SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN ACEH BESAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Husny Mubarak

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir / Usia : Aceh Besar/16 Januari 1996/ 22 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Mahasiswa
Pengalaman Dalam Pemilu**) : Jabatan Anggota KPPS Tahun 2017

Alamat : Jln. Cot Keueng, Gampong Lampoh Tarom, Kec. Kuta

Baro
Kab. Aceh Besar

Nomor Telpon / HP : 0853 5993 0116

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman KIP Aceh
Besar tentang Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Aceh Besar Nomor 21/PL.01-PU/11-
06/KIP-Kab/I/2018 tanggal 13 Januari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Kuta Baro, 19 Januari 2018

PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000,-

( …………………………………….. )

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu;
2. **) Sebutkan pengalaman sebagai penyelenggara Pemilu (jika ada);
3. Formulir ini dapat diketik ulang dan diperbanyak sesuai kebutuhan.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Husny Mubarak

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir / Usia : Aceh Besar/ 16 Januari 1996/ 22 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Mahasiswa

Alamat : Jln. Cot Keueng, Gampong Lampoh Tarom, Kec. Kuta

Baro Kab. Aceh Besar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten Aceh Besar
:

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai
anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan periode sebelumnya;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPS Kabupaten Aceh Besar.

Kuta Baro, 19 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

( …………………………………….. )
Keterangan:
4. *) Coret yang tidak perlu
5. Formulir ini dapat diketik ulang dan diperbanyak sesuai kebutuhan