RESUME PREOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Ny. M No. RMK : 36-77-37
Umur : 34 Tahun Diagnosa Media : G3 P1 A0 +BSC
Jenis Kelamin : Perempuan Tindakan Bedah : Sectio Caesarea
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : Spinal Anestesi

Pengkajian Preoperatif.
1. Alasan tindakan pembedahan :
Tindakan pembedahan dilakukan karena keadaan bayi dalam posisi menyamping
atau sungsang.

2. Riwayat kondisi saat ini :

Pasien mengatakan sakit perut dan nyeri yang tak tertahankan sehingga ingin
cepat di operasi. pasien mengatakan sebelumnya pernah dilakukan tindakan
operasi caesar pada anak yang kedua. Pasien berharap dia dan bayinya dapat
selamat dan operasi dapat berjalan dengan lancar.

3. Pemeriksaan fisik/fokus:
TD: 110/80 mmHg; HR: 80 x/menit; RR: 24 x/menit; T: 36,40C.
Perhatian pasien baik/fokus, pasien tidak melamun.

4. Tingkat kesadaran: GCS: E 4, V 5, M 6, kesadaran penuh.

5. Status psikis pasien dalam sedikit gelisah.

6. Pasien terpasang IV line RL 500 cc 20 tpm.

7. Pasien tidak terpasang drain/cateter.

8. Pasen tidak ada riwayat alergi.

9. Pasien tidak menggunakan protesa/alat bantu.

10. Informed concent sudah ada/terlampir.

11. Penjelasan mengenai operasi sudah dijelaskan.

12. Persiapan operasi pasien sudah berpuasa.

ANALISIS DATA PREOPERATIF
No Data Penyebab Masalah
1. DS: Kurang sumber pengetahuan Kesiapan meningkatkan
1. Pasien berharap dengan harapan (00185)
dilakukannya operasi,
dia dan bayinya dapat
selamat
DO:
1. Perhatian pasien
baik/fokus, pasien tidak
melamun.
2. Status psikis pasien
dalam keadaan sedikit
gelisah
3. GCS: E 4, V 5, M 6,
kesadaran penuh.

Diagnosa keperawatan yang muncul:

1. Kesiapan meningkatkan harapan berhubungan dengan kurang sumber informasi.

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Kesiapan Setelah dilakukan 1. Inspirasi harapan 1. Jam 08.30: S: pasien
meningkatkan tindakan keperawatan - Identifikasi Membantu mengatakan
harapan selama 1x15 menit harapan hidup pasien untuk harapan siap
berhubungan pasien siap pasien. mengidentifikasi ditingkatkan
dengan kurang meningkatkan harapan - Demonstrasikan area dari harapan O: pasien
sumber dengan kriteria hasil: harapan dengan dalam hidup. terlihat
informasi. Harapan: menunjukkan Hasil: pasien tenang..
1) Mengungkapkan dalam diri pasien mengatakan A: kesiapan
harapan masa adalah sesuatu dengan operasi harapan
depan yang positif yang berharga. penyakit bisa meningkat.
pada skala 4 - Kembangkan sembuh pada P: intervensi
(sering mekanisme koping skala 4 (sering dilanjutkan
menunjukkan). pasien. menunjukkan). pada
2) Mengungkapkan keperawatan
keyakinan pada 2. Jam 09.00: intraoperatif.
skala 4 (sering 2. Fasilitasi Membantu
menunjukkan). pengembangan pasien
spiritual mengembangkan
- Anjurkan pasien spiritualitas diri
berdoa. dengan
- Dukung meanjurkan
pembicaraan pasien berdoa.
secara spiritual. Hasil: pasien
berdoa agar
operasinya
berjalan lancar
pada skala 4
(sering
menunjukkan).
 RESUME INTRAOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Ny. M No. RMK : 36-77-37
Umur : 34 Tahun Diagnosa Media : G3 P1 A0 +BSC
Jenis Kelamin : Perempuan Tindakan Bedah : Sectio Caesarea
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : Spinal Anestesi

Penkajian Intraoperatif
1. Posisi di meja operasi
Posisi pasien pada saat operasi adalah supinasi

2. Jenis operasi yaitu besar dan golongan operasi bersih

3. Tanda vital, sebelum pembiusan

Jam HR RR BT Sat
No. Tekanan Darah Ket
Pemeriksaan (x/menit) (x/menit) (0C) (%)
Sistole Diastole
1. 09.30 140 100 84 24 92
2. 09.45 120 58 115 22 97

4. Monitoring fisiologis:pasien terpasang ETT, diatermi untuk aliran listrik, suction

perdarahan 550 cc, terpasang IV line RL 500 cc.
5. Insisi kulit : Mediana
6. Monitoring psikologis: pasien dalam keadaan tidak sadar.
7. Lama pembedahan 2 jam.
8. Jenis jahitan kulit terluar : Simple Interrupted
9. Lebar sayatan : kurang lebih 15 cm
10. Tanda vital sesudah penutupan luka, sebelum dipindahkan
TD : 127/78. HR : 99, RR: 25, BT : 36.2 C

Analisis Data Intraoperatif

No Data Penyebab Masalah
1. 1) Posisi pasien supine. Adanya slang oral/nasal. Risiko aspirasi (00039)
2) Pasien terpasang ETT. Gangguan sensori persepsi Risiko cedera akibat posisi
3) Pasien diberikan spinal akibat anestesi, kelemahan otot. perioperatif (00087)
anestesi, tidak sadar.

