolah 3.
Buku KIA
19 Jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 75 Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 1. Register kohort bayi
% dari sasaran Balita 2. Register kohort balita dan anak
prasekolah 3.
Buku KIA

Di Print Tgl 02/07/2018 Penjelasan Variabel Page 19

PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA

20 RS melayani tumbuh kembang Jumlah Rumah Sakit tingkat kabupaten/kota pemerintah

maupun swasta (termasuk RS provinsi atau RS rujukan
Nasional yang berada di wilayah kabupaten/kota)
tersebut yang melayani dan menerima rujukan kasus
gangguan tumbuh kembang

21 Cakupan Pelayanan Anak Balita anak balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan 1. Kohort Anak Balita dan
pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, Prasekolah
pemantauan perkembangan minimal 2 x setahun, 2. Laporan rutin SKDN
pemberian vitamin A 2 x setahun 3. Buku KIA
4. KMS
5. Laporan pelayanan
SDIDTK 6. Laporan
pemberian Vit. A 7.
Pencatatan pemantauan tumbuh
kembang di Pos PAUD
(Pendidikan Anak Usia Dini),
Taman Bermain, Play Group,
Taman Penitipan ANak, Taman
Kanak-kanak, Raudatul Athfal, dll.

22 Jumlah Sekolah Yang Melaksanakan UKS
22 Jumlah Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan
23 Jumlah Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan
24 Jumlah Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala
Diisi : jumlah sekolah yang melaksanakan program Format laporan Kegiatan
Usaha Kesehatan Sekolah (Pendidikan kesehatan, Kesehatan Anak Usia sekolah
Pelayanan Kesehatan, Pembinaan Lingkungan Sekolah) Tingkat Kab/Kota
diwilayah kerja
Diisi : jumlah murid baru kelas I ( baru masuk) yang Format laporan Kegiatan
dilakukan pemeriksaan kesehatan (pengukuran tinggi Kesehatan Anak Usia sekolah
badan, berat badan, pemeriksaan ketajaman mata, Tingkat Kab/Kota
ketajaman pendengaran, gigi, kelainan mental
emosional, kebugaran jasmani, dll)
Diisi : jumlah sekolah yang melakukan pemeriksaan Format laporan Kegiatan
kesehatan (skrining) pada murid baru kelas I Kesehatan Anak Usia sekolah
Tingkat Kab/Kota
Diisi : jumlah sekolah yang melakukan pemeriksaan Format laporan Kegiatan
kesehatan (pengukuran tinggi badan, berat badan, Kesehatan Anak Usia sekolah
pemeriksaan ketajaman mata, ketajaman pendengaran, Tingkat Kab/Kota
gigi,secara berkala tiap 6 (enam) bulan sekali

25 Sasaran Remaja semua penduduk yang berusia 10 tahun hingga 17 tahun Format Pencatatan dan
11 bulan 30 hari, menikah ataupun tidak menikah Pelaporan kegiatan kesehatan
remaja tingkat kabupaten/kota
dan Sensus
26 Jumlah Tenaga Kesehatan terlatih PKPR semua tenaga kesehatan di puskesmas yang telah Format laporan kegiatan
dilatih PKPR (ada ataupun tidak ada sertifikat telah kesehatan remaja tingkat
mengikuti pelatihan PKPR) kabupaten/kota
Semua Puskesmas yang memenuhi kriteria berikut:
1. Melakukan pembinaan pada minimal 1 sekolah
(sekolah umum,sekolah berbasis agama) per tahun

