KOP SURAT

KOMISI ETIK RISET DAN PENGABDIAN KESEHATAN

MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS
INDONESIA

SURAT KETERANGAN
Nomor: /UN2.F10/PPM.00.02/2016

Setelah menelaah usulan dan protokol penelitian di bawah ini, Komisi Etik Riset
dan Pengabdian Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia, menyatakan bahwa penelitian dengan judul :

“____________________________________________________________”

Lokasi Penelitian : ____________________________________

Waktu Penelitian : ____________________________________

Responden/Suby : ____________________________________
ek Penelitian

Peneliti Utama : _______________Nama________________

Mahasiswa Program Studi Sarjana/Magister/Doktor/Peneliti
Kesehatan Masyarakat
NPM: ___________________________________

Telah melalui prosedur kaji etik dan dinyatakan layak untuk

dilaksanakan

Demikianlah surat keterangan lolos kaji etik ini dibuat untuk diketahui dan
dimaklumi oleh yang berkepentingan dan berlaku sejak 10 Februari 2016 sampai
dengan 10 Februari 2017.

Depok, 08 Februari 2018

Ketua,
Prof. dr. Purnawan Junadi, MPH, Dr.PH
NIP:1953061119800031001