Tonsilektomi Versus Waspada Menunggu

berulang Tenggorokan Infeksi: A

SystematicUlasan:
KONTEKS Efektivitas tonsilektomi atau adenotonsilektomi ( “tonsilektomi”)
untuk infeksi berulang tenggorokan dibandingkan dengan penantian yang waspada
tidak pasti.
OBJEKTIF: Untuk membandingkan tidur, kognitif, perilaku, dan hasil kesehatan
dari tonsilektomi dibandingkan menunggu waspada pada anak-anak dengan infeksi
tenggorokan berulang.
SUMBER DATA: MEDLINE, Embase, dan Cochrane Library.
STUDI SELEKSI: Dua peneliti independen disaring penelitian terhadap kriteria
yang telah ditentukan.
DATA EKSTRAKSI: Satu penyidik mengambil data dengan review oleh kedua.
Penyidik independen dinilai risiko bias dan kekuatan bukti (BUMN) dan
keyakinan dalam perkiraan efek.
HASIL: Tujuh studi termasuk anak-anak dengan ≥3 infeksi pada sebelumnya 1
sampai 3 tahun ditujukan pertanyaan ini. Dalam studi melaporkan data dasar,
jumlah infeksi / sakit tenggorokan berkurang dari baseline pada kedua kelompok,
dengan penurunan lebih besar dalam hari sakit tenggorokan, kontak dokter,
kelompok didiagnosis A infeksi streptokokus, dan absen sekolah pada anak-anak
tonsillectomized dalam jangka pendek (<12 bulan ). Kualitas hidup tidak jelas
berbeda antara kelompok-kelompok pada setiap titik waktu.
BATASAN: Beberapa penelitian sepenuhnya dikategorikan infeksi / sakit
keparahan tenggorokan; gesekan tinggi.
KESIMPULAN: Infeksi tenggorokan, pemanfaatan, dan absen sekolah meningkat
pada tahun pascaoperasi pertama pada anak-anak tonsillectomized dibandingkan
anak-anak tidak menerima operasi. Manfaat tidak bertahan dari waktu ke waktu;
hasil jangka panjang yang terbatas. BUMN adalah moderat untuk pengurangan
infeksi tenggorokan jangka pendek dan tidak cukup untuk pengurangan jangka
panjang. BUMN rendah untuk tidak ada perbedaan dalam pengurangan infeksi
streptokokus jangka panjang. BUMN rendah untuk pemanfaatan dan merindukan
pengurangan sekolah dalam jangka pendek, rendah untuk tidak ada perbedaan di
sekolah longerterm terjawab, dan rendah untuk tidak ada perbedaan dalam kualitas
hidup.
Tonsilektomi pada anak-anak memiliki 2 indikasi utama: tonsilitis berulang dan apnea tidur obstruktif. Tonsilitis
berulang atau berat telah didefinisikan sebagai ≥7 episode sakit tenggorokan pada tahun sebelumnya, atau ≥5
episode di masing-masing 2 tahun sebelumnya, atau ≥3 episode di masing-masing 3 tahun sebelumnya. Tidak ada
standar emas tes diagnostik ada, namun, untuk ditebak atribut gejala untuk tonsilitis. Sering “tonsilitis” digunakan
secara sinonim dengan sakit tenggorokan atau faringitis tanpa tes diagnostik. Namun, sejauh mana salah satu dari
istilah-istilah ini mencerminkan tonsilitis benar tidak diketahui. Faringitis bakteri dengan kelompok streptokokus
(GAS) dapat didiagnosis melalui pengujian atau budaya yang cepat. Hal ini tidak mungkin, namun, untuk
menentukan apakah tonsil merupakan nidus infeksi atau jika patogen yang dicurigai merupakan flora bakteri
normal untuk faring anak tertentu (kolonisasi tanpa dampak kesehatan negatif). Sakit tenggorokan atau faringitis
mungkin atau mungkin tidak memiliki asal tonsil, dan adalah mungkin bahwa banyak kasus memiliki penjelasan
alternatif. Meskipun demikian, sebagian besar diagnosis “tonsilitis” dibuat tanpa dokumentasi yang mendukung
atau pengujian bakteri. Selain itu, frekuensi infeksi sebagai metrik keparahan yang digunakan untuk menentukan
kelayakan tonsilektomi penuh dengan kompleksitas yang berkaitan dengan variabilitas diagnostik dan
dokumentasi medis tidak konsisten. Dengan demikian, heterogenitas dalam akurasi diagnostik, pembentukan
keparahan, dan frekuensi infeksi mempersulit keputusan pengobatan mengenai tonsilektomi dan kinerja efektifitas
komparatif perawatan nya.

