U J I A N L O K A L “Y A P E P T R I”

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Nani Umur : 45 thn

Alamat : Kapuk, Jak-bar Jenis Kelamin : Wanita
1 Okt. 2010/
Tgl / jam :
12.00
Ibu Rumah tangga,
Pekerjaan : No. Peserta :
anaknya 2

I. PENGAMATAN, Lihat
1. Keadaan Kejiwaan (Shen) :  Kesadaran : Baik
 Semangat : Bersemangat
 Ekspresi/emosi : Tidak menunjukkan
ekspresi khusus
 Sinar Mata : bersinar

2. Warna dan kesegaran :  Warna muka : Tidak pucat 1

(Shi)  Kesegaran muka : tidak segar
3. Sing Tay :
 Bentuk Tubuh : Gemuk
 Posisi tubuh : Tegak
 Gerak – gerik, Ki : Lincah

 Kulit, Lu : Tidak ada jerawat

 Rambut, Ki : Tidak rontok

 Hidung, Lu/Li : Tidak pilek, tidak batuk

 Telinga, Ki : Tidak kotor, tidak ada cairan

 Mata, Lr : Tidak merah

 Mulut, St
: Tidak kering

 Lidah  Otot lidah/ Tongue proper (TP) ; merah

: segar , basah, tidak gemuk tidak kurus,tidak
tremor
,tidak berjejas gigi, gerak leluasa
Selaput lidah/ Tongue Coating (TC) ;
putih, tipis, bersih, basah

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
II. PENDENGARAN / PENCIUMAN
Pendengaran ;  Intonasi suara kuat  tdk terdengar batuk 
tidak terdengar cegukan
 tidak terdengar sendawa  tidak terdengar
suara nafas mengi
Penciuman ;  tidak tercium bau mulut  tdk tercium bau keringat
 tidak tercium bau reak

III. WAWANCARA / ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri di pundak sejak 2 tahun lalu

Keluhan Tambahan : Nyeri lebih terasa pada malam hari

Dahulu :
Riwayat Penyakit :
Belum pernah nyeri di pundak
Sekarang;
nyeri di pundak kanan sejak 2 tahun lalu,
sudah berobat ke dokter, ke tukang urut, dan
diberikan minyak gosok, penyakit berkurang
tapi tetap tidak sembuh. Penyebab penyakit
adalah karena tidur di lantai. 2

HAL- HAL UMUM

1. Suka panas / dingin : Suka Hawa udara hangat

2. Keringat : Berkeringat kalau beraktivitas

3. Keluhan bagian
: Nyeri di pundak
tubuh
konsistensi BAB padat, tidak lancar 1x/2 hari,
4. Buang Air Besar :
tidak tuntas.
5. Buang Air kecil : BAK 2lancar, tuntas,jernih kekuningan,
6. Kebiasaan makan / suka semua rasa, makan teratur, ada nafsu
minum :
makan.
7. Tidur : Nyenyak, tidak mimpi buruk
8. Dada perut /
anggota tubuh : Tidak ada keluhan

9. Pendengaran : Telinga tidak berdenging

10. Kehausan : Tidak haus, 8 gelas/ hari

11. Penyakit yang
pernah diderita : Ambeien

12. Khusus wanita /

: Haid teratur, tidak ada keputihan
anak

HAL-HAL KHUSUS (Jangan masukkan data yang fisiologis dan patologis

secara bersamaan !)masukinnya yg fisiologis saja atau patologis saja

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 I. LU : tidak Batuk
II. LI : BAB tidak lancar 1x/2 hari
III. St : Tidak nyeri ulu hati
IV. Sp : Badan tidak terasa berat
V. Ht : dada kiri tidak sakit
VI. SI : nyeri pundak
VII. Bl : BAK lancar, tuntas (>6x/hari)
VIII. Ki : tdk sakit pinggang
IX. Pc : dada tidak berdebar-debar
X. TE : tidak demam
XI. GB : mulut tidak pahit
XII. Lr : mata tidak merah, puncak kepala tidak sakit

IV. PERABAAN
1. Daerah Keluhan : 1.Pundak kanan nyeri ditekan
3
2.tidak ada perbedaan suhu dengan daerah
sekitarnya
3.tidak ada benjolan
4.ada ketegangan otot

2. Titik Khusus :  Mu dpn Si : Ren 4 – Tidak nyeri tekan

 Shu blk Si : BL 27 – Tidak nyeri tekan
 Yen Si : Si 4 – Tidak nyeri tekan

3. Nadi, :
(kalau letak kelainan di Umum ;  mengambang  kuat  tidak cepat
organ perlu ditekan) tidak lambat (70 x/ menit)
Khusus  kiri : Kanan :
Cuan Ht/si Lu/Li
Kuan Lr/Gb Sp/st
Ce Ki/Bl Pc/Te

V. DIAGNOSA KESIMPULAN
Nyeri pundak kanan yang disebabkan shi meridian usus kecil
dikarenakan Penyebab penyakit Luar (lembab dan dingin).

VI. TERAPI / PENGOBATAN, 7 komponen

1. Jenis Terapi : Akupunktur & Moksibusi

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 2. Alat yg digunakan : jarum 1 cun & moksa silinder
3. Pemilihan titik :
a. Titik Titik Luo Si : Si 7
kausal : Titik su (u su) Si : Si 3
Li 15, TE 14, Si 13 – Untuk memperlancar qi
b. Titik meridian di pundak.
simptom : Titik Ase Point

c. Titik Ren 4 , St39 – untuk menguatkan organ usus kecil

Tambahan/ Titik St 36 – Untuk meningkatkan daya tahan tubuh &
suplemen menguatkan otot
4. Jenis Manipulasi : sedasi & tonifikasi
5. Jadwal terapi : 2x/minggu selama 1 seri (10x pertemuan)

6. Anjuran :  Diusahakan tidak tidur di lantai.

Kalau tidur di lantai diberi alas yang tebal.

4
7. Prognosa : baik

Jakarta, 1 Oktober 2010

Pemeriksa,

Ali Zhao
Sudah di Acc Salomo, SE

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com