RESUME PREOPERATIF

Identitas Pasien
Nama : Ny R No RMK : 20-44-xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : Katarak Mature
Jenis Kelamin : Perempuan Tindakan Bedah : Facoelmusifikasi
Alamat : Banjarmasin Jenis Anastesi : Lokal

PENGKAJIAN PREOPERATIF
1. Alasan tindakan pembedahan :
Untuk mengangkat katarak pada bola mata agar pasien dapat melihat kembali dengan
cara invasif

2. Riwayat kondisi saat ini :

Pasien mengatakan matanya sulit melihat dan terasa kabur, pasien terlihat cemas dan
mengatakan berharap kataraknya bisa sembuh. Pasien tidak pernah di operasi
sebelumnya

3. Pemeriksaan fisik / fokus :

TD : 163/105 mmHg, HR : 93 x/m, RR : 20 x/m, BT : 36,5oC
Pasien terlihat cemas

4. Tingkat Kesadaran : GCS : E 4, V 5, M 6

Pasien tampak sadar penuh sebelum masuk ruang operasi.

5. Status Psikis :
Pasien terlihat cemas, dan wajah tampak pucat

6. Pemasangan IV line :
Pasien tidak terpasang infus

7. Pemasangan drain / kateter :

Sebelum operasi pasien tidak terpasang kateter

8. Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi

9. Penggunaan protesa / alat bantu :

Menggunakan alat bantu berjalan

10. Informed consent :

Pasien atau keluarga pasien sudah dimintai persetujuan untuk dilakukan pembedahan

11. Penjelasan mengenai persiapan operasi :

Pasien sudah diberi penjelasan tentang persiapan operasi

12. Persiapan operasi

Pasien sudah diberi penjelasan tentang persiapan operasi yaitu pasien disuruh untuk
tidak makan dan minum.
13. Data penunjang lain, khusus :
Pasien telah diberikan obat anti biotik dan anti mual muntah

ANALISA DATA PREOPERASI

No Data Penyebab Masalah
1. DS: Kurang sumber pengetahuan Kesiapan meningkatkan
1. Pasien mengatakan tidak harapan (00185)
pernah dioperasi
sebelumnya
2. Pasien mengatakan
dengan operasi berharap
penyakitnya bisa
sembuh.
DO:
1. Perhatian pasien
baik/fokus, pasien tidak
melamun.
2. Status psikis pasien
dalam keadaan tenang.
3. GCS: E 4, V 5, M 6,
kesadaran penuh.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Kesiapan meningkatkan harapan berhubungan dengan kurang sumber informasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Kesiapan Setelah dilakukan 1. Inspirasi harapan 1. Jam 08.30: S: pasien
meningkatkan tindakan - Identifikasi Membantu mengatakan
harapan keperawatan selama harapan hidup pasien untuk harapan siap
berhubungan 1x15 menit pasien pasien. mengidentifika ditingkatkan
dengan kurang siap meningkatkan - Demonstrasikan si area dari O: pasien terlihat
sumber harapan dengan harapan dengan harapan dalam tenang..
informasi. kriteria hasil: menunjukkan hidup. A: kesiapan
Harapan: dalam diri pasien Hasil: pasien harapan
1) Mengungkapkan adalah sesuatu mengatakan meningkat.
harapan masa yang berharga. dengan operasi P: intervensi
depan yang - Kembangkan penyakit bisa dilanjutkan
positif pada mekanisme koping sembuh pada pada
skala 4 (sering pasien. skala 4 (sering keperawatan
menunjukkan). menunjukkan). intraoperatif.
2) Mengungkapkan 2. Fasilitasi pengembangan
keyakinan pada spiritual 2. Jam 09.00:

skala 4 (sering - Anjurkan pasien Membantu

menunjukkan). berdoa. pasien
- Dukung mengembangkan
pembicaraan secara spiritualitas diri
spiritual. dengan
meanjurkan
pasien berdoa.
Hasil: pasien
berdoa agar
operasinya
berjalan lancar
pada skala 4
(sering
menunjukkan).
 RESUME INTRAOPERATIF

Identitas Pasien
Nama : Ny R No RMK : 20-44-xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : Katarak Mature
Jenis Kelamin : Perempuan Tindakan Bedah : Facoelmusifikasi
Alamat : Banjarmasin Jenis Anastesi : Lokal

PENGKAJIAN INTRAOPERATIF
1. Posisi di meja operasi
Posisi pasien pada saat operasi adalah supinasi dengan posisi kepala ekstensi

2. Jenis operasi
Jenis operasi yang di laksanakan adalah operasi bersih dengan cara alat menyentuh ke
bola mata pasien

3. Tanda vital, sebelum pembiusan

No Jam Tek. Darah HR RR BT Sat Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/mnt) (x/mnt) (oC) (%)
1 9:30 140 80 91 22 36 99
2 9:45 145 80 83 21 36 100
3 10.00 144 79 84 20 36 99

4. Monitoring fisiologis
Pasien pada saat operasi dengan kondisi sadar, infus terpasang 150 ml

5. Pengkajian luka operasi

Tidak ada luka operasi, operasi hanya dilakukan di area mata

6. Jenis jahitan
Tidak ada jahitan operasi

7. Monitoring psikologis (bila sadar)

Pasien dibius lokal (tidak sadar)