Tinjauan sistematis sebelumnya tonsilektomi untuk infeksi tenggorokan berulang telah dikombinasikan studi anak-
anak dan orang dewasa dan melaporkan pengurangan moderat dalam sakit tenggorokan pada tahun pertama pasca
operasi dengan manfaat yang lebih besar terkait dengan infeksi awal yang lebih parah.

Kami melakukan tinjauan sistematis baru yang mencakup semua studi banding saat ini tersedia untuk memeriksa
bukti yang diterbitkan mengenai efektivitas tonsilektomi dibandingkan dengan bentuk menunggu waspada (yang
bisa termasuk terapi suportif dengan obat-obatan seperti antibiotik atau steroid hidung) untuk anak-anak
dengan infeksi tenggorokan berulang . Ulasan ini adalah komponen dari kajian perbandingan efektivitas Badan
Penelitian dan Kesehatan Kualitas bintara dari tonsilektomi pada anak-anak yang dilakukan oleh Bukti Vanderbilt
Berdasarkan Praktek Pusat. Penuh komparatif tinjauan efektivitas dan review protokol (nomor registri Prospero:
CRD42015025600) yang tersedia di http: // www. effectivehealthcare. AHRQ. gov.

METODE

Cari Strategi dan Seleksi Studi

Kami mencari database MEDLINE melalui PubMed, Embase, dan Cochrane Library dari Januari 1980 sampai Juni
2016 menggunakan kombinasi kosa kata terkontrol dan istilah kunci yang terkait dengan operasi amandel dan
infeksi tenggorokan (misalnya, “tonsilektomi,” “adenotonsilektomi ,”‘streptokokus’). Kami juga handsearched
daftar referensi dari artikel termasuk dan ulasan terakhir menangani tonsilektomi pada anak-anak untuk
mengidentifikasi artikel berpotensi relevan. Kami mengembangkan kriteria inklusi dalam konsultasi dengan
sebuah panel ahli dari dokter dan peneliti (Tabel 1). Kami termasuk desain studi banding (misalnya, uji coba
terkontrol secara acak [RCT], studi prospektif atau retrospektif kohort) dan penelitian yang diterbitkan dalam
bahasa Inggris. Kami tidak termasuk studi dengan resiko tinggi bias sebagai bagian dari dasar bukti.

Data Ekstraksi dan Analisis

Salah satu penyidik diekstraksi data mengenai desain penelitian, deskripsi populasi studi dan intervensi
dan perbandingan kelompok, dan baseline dan hasil data menggunakan bentuk standar. Seorang penyidik kedua
diverifikasi secara independen keakuratan ekstraksi dan direvisi sesuai kebutuhan. Hasil pokok bunga termasuk
jumlah dan tingkat keparahan infeksi tenggorokan berulang, kualitas hidup, dan pemanfaatan pelayanan kesehatan
(jumlah kunjungan dokter atau kontak, jumlah kursus antibiotik). Heterogenitas yang signifikan dalam hasil
melaporkan tentang kesakitan meta-analisis; dengan demikian, kita disintesis studi kualitatif dan melaporkan
statistik deskriptif dalam tabel ringkasan.