Di Print Tgl 02/07/2018 Penjelasan Variabel Page 20

PENJELASAN VARIABEL
No
27 Jumlah Puskesmas Mampu laksana PKPR
28 Jumlah Puskesmas Mampu Tata Laksana Kasus KtA
Di Print Tgl 02/07/2018
INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
2. Melatih Kader Kesehatan Remaja di sekolah minimal
sebanyak 10% dari jumlah murid di sekolah binaan
3. Memberikan pelayanan konseling pada semua remaja
yang memerlukan konseling yang kontak dengan
petugas PKPR
4. Melaksanakan kegiatan KIE di sekolah binaan minimal
2 kali dalam setahun Format Pencatatan dan Pelaporan kegi
Penjelasan masing-masing kriteria sebagai berikut :
1. Pembinaan pada sekolah
Dilakukan oleh Puskesmas dengan mengarahkan
sekolah agar
- Melakukan survei sederhana sebagai bahan analisa
masalah kesehatan remaja di sekolah
- Bekerjasama dengan guru BK dalam menangani
peserta didik yang bermasalah dan melakukan rujukan
- Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan 'konselor
sebaya' secara berkala
- Mendampingi 'konselor sebaya' di sekolah agar dapat
berperan dalam memberikan KIE, menemukan
kasus/deteksi dini, tempat curhat dan melakukan rujukan
ke puskesmas
2. Melatih 'Konselor Sebaya' di sekolah
- Membentuk 'konselor sebaya' di sekolah
- Mengawasi dan mengendalikan kegiatan 'konselor
sebaya'
3. Memberi layanan Konseling pada semua remaja yang
memerlukan konseling yang kontak dengan petugas
PKPR
- Deteksi dini kelainan terkait kesehatan remaja baik di
dalam/ di luar gedung puskesmas
- Melakukan tindakan berupa konseling dan tindakan
medis lain
4. Melaksanakan KIE di sekolah binaan
Dilakukan oleh Puskesmas bekerjasama dengan sekolah
yang dibina dalam rangka
- Mempunyai jadwal dan melaksanakan kegiatan KIE di
sekolah untuk meningkatkan pengetahuan dan
kesadaran dalam ketrampilan hidup sehat
Puskesmas yang mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan terlatih/terorientasi tata laksana
medis kasus KtA
2. Melaksanakan rujukan kasus KtA ke Pusat Pelayanan
Terpadu (PPT) di RSUD/RS Bhayangkara
Penjelasan Variabel Page 21
PENJELASAN VARIABEL
No
29 Jumlah Tenaga terlatih tatalaksana kasus KtA
30 Kekerasan terhadap Anak (KtA)
31 Kekerasan Fisik
32 Kekerasan Seksual
33 Kekerasan Emosional
34 Penelantaran
Di Print Tgl 02/07/2018
INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
adalah jumlah tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi dan
perawat/bidan) yang telah mengikuti Pelatihan
Tatalaksana Kasus Kekerasan terhadap Anak
Semua bentuk tindakan/perlakuan menyakitkan secara Pedoman Pengembangan
fisik ataupun emosional, penyalahgunaan seksual, Puskesmas Mampu Tatalaksana
trafiking, penelantaran, eksploitasi komersial termasuk Kasus KtA
ekploitasi seksual komersial anak (ESKA) yang
mengakibatkan cidera/kerugian nyata ataupun potensial
terhadap kesehatan anak, kelangsungan hidup anak,
tumbuh kembang anak atau martabat anak, yang
dilakukan dalam konteks hubungan tanggung jawab,
kepercayaan atau kekuasaan.
Adalah kekerasan yang mengakibatkan cidera fisik nyata Pedoman Pengembangan
ataupun potensial terhadap anak sebagai akibat dari Puskesmas Mampu Tatalaksana
interaksi atau tidak adanya interaksi yang layaknya ada Kasus KtA
dalam kendali orangtua atau orang dalam hubungan
posisi tanggungjawab, kepercayaan atau kekuasaan.
Adalah pelibatan anak dalam kegiatan seksual, dimana Pedoman Pengembangan
ia sendiri tidak sepenuhnya memahami atau tidak Puskesmas Mampu Tatalaksana
mampu memberi persetujuan atau oleh karena Kasus KtA
perkembangannya belum siap atau tidak mampu
memberi persetujuan, atau yang melanggar hukum atau
pantangan masyarakat, yang ditandai dengan adanya
aktivitas seksual antara anak dengan orang dewasa atau
anak lain dengan tujuan untuk memberikan kepuasan
bagi orang tersebut.
Adalah suatu perbuatan terhadap anak yang Pedoman Pengembangan
mengakibatkan atau sangat mungkin akan Puskesmas Mampu Tatalaksana
mengakibatkan gangguan kesehatan atau Kasus KtA
perkembangan fisik, mental, spiritual, moral dan sosial,
misalnya pembatasan gerak, sikap tindak yang
meremehkan, mencemarkan, mengkambing hitamkan,
mengancam, menakut-nakuti, mendiskriminasi,
mengejek atau menertawakan anak, atau perlakuan
kasar lain atau penolakan.
Adalah kegagalan dalam menyediakan segala sesuatu Pedoman Pengembangan
yang dibutuhkan untuk tumbuh kembang anak, seperti: Puskesmas Mampu Tatalaksana
kesehatan, pendidikan, perkembangan emosional, Kasus KtA
nutrisi, rumah atau tempat bernaung, serta keadaan
hidup yang aman dan layak.
Penjelasan Variabel Page 22
PENJELASAN VARIABEL
No INDIKATOR
35 Eksploitasi anak.
36 Trafiking (Perdagangan Orang)
37 Jumlah SLB Yang Dibina
38 Jumlah LAPAS/RUTAN ANAK yang Dibina
39 Jumlah LAPAS/RUTAN yang Dibina
Di Print Tgl 02/07/2018
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
Adalah penggunaan anak dalam pekerjaan atau aktivitas Pedoman Pengembangan
lain untuk keuntungan orang lain. Hal ini termasuk, tetapi Puskesmas Mampu Tatalaksana
tidak terbatas pada, pekerja anak dan prostitusi. Kasus KtA
Kegiatan ini merusak atau merugikan kesehatan fisik dan
kesehatan mental anak, merugikan perkembangan
pendidikan, spiritual, moral dan sosial-emosional anak>
termasuk pekerja perempuan dan/atau anak, serta
prostitusi.
Adalah tindakan perekrutan, pengangkatan, Pedoman Pengembangan
penampungan, pengiriman, pemindahan atau Puskesmas Mampu Tatalaksana
penerimaan seseorang dengan ancaman kekerasan, Kasus KtA
penggunaan kekerasan, penculikan, penyekapan,
pemalsuan, penipuan, penyalahgunaan kekuasaan atau
posisi rentan, penjeratan hutang atau memberi bayaran
atau manfaat, sehingga memperoleh persetujuan dari
orang yang memegang kendali atas orang lain tersebut,
baik yang dilakukan di dalam negara maupun antar
negara, untuk tujuan eksploitasi atau mengakibatkan
orang tereksploitasi.
Jumlah Sekolah Luar Biasa (SLB) yang berada di
wilayah puskesmas yang dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan Anak atau Rumah
Tahanan Anak yang berada di wilayah Puskesmas yang
dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah
Tahanan yang berada di wilayah Puskesmas yang
dibina
Penjelasan Variabel Page 23
Di Print Tgl 02/07/2018 Penjelasan Variabel Page 24