Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN

PERMINTAAN NARKOTIK DAN PSIKOTROPIK


NOMOR : /IV/2017

PUSKESMAS : LELEI
KECAMATAN : KAYOA
ALAMAT : DESA LELEI

SISA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN KETERANGAN
PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6
1 Diazepam 2mg Tablet o 1
2 Carbamazepin Tablet 0 5
3
4
5
6
7
8
9

Labuha, 19 April 2017

Pengelolah Obat Penanggungjawab Pelayanan/


Dokter Praktek

Triani Mryono, Amd.Keb


NRPTT.30.5.02.17.14.196

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Lelei

Fahrudin U. Sabtu, SKM


NIP. 19840312 201001 1 004