MINI CLINICAL EXAMINATION

Oleh:
Astri Nur Yulianti
G4A016132

Pembimbing : dr. Wisnu Budi Pramono, Sp.An

SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017
 LEMBAR PENGESAHAN
MINI CLINICAL EXAMINATION

Disusun oleh:
Astri Nur Yulianti G4A016132

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui,
Pada tanggal: Juli 2017

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Wisnu Budi Pambudi, Sp.An

 I. LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama : An. Lanny Anindya Permana
Umur : 10 tahun
No CM : 02012862
Tanggal Lahir : 04 April 2007
Alamat : Kutawis RT 01/03 Kutawais, Bukateja
Berat Badan : 20 kg
Tinggi Badan : 123 cm
Diagnosis : Wound dehisence post ileoctomy
Pro : Debridemen
DPJP Anestesi : dr. Wisnu Budi Pambudi Sp. An
Tanggal Operasi : 17 Juli 2017
B. Anamnesis Pra Anestesi
1. RPS
Pasien mengeluh nyeri bekas operasi colostomi, dan luka bekas operasi
terus merembes, pasien merupakan pasien rujukan dari salah satu rumah
sakit di cilacap dan post apendiktomi+ileostomi dan kotor diperut, pasien
mengeluh batuk (-), pilek (-), sesak (-), demam (+)
2. RPD
riw asma (-), maag (-), DM (-) , sesak nafas (-), jantung (-), pingsan (-),
HT (-), hepatitis (-), alergi makanan (-), alergi obat (-), riw op (+)
apendiktomi dan ileustomi.
3. RPK
asma (-), diabetes (-), jantung (-), hipertensi (-), gangguan pembekuan
darah (-)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
Di Seruni No 4:
TD : -
N : 92 x/menit
RR : 20 x//menit
S : 38,5 C
2. Airway: Clear (+), gigi palsu (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), buka
mulut 3 jari, Mallampati 2, TMD 5 cm
3. Kepala/Leher: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), massa di
wajah (-), masa di leher (-), mulut sianosis (-), massa jalan nafas (-),
deviasi trakea (-), gerak leher (mobile)
4. Thoraks:
Paru : SD ves +/+, wh -/-, rbk -/-, rbh -/-
Jantung : S1>S2 irreguler, gallop (-), murmur (-)
5. Abdomen :
Datar, BU(+)N
6. Ekstremitas
Akral (hangat), edema superior (-/-) edema inferior (-/-)
7. Pemeriksaan limphonodi : dalam batas normal
8. Pemeriksaan turgor kulit : <2 detik
9. Status lokalis : regio umbilikus kolostomi (+), jahitan lepas (+), feses (+),
nyeri (+), regio suprapubik luka (+), tepi hiperemis (+)

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 16/07/2017
Darah Lengkap
Hb : 9,2 L
Leukosit : 20860 H
Hematokrit : 28 L
Eritrosit : 3,2 x10^6
Trombosit : 495000 H
 SGOT : 22
SGPT : 20
Total Protein : 5,27 g/dL
Albumin : 2,26 g/dL
Globulin : 3,01 g/dL
Natrium : 128 mmol/L
Kalium : 3,7 mmol/L
Klorida : 94 mmol/L
Kalsium : 8,2 mg/dL

ASSESMENT : ASA II
RENCANA OPERASI : Debridemen
RENCANA ANESTESI: General Anestesi/ LMA
E. Laporan Anestesi Durante Operasi
1. Tanggal operasi : 17/07/2017
2. Jam mulai anestesi : 12.45 WIB
3. Jam selesai anestesi : 13.30 WIB
4. Kondisi pra-anestesi
Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : - mmHg
Heart rate : 110 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5C
5. Teknik anestesia
Premedikasi : Ondansentron 2mg,
Preempetive anelgesia : Fentanyl 500µg
Teknik Anestesi : GA/LMA
Obat anestesi : Propofol 500mg
F. Monitoring Durante Operasi
a. Tekanan darah, SpO2 dan HR
Jam TD (mmHg) SpO2 HR
12.45 - 100% 110
 13.00 - 100% 111
13.15 - 100% 119
13.30 - 100% 118

a. Obat yang masuk :

Ketorolac 20mg, asam traneksanat, phytomenadione
b. Cairan yang masuk :
RL : 100 ml
c. Perdarahan :-

G. Laporan Post Anestesi

1. Subjektif :-
2. Objektif : KU : CM
TD : - mmHg
RR : 22 x/menit
HR : 98 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
SpO2 : 100%
3. Assesment : Post Debridement
4. Obat-obatan yang diberikan
Inj. Ketorolac 3x ½ ampul iv
Amoksisilin syr 3 x 1 cth
Paracetamol syr 3x 1 cth
 II. ANALISIS KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : An. Lanny Anindya Permana
Umur : 10 tahun
No CM : 02012862
Tanggal Lahir : 04 April 2007
Alamat : Kutawis RT 01/03 Kutawais, Bukateja
Berat Badan : 20 kg
Tinggi Badan : 123 cm
Diagnosis : Wound dehisence post ileoctomy
Pro : Debridemen
DPJP Anestesi : dr. Wisnu Budi Pambudi Sp. An
Tanggal Operasi : 17 Juli 2017
B. Pembahasan
\