Jl Giok No 77, Kel.

Batu Intan, Pangkalpinang 33142

INTAN MEDIKA Bangka Belitung – Indonesia

Telp : +62 717 434099, Fax : +62 717 436863
Website: www.intanmedika.com
Melayani dengan Email : info@intanmedika.com
Hati
RM 7

SURAT RUJUKAN
Nomor: …../KIM-RM7/.../20….

Kepada Yth Ts dr. Jaga IGD

Di Tempat

Bersama ini kami kirimkan pasien

Nama : Tn. Boen Pie Tje
Umur : 55 Tahun

Kondisi Klinis yang penting:

Pasien datang dengan keluhan sesak dan jantung berdebar sejak tiga hari yang
lalu. Keluhan disertai dengan adanya bengkak pada kedua kaki. Pasien merupakan
pasien gagal ginjal kronik dan sedang menjalani hemodialisa.
TD: 161/71mmHg, N: 70x/m, BB: 63 Kg, S: 36.7 C
.

Diagnosa Kerja:
Obs. Dyspnea + GGK

Mohon kiranya sejawat sudi untuk melakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih
lanjut.

Atas bantuan dan perkenan, kami ucapkan banyak terima kasih.

Pangkalpinang, 21 Oktober 2017

Salam Sejawat,

dr. Septy Deborah

PRAKTEK DOKTER 24 JAM  RAWAT INAP  PRAKTEK DOKTER GIGI  LABORATORIUM KLINIK ECG/EKG
RADIOLOGI  FISIOTERAPI  TERAPI OZONE  MEDICAL EVACUATION  HOMECARE  AMBULANCE