U J I A N L O K A L “Y A P E P T R I”

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Andre Umur : 38 thn

Jl. Menteng Atas
Alamat : Jenis Kelamin : Laki-Laki
Dalam
29 Sept 2010/
Jak-pus Tgl / jam :
10.00
Pekerjaan : Purchasing No. Peserta : 001

I. PENGAMATAN, Li hat
1. Keadaan Kejiwaan (Shen) :  Kesadaran : Baik
 Semangat : tidak bersemangat
 Ekspresi/emosi : Tidak menunjukkan
ekspresi khusus
 Sinar Mata : tidak bersinar

2. Warna dan kesegaran :  Warna muka : tidak pucat 1

(Shi)  Kesegaran muka : tidak segar
3. Sing Tay :
 Bentuk Tubuh : kurus
 Posisi tubuh : Tegak
 Gerak – gerik, Ki : Tidak Lincah

 Kulit, Lu : Tidak ada jerawat

 Rambut, Ki : Tidak rontok

 Hidung, Lu/Li : Tidak pilek,

 Telinga, Ki : Tidak kotor, tidak ada cairan

 Mata, Lr : Tidak merah

 Mulut, St
: Tidak kering

 Lidah  Otot lidah/ Tongue proper (TP) ; merah

: pucat , basah, tidak gemuk tidak kurus,tidak
tremor
,tidak berjejas gigi, gerak leluasa
Selaput lidah/ Tongue Coating (TC) ;
putih, tipis, bersih,
Basah

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
II. PENDENGARAN / PENCIUMAN
Pendengaran ;  Intonasi suara lemah  tdk terdengar batuk 
tidak terdengar cegukan
 terdengar sendawa  tidak terdengar suara
nafas memburu
Penciuman ;  tdk tercium bau mulut  tdk tercium bau keringat 
tidak tercium bau reak

III. WAWANCARA / ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri Lambung sejak 2 minggu lalu
Mual dan muntah, perut kembung, tidak nafsu
Keluhan Tambahan :
makan,
Dahulu ;
Riwayat Penyakit : Tiga tahun yang lalu pernah nyeri lambung,
sudah berobat ke dokter, sudah sembuh.
Sekarang;
Nyeri lambung sejak 2 hari lalu, udah minum
obat lambung, tapi masih sakit. Penyakit
disebabkan kecemasan, kemarahan dan depresi. 2

HAL- HAL UMUM

1. Suka panas / dingin : Suka Hawa udara hangat

2. Keringat : Berkeringat kalau beraktivitas

3. Keluhan bagian Nyeri hilang timbul di daerah epigastrium,
:
tubuh perut kembung.
BAB encer, tidak lancar 1x /2 hari,tidak
4. Buang Air Besar :
tuntas
5. Buang Air kecil : BAK lancar, tuntas,jernih kekuningan,
6. Kebiasaan makan / Suka semua rasa, waktu makan teratur, tidak
minum :
nafsu makan
7. Tidur : Tidur nyenyak, tidak mimpi buruk
8. Dada perut /
anggota tubuh : Perut mual dan muntah

9. Pendengaran : Telinga tidak berdenging

10. Kehausan : Tidak Haus, 8 gelas/ hari

11. Penyakit yang
pernah diderita : Tidak ada
12. Khusus wanita /
: Tidak ada, pasien laki-laki
anak

HAL-HAL KHUSUS (Jangan masukkan data yang fisiologis dan patologis

secara bersamaan !)masukinnya yg fisiologis saja atau patologis saja

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 I. LU : tidak Batuk
II. LI : BAB konstipasi 1x/2 hari
III. St : Ulu hati tidak perih
IV. Sp : badan tidak terasa berat
V. Ht : dada kiri tidak sakit
VI. SI : tidak nyeri pundak
VII. Bl : BAK lancar, tuntas > 6x/ hari
VIII. Ki : tdk sakit pinggang
IX. Pc : dada berdebar-debar
X. TE : tidak demam
XI. GB : sakit kepala sebelah kiri
XII. Lr : mata tidak merah, puncak kepala tidak sakit

IV. PERABAAN
1. Daerah Keluhan : 1.Bagian kepala yang sakit enak ditekan
2.tidak ada perbedaan suhu dengan daerah
3
sekitarnya
3.tidak ada benjolan
4.tidak ada ketegangan otot

2. Titik Khusus :  Mu dpn Gb : Gb 24 nyeri tekan

 Shu blk Gb : BL 19 nyeri tekan
 Yen Gb : Gb 4 nyeri tekan

3. Nadi, :
(kalau letak kelainan di Umum ;  tenggelam dangkal,  lemah  tidak
organ perlu ditekan) cepat tidak lambat (< 80 x/ menit)
Khusus  kuan kiri : Tenggelam, lemah

V. DIAGNOSA KESIMPULAN
Sakit kepala sebelah kiri (migrain) karena xu organ kandung empedu
yang disebabkan Penyebab penyakit dalam (ketegangan dan stress).

VI. TERAPI / PENGOBATAN, 7 komponen

1. Jenis Terapi : Akupunktur & Moksibusi
2. Alat yg digunakan : jarum 1 cun, 1 ½ cun & moksa silinder
3. Pemilihan titik :
Titik Mu depan Gb : Gb 24
a. Titik
Titik He Gb : Gb 34
kausal :
Titik ibu Gb : Gb 43

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 Gb 20, se sen cung – Untuk menseimbangkan fungsi
b. Titik sakit di kepala
simptom : Pc 6 – utk menghilangkan rasa berdebar-debar
Ht 7 – Supaya enak tidur
c. Titik Gb 8
Tambahan/ Titik Te 5
suplemen Gb 41, st 36,
4. Jenis Manipulasi : tonifikasi
5. Jadwal terapi : 3x/minggu selama 1 seri (12x pertemuan)

6. Anjuran :  Jangan terlalu stress, dibawa relax.

7. Prognosa : baik

Jakarta, 23 September 2010

4

Pemeriksa,

AISYAH
Sudah di Acc Salomo, SE

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com