Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden

Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Kanker Serviks dengan

Perilaku Ibu dalam Melakukan Test IVA di Puskesmas Tamalanrea
tahun 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………
Umur /tanggal lahir :…………………………………………………………
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat :…………………………………………………………
…………………………………………………………

Menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian

yang akan dilakukan oleh Nurhidayah, mahasisiwi dari Program Studi Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran Ilmu Kesehatan Universitas Hasanuddin Makassar.

Demikian pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat dipergunakan

seperlunya dan apabila dikemudian hari terdapat perubahan/keberatan saya, maka
saya dapat mengajukan kembali hal keberatan tersebut.

Makassar,.................... 2017

Responden

(.........................................)