Penilaian Risiko Studi Bias dan Kekuatan Bukti

Dua peneliti independen mengevaluasi kualitas methodologic penelitian menggunakan pertanyaan prespecified
yang sesuai untuk setiap desain studi untuk menilai risiko bias dari RCT dan studi observasional. Senior pengulas
diselesaikan perbedaan dalam risiko penilaian Bias, dan kami menggunakan pendekatan yang dijelaskan dalam
ulasan lengkap untuk menentukan rendah, sedang, atau tinggi risiko peringkat Bias. Penilaian kekuatan bukti
(BUMN) mencerminkan kepercayaan yang kita miliki di stabilitas efek pengobatan dalam menghadapi penelitian
masa depan. 18 Tingkat keyakinan bahwa efek yang diamati dari intervensi tidak mungkin berubah dalam
penelitian tambahan, BUMN, disajikan sebagai cukup, rendah, sedang, atau tinggi. Penilaian didasarkan pada
pertimbangan dari 5 domain:
keterbatasan studi, konsistensi dalam arah efek, keterusterangan dalam mengukur hasil yang diharapkan, presisi
efek, dan pelaporan Bias. Kami menentukan kekuatan bukti secara terpisah untuk pasangan intervensi-hasil utama
menggunakan pendekatanprespecified dijelaskan secara rinci dalam ulasan lengkap.

HASIL
pencarian kami (dilakukan untuk lebih luas tinjauan sistematis 17)diidentifikasi 9608 kutipan, yang 7 (dilaporkan
dalam beberapa publikasi) memiliki rendah atau sedang risiko bias dan memenuhi kriteria inklusi (Gambar 1). Dua
RCT unik dilaporkan dalam 1 publikasi, 3 dan 1 set peneliti melaporkan RCT dan percobaan nonrandomized hasil
bersama-sama dalam beberapa publikasi. 8- 10 lain RCT dilaporkan dalam beberapa publikasi. Tabel 1 menguraikan
karakteristik studi dan risiko penilaian Bias.

Jumlah dan Keparahan Tenggorokan Infeksi dan Pemanfaatan

Semua studi termasuk mengevaluasi anak-anak dengan riwayat ringan sampai infeksi tenggorokan sedang
(diklasifikasikan oleh jumlah infeksi dilaporkan, Tabel 1). empat RCT dan 1 studi kohort retrospektif termasuk
anak-anak dengan minimal 3 infeksi tenggorokan dalam 1 sampai 3 tahun sebelum operasi dan dilaporkan pada
frekuensi infeksi tenggorokan berulang dan kunjungan dokter setelah operasi versus tanpa operasi. Dalam semua
studi melaporkan data dasar, jumlah infeksi menurun dari baseline pada kedua kelompok, dengan penurunan
signifikan lebih besar pada hari sakit tenggorokan dan infeksi GAS didiagnosis pada anak-anak yang menerima
tonsilektomi dibandingkan tidak ada operasi / waspada menunggu dengan perawatan suportif dalam jangka
pendek (<12 bulan).

