U J I A N L O K A L “Y A P E P T R I”

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Lisa Umur : 34 thn

Jl. Raya Pulo
Alamat : Jenis Kelamin : Wanita
Gebang, Cakung
1 Okt. 2010/
Tgl / jam :
12.00
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. Peserta :

I. PENGAMATAN, Lihat
1. Keadaan Kejiwaan (Shen) :  Kesadaran : Baik
 Semangat : Bersemangat
 Ekspresi/emosi : Tidak menunjukkan
ekspresi khusus
 Sinar Mata : Bersinar

2. Warna dan kesegaran :  Warna muka : Tidak pucat 1

(Shi)  Kesegaran muka : segar
3. Sing Tay :
 Bentuk Tubuh : proporsional
 Posisi tubuh : Tegak
 Gerak – gerik, Ki : Lincah

 Kulit, Lu : Tidak ada jerawat

 Rambut, Ki : Tidak rontok

 Hidung, Lu/Li : Ada cairan dan bersin

 Telinga, Ki : Tidak kotor, tidak ada cairan

 Mata, Lr : Tidak merah, tidak sakit di seluruh kepala

 Mulut, St
: Tidak kering

 Lidah  Otot lidah/ Tongue proper (TP) ; merah

: segar , basah, tidak gemuk tidak kurus,tidak
tremor
,tidak berjejas gigi, gerak leluasa
Selaput lidah/ Tongue Coating (TC) ;
putih, tipis, bersih, basah

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
II. PENDENGARAN / PENCIUMAN
Pendengaran :  Intonasi suara kuat  tdk terdengar batuk 
tidak terdengar cegukan
 tidak terdengar sendawa  tidak terdengar
suara nafas mengi
Penciuman :  tidak tercium bau mulut  tdk tercium bau keringat
 tidak tercium bau reak

III. WAWANCARA / ANAMNESA

Hidung gata-gatal dan ingusan sejak 3 hr yg
Keluhan Utama :
lalu
Keluhan Tambahan : Tidak ada
Dahulu :
Riwayat Penyakit :
Belum pernah.
Sekarang;
Hidung gatal-gatal dan ingusan sejak 3 hari
yang lalu, belum berobat ke dokter, belum
sembuh. Penyebab penyakit adalah sering
terkena debu 2

HAL- HAL UMUM

1. Suka panas / dingin : Suka Hawa udara hangat

2. Keringat : Berkeringat kalau beraktivitas

3. Keluhan bagian
: Hidung gatal
tubuh
konsistensi BAB padat, lancar 1-2x/hari,
4. Buang Air Besar :
tuntas.
5. Buang Air kecil : BAK lancar, tuntas,jernih kekuningan,
6. Kebiasaan makan /
minum : suka semua rasa, makan teratur.

7. Tidur : Nyenyak, tidak mimpi buruk

8. Dada perut /
anggota tubuh : Tidak ada keluhan

9. Pendengaran : Telinga tidak berdenging

10. Kehausan : Tidak haus, 8 gelas/ hari

11. Penyakit yang
pernah diderita : Tidak ada
12. Khusus wanita /
: Wanita : Haid teratur, tidak ada keputihan
anak

HAL-HAL KHUSUS (Jangan masukkan data yang fisiologis dan patologis

secara bersamaan !)masukinnya yg fisiologis saja atau patologis saja

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 I. LU : hidung gatal-gatal dan bersin
II. LI : BAB lancar 1-2x/ hari
III. St : Tidak nyeri ulu hati
IV. Sp : Badan tidak terasa berat, tidak mual
V. Ht : dada kiri tidak sakit
VI. SI : tidak nyeri pundak
VII. Bl : BAK lancar, tuntas
VIII. Ki : tdk sakit pinggang
IX. Pc : dada tidak berdebar-debar
X. TE : tidak demam
XI. GB : mulut tidak pahit
XII. Lr : mata tidak merah, tidak sakit puncak kepala

IV. PERABAAN
1. Daerah Keluhan : 1.Daerah keluhan enak ditekan
2.tidak ada perbedaan suhu dengan daerah
3
sekitarnya
3.tidak ada benjolan
4.Tidak ada ketegangan otot

2. Titik Khusus :  Mu dpn Lu : Lu1 – tidak nyeri tekan

 Shu blk Lu : BL13 – tidak nyeri tekan
 Yen Lu : Lu9 – tidak nyeri tekan

3. Nadi, :
(kalau letak kelainan di Umum ;  tenggelam  kuat  tidak cepat
organ perlu ditekan) tidak lambat (70 x/ menit)
Khusus  kiri : Kanan :
Cuan Ht/si Lu/Li
Kuan Lr/Gb Sp/st
Ce Ki/Bl Pc/Te

V. DIAGNOSA KESIMPULAN
Hidung gatal-gatal dan ingusan yang disebabkan Xu meridian paru
dikarenakan Penyebab penyakit Lain-lain (debu).

VI. TERAPI / PENGOBATAN, 7 komponen

1. Jenis Terapi : Akupunktur

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com
 2. Alat yg digunakan : jarum 1/2 cun, 1 cun, 1-1/2 cun
3. Pemilihan titik :
Titik luo Lu : Lu 7
a. Titik
Titik su (u su) : Lu 9
kausal :

Li20 – Untuk menghilangkan hidung tersumbat

Bl 2 – Menghilangkan nyeri pd bgian supra-
b. Titik
orbitalis
simptom :
Yintang – untuk penyakit hidung

c. Titik
Li4 – Untuk memperlancar Qi ke hidung
Tambahan/ Titik
Bl13 & Lu1 – menguatkan organ paru.
suplemen
4. Jenis Manipulasi : sedasi & tonifikasi
5. Jadwal terapi : 2x/minggu selama 1 seri (10x pertemuan)

6. Anjuran :  Kurangi terpapa debu, dan pakai

masker jika kerjaan yang terkena debu.
4

7. Prognosa : baik

Jakarta, 1 Oktober 2010

Pemeriksa,

Ali Zhao
Sudah di Acc Salomo, SE

Lembaga Pendidikan Akupunktur “YAPEPTRI” Umum & Kecantikan  Kurikulum Berbasis Kompetensi Depdiknas & Organisasi Profesi PAKSI
(Persatuan Akupunkturis Seluruh Indonesia)  Jl. Malaka IV No. 32 A-B, Rt 06/ Rw 08. Perumnas Klender, Jakarta Timur 13460  Ph : (021)
7013-7994, 7080-9957, 99300-400. HP : 0815-9698835  Website : www.yapeptri.com , Email : salomosimanjuntak@gmail.com