8. Spesimen yang diambil

Katarak pada mata

9. Tanda vital setelah penutupan luka, sebelum dipindahkan

TD: 120/80 mmHg, HR: 89 x/m, RR: 23 x/m, BT:36 oC, Sat: 99%

10. Lain-lain:
Lama operasi sekitar 30 menit, pasien dioperasi pada bagian mata, pasien terus
menggerakkan mata padahal dokter menginstruksikan untuk diam
ANALISA DATA INTRAOPERATIF
Data Penyebab Masalah
Faktor Resiko Pemajanan bola mata Resiko cedera kornea
- Pasien dioperasi pada
bagian mata
- pasien di anastesi lokal,
- terdapat alat yang dioperasi
pada bagian mata,
- pasien terus menggerakkan
bola mata pada saat operasi
berlangsung
- pasien melihat langsung
pada cahaya lampu

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

Risiko cedera kornea b.d pemajanan bola mata

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NOC NIC Implementasi Evaluasi

Selama pembedahan - Kontrol infeksi Jam 9:30 S;-
resiko fungsi sensori intraoperatif - Melakukan
penglihatan dengan - Manajemen tindakan-tindakan O:
kriteria hasil: pengobatan pencegahan Pasien tidak
- Pandangan kabur universal menunjukkan
tidak ada dengan skor precaution tanda-tanda resiko
5 Hasil: cedera pada saat
- Penglihatan terganggu Sudah melakukan pembedahan
tidak ada dengan skor tindakan-tindakan
5 tersebut dengan A:
skor 5 masalah resiko
cedera tidak terjadi
Jam 9:30
- Memastikan P:
bahwa personil Hentikan intervensi
yang akan
melakukaan
tindakan operasi
menggunakan
pakaian (APD)
yang sesuai
Hasil:
Pernafasan pasien
terlihat stabil
dengan skor 5
Jam 10.00
- Monitor tanda dan
gejala toksik obat
Hasil:
Tidak terdapat
toksik dengan
skor 5

Jam 10.00
- Memonitor efek
samping obat
Hasil:
Tidak ada efek
samping dengan
skor 5
 RESUME PASCAOPERATIF

Identitas Pasien
Nama : Ny R No RMK : 20-44-xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : Katarak Mature
Jenis Kelamin : Perempuan Tindakan Bedah : Facoelmusifikasi
Alamat : Banjarmasin Jenis Anastesi : Lokal

PENGKAJIAN PASCAOPERATIF
1. Kesadaran:
Pasien terlihat masih dalam keadaan efek anastesi

2. Aldert Score:

Post anastesi score

Aldrette score time 15’ 30’ 45’ 60’ disharge
Sirkulasi TD sistolik ≥ 20% dari TD pre 10.00 1 1 1 2 2
op 2
20%-50% 1
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2 11.00 0 0 1 2 2
Bangun jika dipanggil 1
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernapas dan batuk 2 11.00 1 1 1 2 2
Sesak bernapas dengan
periode apneu 1
Apneu 0
Warna Hangat, kulit kering, warna 11.00 2 2 2 2 2
Kulit merah muda 2
Pucat, dingin 1
Sianosis 0
Ekstremita Mampu menggerakan 4 11.00 0 0 1 1 2
s ektremitas 2
Mampu mengerakan
2 ekstremitas 1
Mampu mengerakan
ekstremitas 0
Total 11.00 4 4 6 9 10
3. Tanda vital:
No Jam Tek. Darah HR RR BT Sat Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/mnt) (x/mnt) (oC) (%)
1 10:00 140 80 82 22 36 99

4. Skala nyeri:
Pasien hanya merasa sedikit tidak nyaman pada bagian mata

5. Lain-lain:
Pasien dalam keadaaan sadar penuh namun sebelah mata tertutup perban dan
penglihatan sebelahnya sedikit kabur

ANALISA DATA INTRAOPERATIF

Data Penyebab Masalah
Ds:
- Pasien mengatakan
penglihatan pada mata
sebelah agak kabur Gangguan penglihatan Hambatan berjalan
- Do:
- mata sebelah kanan
tertutup perban
- pasien terlihat dibantu
pada saat berjalan

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

Hambatan berjalan b.d Gangguan penglihatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NOC NIC Implementasi Evaluasi
Dalam 1x10 menit - Manajemen Jam 10.15 S:
pasien mengetahi cara lingkungan - Menciptakan Pasien sudah
berjalan dengan kriteria - Pencegahan jatuh kondisi merasa mendingan
hasil: lingkungan yang
- Langkah mantap tidak aman O:
ada gangguan skor 5 Hasil: pasien masih sulit
- Keseimbangan tubuh Pasien telah untuk berjalan
saat berjalan tidak merasa nyaman
terganggu skor 5 Skor 5 A:
Masalah hambatan
Dalam 1x10 menit Jam 10:17 berjalan belum
perilaku pencegahan Mendampingi teratasi
jatuh dapat dilakukan pasien selama
dengan kriteria hasil: tidak ada kegiatan P:
- Menggunakan Hasil: Lanjutkan
prosedur pemindahan Pasien tidak intervensi
yang tepat dengan terjadi resiko
skala 5 jatuh Skor 5
- Meminta bantuan
dengan skala 5 Jam 10.20
- Mengidentifikasi
lantai licin dan
 tangga terbuka
Hasil:
Pasien mematuhi
apa kata perawat
skor 5

Jam 10:22
Mengindetifikasi
perilaku faktor
yang
mempengaruhi
resiko jatuh
Hasil: Skor 5

Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(.............................) (Syamsu Rizali, S.Kep., Ns)