Pengurangan Radang Tenggorokan Episode

Satu RCT dan 1 percobaan nonrandomized melaporkan bahwa anak-anak yang menjalani tonsilektomi memiliki
lebih sedikit hari rekaman sakit tenggorokan di buku harian gejala daripada anak-anak yang memiliki manajemen
medis dengan anak-anak tonsillectomized
mengalami 0,50} 0,43 episode sakit tenggorokan per tahun setelah operasi dibandingkan dengan kelompok non-
bedah yang memiliki 0,64} 0,49 episode lebih sama kerangka waktu (95% confidence interval [CI]: 0,16-0,80).
Dalam analisis RCT intention-to-treat, jumlah episode sakit tenggorokan menurun sebesar 3,5 (95% CI: 1,8-5,2)
selama periode penelitian 2 tahun penuh untuk anak-anak tonsillectomized, tapi sakit tenggorokan per bulan tidak
menurun secara signifikan ( Meja 2). Studi-studi ini dibatasi oleh preferensi yang kuat untuk operasi di kalangan
orang tua dari anak-anak dengan gejala yang lebih parah, sehingga mempengaruhi generalisasi dari pasien yang
diacak. Anak-anak yang secara acak hanya cukup dipengaruhi oleh gejala mereka. Penelitian ini juga memiliki
gesekan yang signifikan dalam pengembalian buku harian gejala dari waktu ke waktu dan kesulitan memperoleh
catatan penyedia ulasan. Dalam 2 RCT tambahan, anak-anak di kelompok bedah memiliki lebih sedikit kunjungan
untuk sakit tenggorokan setelah tonsilektomi, namun jumlah kunjungan untuk sakit tenggorokan di kelompok
menunggu waspada juga rendah. 20 Pada tahun pascaoperasi pertama, kelompok tonsilektomi memiliki 1,74 (95%
CI: 1,54-2,00) episode sakit tenggorokan atau infeksi tenggorokan dibandingkan dengan 2,93 episode (95% CI:
2,69-3,22) pada kelompok kontrol. Meskipun signifikan secara statistik, tidak jelas apakah perbedaan ini bermakna
secara klinis. Dalam RCT lain termasuk kedua anak-anak dengan gejala ringan dari infeksi tenggorokan atau tonsil
hipertrofi(≥7 infeksi tenggorokan pada tahun sebelumnya atau ≥5 dalam 2 tahun sebelumnya atau ≥3 dalam 3
tahun sebelumnya dan Brouillette obstruktif skor apnea tidur dari <3.5- yaitu, tidak apnea atau mungkin kisaran
apnea), anak-anak yang menerima tonsilektomi memilikitenggorokan lebih sedikit
infeksi(didefinisikan sebagai nyeri tenggorokan dan demam) dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki
operasi (0,56 / personyear vs 0,77 / personyear, P = tidak dilaporkan) . Dari catatan, banyak anak-anak awalnya
dialokasikan untuk ada operasi / menunggu waspada(n = 50 dari 149) menyeberang ke lengan operasi. Satu studi
kohort retrospektif melaporkan bahwa anak-anak yang tidak menjalani tonsilektomi adalah 3,1 kali (95% CI: 2,1-
4,6, P <0,001) lebih mungkin untuk menguji positif untuk infeksi GAS bahwa mereka yang menjalani operasi. Anak-
anak yang tidak memiliki amandel juga infeksi GAS berpengalaman pada interval waktu yang lebih singkat
daripada anak-anak tonsillectomized. Studi lain kohort retrospektif termasuk anak-anak yang memiliki <3 infeksi
tenggorokan pada tahun sebelumnya dan menggunakan data Baca-kode untuk mengidentifikasi kunjungan
penyedia. Penelitian ini melaporkan penurunan bersih dalam 3 tahun berarti tenggorokan kunjungan sakit (yang
termasuk kunjungan untuk gejala sakit tenggorokan, tonsilitis, faringitis, dan infeksi saluran pernapasan atas
nonspesifik) untuk anak-anak yang menjalani tonsilektomi
dibandingkan dengan mereka yang tidak. Penurunan ini menurun dari waktu ke waktu dengan 2,46 lebih sedikit
kunjungan (95% CI:
2,29-2,63, P <0,001) di tahun 1 sampai 3 dan 1,21 lebih sedikit kunjungan (95% CI: 1,04-1,38, P <0,001) di tahun 4
untuk 6, atau 0,61 kunjungan sakit tenggorokan per anak per tahun (selama masa studi 6 tahun). Penelitian ini
ditangkap kunjungan penyedia dan tunduk ketidakakuratan dalam coding medis. Episode sakit tenggorokan yang
tidak menyebabkan kunjungan penyedia atau kunjungan dengan beberapa kekhawatiran, yang mungkin termasuk
infeksi tenggorokan, dan diberi kode di bawah Keluhan utama lain yang
tidak ditangkap. Tabel 2 menguraikan hasil kunci.

KualitasHidup
kualitashidup tidak jelas berbeda antara kelompok-kelompok pada setiap titik waktu dalam 3 studi melaporkan
data ini. Lebih sedikit hari sekolah atau bekerja terjawab dikaitkan dengan tonsilektomi dalam jangka pendek,
dengan perbedaan berkurang dari waktu ke waktu di 2 RCT, 3 sedangkan RCT lain mencatat absensi sekolah
sebanding antara kelompok-kelompok. Secara keseluruhan, penilaian efektivitas komparatif tonsilektomi
dibandingkan tidak ada operasi untuk meningkatkan jumlah infeksi tenggorokan, pemanfaatan pelayanan
kesehatan terkait, hari kerja / sekolah terjawab, dan kualitas hidup menunjukkan manfaat pada tahun pascaoperasi
pertama, dengan mengurangi manfaat dari waktu ke waktu.

