STANDAR DAFTAR PERTANYAAN SURVEI

AKREDITASI

SKP  Ada berapa cara yang digunakan

dalammengidentifikasi pasien?
 Kapan saja dilakukan prosedur
identifikasi pasien?
 Bagaimana prosedur identifikasi
pasien?
 Bagaimana prosedur komunikasi yang
efektif ?
 Obat- obat apa saja yang termasuk
dalam high alert medications?
 Bagaimana prosedur penyimpanan
obat-obatan tersebut?
 Kapan dilakukan time out?
 Siapa yang memimpin proses time out?
 Bagaimana prosedur time out?
 Ada berapa cara cuci tangan?
 Berapa lama dilakukan masing-masing
cara cuci tangan tersebut?
 Ada berapa langkah cuci tangan?
 Peragakan cara cuci tangan yang
benar!
 Kapan saat kita harus melakukan cuci
tangan?
 Bagaimana prosedur identifikasi pasien
risiko jatuh?
 Bagaimana mengkaji pasien dengan
risiko jatuh?
 Bagaimana mengkaji ulang pasien
dengan risiko jatuh tersebut?

HPK  Bagaimana prosedur pemberian

edukasi kepada pasien & keluarga?
 Bagaimana prosedur pemberian
informed consent kepada pasien &
keluarga?
  Siapa yang memberikan informed
consent?
 Apa saja yang diinformasikan saat
informed consent?
 Bagaimana pasien mendapatkan
informasi pelayanan kerohanian di RS?
 Bagaimana RS melindungi kebutuhan
privasi pasien?
 Bagaimana RS melindungi pasien
terhadap kekerasan fisik?
 Bagaimana proedur melindungi harta
milik pasien?
 Apa yang dilakukan RS jika pasien
menolak/ memberhentikan tindakan
(resusitasi) atau pengobatan yang
diberikan?
 Bagaimana prosedur pelayanan pasien-
pasien tahap terminal?
 Bagaimana prosedur pengkajian rasa
nyeri?

PPK  Siapa yang memberikan edukasi

kepada pasien & keluarga?
 Bagaimana prosedur pemberian
edukasi kepada pasien & keluarga?
 Bagaimana cara anda mendorong
pasien untuk aktif bertanya saat
pemberian edukasi?
 Bagaimana cara anda mengetahui
pencapaian keberhasilan edukasi yang
diberikan?
 Apa bukti edukasi telah diberikan
kepada pasien?
 Bagaimana penanganan edukasi
pasien jika terkendala bahasa/fisik?

PMKP  Apakah definisi kejadian sentinel?

 Bagaimana cara melihat data-datanya?
  Bagaimana prosedur pelaporan
insiden?

MDGs  Bagaimana prosedur merujuk pasien

PONEK ke unit pelayanan kesehatan
lainnya?
 Adakah MoU dengan UPK tersebut?
 Bagaimana prosedur pencatatan pasien
TB-DOTS di RS ni?
 Siapa yang mencatat? Apa
kompetensinya? (tunjukan sertifikat
pelatihannya)

APK  Siapa yang menerima pasien datang

pertama kali di IGD?
 Bagaimana prosedur penerimaan
pasien di IGD?
 Bagaimana prosedur skrining di IGD?
 Bagaimana prosedur penerimaan
pasien rawat jalan?
 Bagaimana prosedur penerimaan
pasien rawat inap?
 Apa saja yang diinformasikan saat
pasien mendaftar di admisi rawat inap?
 Apa yang dilakukan jika ruang rawat
inap yang dibutuhkan penuh?
 Bagaimana prosedur triase?
 Kapan terakhir kali anda mengikuti
pelatihan triase?Dapatkah anda
menunjukan sertifikatnya?
 Bagaimana prosedur transfer/
pemindahan pasien antar unit di RS?
 Siapa yang mendampingi pasien saat
proses transfer?
 Apa yang dilakukan jika pasien memiliki
kendala dalam berkomunikasi?( tidak
dapat berbahasa Indoesia/ tidak dapat
bicara)
  Bagaimana prosedur pemulangan
pasien?
 Sejak kapan prosedur rencana
pemulangan pasien dilakukan?
 Bagaimana prosedur transfer ke RS
lain?
 Apa saja yang dimonitor saat proses
transfer ke RS lain tersebut?
 Siapa yang mendampingi saat proses
transfer ke RS lain tersebut?

AP  Apa saja yang dikaji saat penerimaan

pasien baru di rawat jalan?
 Apa saja yang dikaji saat penerimaan
pasien baru di rawat inap?
 Siapa yang melakukan pengkajian
tersebut?
 Dimana pengkajian itu dicatat?
 Bagaimana RS mengkaji status gizi
pasien?
 Bagaimana RS mengkaji rasa nyeri
pasien?
 Bagaimana penyusunan rencana
pemulangan pasien?

PP  Siapa yang berwenang mengambil

keputusan mengenai tindakan medis
yang akan diberikan kepada pasien?
 Bagaimana prosedur pemberian
informasi mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan kepada pasien?
 Bagaimana prosedurnya jika dalam
pemeriksaan penunjang memakan
waktu lama?
 Bagaimana prosedur penanganan
resusitasi pada pasien?
 Bagaimana prosedur pemakaian alat
penghalang (restrain) pada pasien?
  Bagaimana prosedur penanganan
pasien dialisis?
 Bagaimana kebijakan dan prosedur
pasien-pasien kemoterapi?
 Bagaimana prosedur penyimpanan,
penyajian dan pendistribusian makanan
kepada pasien?
 Bagaimana prosedur pemberian
edukasi batasan diet kepada pasien &
keluarga?
 Bagaimana cara memonitor terapi gizi
yang diberikan?
 Bagaimana prosedur penanganan
pasien dengan rasa nyeri?
Bagaimana prosedur penanganan
pasien-pasien dalam tahap terminal?

PAB  Bagaimana prosedur pemberian

informed consent kepada pasien?
 Kapan dilakukan time out?
 Siapa yang melakukan time out?
 Bagaimana prosedur time out?

MPO  Apa saja daftar obat-obatan yang

termasuk dalam NORUM?
 Bagaimana kebijakan penyimpanan
elektrolit pekat di RS?
 Bagaimana cara penyimpaan dan
pemantauan obat-obatan sampel di RS?
 Bagaimana prosedur pengelolaan obat
emergensi di RS?
 Bagaimana prosedur penarikan obat di
RS?
 Apakah ada pembatasan dalam
peresepan antibiotik di RS?
 Apakah ada standarisasi singkatan
yang digunakan dalam peresepan di
RS?
  Bagaimana kebijakan mengenai
penulisan resep yang lengkap?
 Bagaimana prosedur pemberian
edukasi mengenai terapi obat-obatan
kepada pasien?
 Bagaimana prosedur pelaporan insiden
bila terjadi medication error?

MKI  Adakah standarisasi singkatan yang

boleh dipakai di RS ini?
 Adakah standarisasi simbol yang
digunakan di RS ini?
 Bagaimana cara RS melindungi berkas
rekam medis pasien dari
kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan?
 Bagaimana prosedur pemusnahan
berkas rekam medis?

KPS  Dapatkah anda menjelaskan uraian

jabatan anda?

PPI  Bagaimana RS mengidentifikasi pasien-

pasien berisiko infeksi?
 Bagaimana prosedur penanganan
pasien infeksius?

TKP  Apa visi dan misi RS?

MFK  Apa yang anda lakukan jika terjadi

kebakaran di RS?
 Bagaimana prosedur penggunaan
APAR?