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Risiko aspirasi dengan faktor risiko adanya slang oral/nasal.
2. Risiko cedera akibat posisi perioperatif dengan faktor risiko gangguan sensori
persepsi akibat anestesi, kelemahan otot.
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Risiko aspirasi Setelah dilakukan 1. Pencegahan 1. Jam 10.00: S: tidak
dengan faktor tindakan keperawatan aspirasi. Mempertahankan terjadi
risiko adanya selama 1x10 menit kepatenan jalan risiko
slang oral/nasal. tidak terjadi risiko napas. aspirasi.
aspirasi dengan 2. Identifikasi Hasil: RR: 24 O: saturasi
kriteria hasil: risiko. x/menit oksigen
Status saturasi dan 2. Jam 10.15: 97%.
pencegahan aspirasi Memonitor status A: risiko
1) Saturasi oksigen pernafasan (saturasi aspirasi
pada skala 5. oksigen). tidak
2) Menghindari Hasil: SpO2: 97% terjadi.
faktor-faktor risiko 3. Jam 10.30: P: intervensi
pada skala 5. .Mempertahankan dilanjutk
pencatatan yang an pada
spesifik dan akurat. keperaw
Hasil: atan
BP: 115 x/menit pasca
SpO2: 97% operatif.

Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Pengaturan 1. Jam 09.30: S: tidak

akibat posisi tindakan keperawatan posisi: Mengkoordinasi terjadi
perioperatif selama 1x10 menit, intraoperatif. pemindahan dan risiko
dengan faktor tidak terjadi risiko pengaturan posisi cedera
risiko cedera akibat posisi 2. Tindakan sesuai dengan akibat
pencegahan dalam
Gangguan perioperatif denga tingkat anestesi posisi
pembedahan.
sensori persepsi kriteria hasil: atau tingkat kerja.
akibat anestesi, Integritas jaringan, kesadaran pasien. O: posisi
kelemahan otot. pencegahan aspirasi, Hasil: operasi
kesiapan sebelmum Posisi supine. sesuai.
prosedur: 2. Jam 09.30: A: risiko
1) Integritas kulit Mengunci roda cedera
pada skala 5. pada meja operasi. akibat
2) Menghindari 3. Jam 09.30: posisi
faktor-faktor risiko Berikan posisi perioper
pada skala 5. operasi yang atif tidak
3) Pengetahuan sesuai. terjadi.
mengenai prosedur Hasil: posisi P: intervensi
pada skala 5. supine. dilanjutkan
4) Saturasi oksigen 4. Jam 10.00: pada
97% suhu ruangan Mendokumentasika keperawata
pada skala 5. n informasi yang n pasca
sesuai pada catatan operatif.
pembedahan.
 RESUME PASCA OPERATIF/ Di Recovery Room

Identitas Pasien :
Nama : Ny. M No. RMK : 36-77-37
Umur : 34 Tahun Diagnosa Media : G3 P1 A0 +BSC
Jenis Kelamin : Perempuan Tindakan Bedah : Sectio Caesarea
Alamat : Banjarmasin Jenis Anestesi : Spinal Anestesi

Penkajian Pasca Operatif

1. Kesadaran
Masih dalam efek anestesi

2. Aldert Score/ SSS/ Bromage Score

BROMAGE SCORE
No Kategori Penilaian Skor
1 Gerakan penuh pada tungkai 0
2 Tidak mampu ekstensi tungkai 1
3 Tidak mampu fleksi lutut 2
4 Tidak mampu fleksi pergerakan kaki 3
Keterangan:
a. Pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan umum bila skor >2.
b. Apabila skor <2 maka pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan itensive.

3. Tanda vital
Jam HR RR BT Sat
No. Tekanan Darah Ket
Pemeriksaan (x/menit) (x/menit) (0C) (%)
Sistole Diastole
1. 11.45 130 80 84 20 32 99

4. Skala nyeri : 0, ekspresi wajah pasien datar, tidak meringis/menahan nyeri.

Analisis Data Pasca Operatif

No Data Penyebab Masalah
1. 1) Pasien masih dalam efek Pemakaian pakaian yang tidak Hipotermi (00031)
anestesi. adekuat
2) Pasien nampak
kedinginan didalam
ruangan Recovery Room
yang suhu nya dingin
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1. Hipotermi berhubungan dengan Pemakaian pakaian yang tidak adekuat

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Hipotermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Jam 11.45: S: Pasien
tindakan keperawatan tubuh Kaji suhu tubuh mengata
berhubungan
dengan selama 1x10 menit pasien kan tidak
2. Rencanakan
hipotermi teratasi Hasil: kedingin
Pemakaian monitoring suhu
dengan kriteria hasil: secara kontinyu Suhu tubuh pasien an
pakaian yang
1) TTV dalam 36o C O: Pasien
tidak adekuat
keadaan normal SpO2: 99% tampak
2) Suhu Tubuh 3. Monitor TD, tidak
Normal nadi, dan RR 2. Jam 11.50: menggig
Mengganti selimut il
4. Monitor warna pasien yang lebih A:
dan suhu kulit
tebal Hipoter

5. Monitor tanda- Hasil: mi

tanda hipertermi BT: 36oC teratasi
dan hipotermi SpO2: 99% P: intervensi
dilanjutk
6. Berikan
3. Jam 11.55: an di
antipiretik jika
perlu Mendiskusikan ruang
pentingnya perawata

pengaturan suhu n.

dan
kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan.
Hasil:
Pasien dapat
memahami dan
mengulang
kembali apa
yang dijelaskan
perawat
 Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(.......................................) (Syamsu Rizali, S.Kep., Ns)