PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM.12 Telp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
PLUMBON
45155

SURVEY TENTANG KEMUDAHAN AKSES

TERHADAP PELAYANAN

DATA RESPONDEN Keterangan

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat) (Diisi oleh petugas)

Nama

Umur

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD 4. Diploma
Pendidikan Terakhir 2. SLTP/Sederajat 5. S1
3. SLTA/Sederajat 6. S2 Keatas

4. Petani/Peternak
1. PNS/TNI/POLRI
Pekerjaan Utama 5. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta
6. Lain-lain
3. Wiraswasta/Usahawan

DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

NAMA

JABATAN

A. KEMUDAHAN MENJANGKAU PUSKESMAS B. KEMUDAHAN MENJANGKAU TEMPAT PELAYANAN

1. Apakah Puskesmas mudah di jangkau? 1. Pelayanan apa yang anda tuju?
a. Sangat sulit 1 a. Poli Klinik (Umum, Anak, Gigi) 1
b. Sulit 2 b. KIA dan KB 2
c. Mudah 3 c. Pelayanan Penunjang (LAB, Rontgen) 3
d. Sangat Mudah 4 d. Lain-lain 4

2. Berapa jarak dari rumah ke Puskesmas? 2. Apakah anda tahu tempat /ruangan yang anda tuju?
a. Dekat 1 a. Tidak tahu 1
b. Sangat dekat 2 b. Kurang tahu 2
c. Jauh 3 c. Tahu 3
d. Sangat Jauh 4 d. Sangat tahu 4

3. Menurut anda mudahkah mencapai ruangan/tempat

3. Kendaraan apa yang anda gunakan untuk ke Puskesmas?
pelayanan yang anda tuju?
a. Sepeda 1 a. Sangat sulit 1
b. Motor 2 b. Sulit 2
c. Angkot 3 c. Mudah 3
d. Lain-lain 4 d. Sangat mudah 4

KEMUDAHAN MENDAPATKAN PELAYANAN YANG Kritik dan saran :

C.
DIINGNKAN
……………………………………………………………………………………………..
1. Anda menginginkan dilayani oleh siapa?
……………………………………………………………………………………………..
a. Dokter 1
……………………………………………………………………………………………..
b. Perawat 2
……………………………………………………………………………………………..
c. Bidan 3
……………………………………………………………………………………………..
d. Lain-lain 4
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Apakah anda dilayani sesuai dengan yang anda inginkan?
a. Tidak sesuai 1
Tanggal :
b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3 Responden :
d. Sangat sesuai 4

(__________________________)

Pencacah :

(__________________________)