BUMN
Dibandingkan dengan tidak ada operasi, tonsilektomi mengurangi pemanfaatan (kontak dokter) dan merindukan
sekolah / kerja dalam jangka pendek. Kami memiliki keyakinan yang rendah dalam kesimpulan ini (BUMN rendah).
Kami memiliki keyakinan besar bahwa dibandingkan dengan tidak ada operasi, operasi amandel mengurangi sakit
tenggorokan / infeksi tenggorokan atau infeksi streptokokus dalam jangka pendek (<12 bulan; BUMN moderat).
Dalam jangka panjang (> 12 bulan), kami tidak menemukan perbedaan antara kelompok-kelompok dalam
pengurangan infeksi streptokokus (BUMN rendah). Kami juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara
kelompok dalam terjawab sekolah / kerja atau kualitas hidup dalam jangka panjang (> 12 bulan) dan memiliki
kepercayaan rendah kesimpulan ini (BUMN rendah). Kita tidak bisa membuat kesimpulan tentang efek jangka
panjang pada sakit tenggorokan / infeksi tenggorokan (cukup BUMN) karena beberapa studi melaporkan data
jangka panjang, dan mereka yang tidak memiliki tingkat gesekan yang tinggi. Hanya 1 penelitian termasuk anak-
anak dengan <3 episode infeksi tenggorokan pada tahun sebelum operasi 15;kita tidak bisa membuat kesimpulan
tentang hasil yang dilaporkan dalam studi tunggal ini (cukup BUMN). Tabel 3 menguraikan peringkat BUMN.

PEMBAHASAN
Secara keseluruhan, anak-anak yang menjalani tonsilektomi untuk meningkatkan jumlah infeksi tenggorokan /
sakit tenggorokan, pemanfaatan pelayanan kesehatan terkait (dokter kunjungan), dan hari-hari kerja / sekolah
terjawab memiliki perbaikan di hasil ini pada pertama
tahunpascaoperasidibandingkan dengan anak-anak tidak menerima operasi. Manfaat ini tidak bertahan dari waktu
ke waktu. Kebanyakan penelitian di ulasan ini termasuk anak-anak dengan riwayat ringan sampai infeksi
tenggorokan moderat (setidaknya 3 episode sakit tenggorokan pada tahun sebelum operasi), dan manfaat dari
tonsilektomi yang moderat pada populasi ini. Studi termasuk anak-anak dengan jumlah yang lebih besar
terdokumentasi dengan baik infeksi, seperti studi Paradise et al mani, dapat memberikan bukti untuk manfaat lebih
ditandai tapi dikeluarkan dari ulasan ini karena berisiko tinggi bias (karena potensi bias seleksi dan gesekan tinggi
).
Sebagaimana dicatat, sebagian besar bukti alamat efek jangka pendek. Meskipun studi secara konsisten
melaporkan pengurangan sakit tenggorokan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan pada tahun pascaoperasi
pertama, bukti tentang manfaat jangka panjang dari tonsilektomi untuk infeksi tenggorokan terbatas. Dengan
demikian, individu pengambilan keputusan perlu menyeimbangkan manfaat mengurangi hasil illnessrelated
(termasuk sekolah yang hilang dan bekerja) dengan risiko yang terkait dengan operasi. Pengasuh dan penyedia
mungkin ingin mempertimbangkan potensi manfaat dan kelemahan dari mencoba untuk mengelola penyakit anak-
anak untuk jangka waktu untuk melihat apakah mereka mengatasi kecenderungan untuk infeksi untuk
menghindari operasi. Meskipun penelitian besar, literatur sebagian besar diam pada sejarah alam dari infeksi
tenggorokan yang akan memberikan dasar untuk kebutuhan tonsilektomi dalam jangka panjang. Data lebih banyak
diperlukan untuk menggambarkan potensi untuk lepas sering infeksi dan faktor-faktor populasi yang mungkin
memprediksi resolusi. Data jangka panjang diperlukan untuk memungkinkan pengasuh untuk mempertimbangkan
manfaat dari operasi versus realitas mengelola kondisi anak mereka saat mereka menunggu untuk itu untuk
menyelesaikan, meskipun memperoleh data jangka panjang sulit, terbukti dengan tingginya tingkat gesekan di
sebagian besar studi dengan> 6 bulan follow-up termasuk dalam ulasan ini. Studi masa depan juga harus berusaha
untuk mengkarakterisasi populasi pasien sepenuhnya, termasuk keparahan infeksi tenggorokan, sehingga
penerapan bisa jauh lebih khusus dijelaskan dan calon potensial untuk operasi atau waspada menunggu
diidentifikasi. Memang, literatur tidak memiliki definisi konsensus konsisten infeksi; mendefinisikan infeksi secara
konsisten sangat penting untuk mempromosikan sintesis penelitian di daerah. Tonsilitis atau “radang tenggorokan”
mungkin juga termasuk kasus entitas seperti demam periodik, stomatitis aftosa, faringitis, serviks adenitis
syndrome (PFAPA); karakterisasi yang jelas dari anak-anak dalam studi adalah kunci untuk efek pada sub-populasi
memahami. Relatif sedikit data yang eksis mengenai faktor diprediksi berkontribusi terhadap kekambuhan gejala
infeksi tenggorokan setelah tonsilektomi untuk manajemen primer. Pemahaman yang lebih baik dari faktor-faktor
ini juga akan memungkinkan untuk seleksi pasien yang lebih spesifik. Ulasan ini mungkin dibatasi oleh inklusi studi
yang diterbitkan dalam bahasa Inggris; Namun, kami mengidentifikasi studi non-Inggris beberapa relevansi jelas
dalam scan awal. Populasi pasien umumnya buruk ditandai, dan sedikit informasi yang tersedia pada upaya
pengobatan FIRSTLINE sebelum operasi. Terutama dalam studi dimaksudkan untuk menilai efek dari tonsilektomi
pada infeksi tenggorokan, orang tua dari anak-anak lebih dipengaruhi parah dicatat untuk menolak pengacakan
dan crossover untuk operasi pada tingkat tinggi. Di antara mereka penelitian difokuskan pada infeksi tenggorokan
yang tidak mencirikan pasien lebih lengkap, sebagian besar memiliki jumlah yang rendah dari infeksi dilaporkan,
dan beberapa infeksi bakteri dilaporkan budaya-dikonfirmasi. Studi juga tidak menggambarkan intervensi medis
anak-anak yang tidak menjalani tonsilektomi mungkin telah menerima. Mengingat heterogenitas dan pelaporan
terbatas dalam literatur, kami tidak dapat mengidentifikasi subkelompok potensial yang mungkin merespon lebih
baik terhadap tonsilektomi atau perawatan suportif. Efek jangka panjang yang terbatas di dasar sastra, khususnya
mengenai hasil yang mencakup pertumbuhan dan perkembangan dan hasil kehidupan qualityof-. Eksplorasi
demografi populasi pasien lebih cenderung tahan api untuk awal strategi manajemen juga terbatas. Tampaknya
jelas bahwa infeksi tenggorokan menurun pada anak-anak dari waktu ke waktu tanpa kelompok perlakuan, tetapi
dengan hilangnya tinggi untuk menindaklanjuti, kontribusi relatif dari penurunan ini pada efektivitas jelas tidak
diketahui. Definisi keparahan telah ditetapkan agak sewenang-wenang, berdasarkan bukti atau konsensus
pendekatan yang terbaik, dan sampai ada literatur yang kuat sekitarnya sejarah alam dari infeksi tenggorokan di
masa kecil, mungkin sulit untuk mencapai konsistensi dalam deskripsi ini.

KESIMPULAN
Tonsilektomi dapat menghasilkan pengurangan jangka pendek pada infeksi tenggorokan dibandingkan dengan
tidak ada operasi pada anak-anak dengan ≥3 infeksi tenggorokan dalam sebelumnya 1 sampai 3 tahun. Anak-anak
yang menjalani tonsilektomi untuk meningkatkan jumlah infeksi tenggorokan, pemanfaatan pelayanan kesehatan
terkait (dokter kunjungan), dan hari-hari kerja / sekolah terjawab memiliki perbaikan dalam hasil ini pada tahun
pascaoperasi pertama dibandingkan dengan anak-anak tidak menerima operasi. Manfaat ini tidak bertahan dari
waktu ke waktu, dan data pada hasil jangka panjang kurang. Kualitas hidup meningkat tanpa operasi. Penelitian
tambahan untuk menilai manfaat jangka panjang dari tonsilektomi dibandingkan dengan tidak ada operasi, serta
sub kelompok anak-anak yang mungkin mengalami manfaat yang lebih besar, diperlukan untuk menginformasikan
pengambilan keputusan untuk pengasuh andclinicians.