INSTRUMEN MONITORING & EVALUATION BOS 2015-K

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Nomor HP Kepala Sekolah :

Paramater
No ASPEK
No Uraian
Sekolah telah mengirim data pokok pendidikan secara online dan akurat
1 PERENCANAAN 1
( BOS-01A, BOS -01B dan BOS-01C)
2 Sekolah telah melakukan evaluasi diri

Sekolah telah menyusun RKAS 2014/2015 sem 2 dan 2015/2016 sem 1

3
(BOS-K1 dan BOS-K2) sesuai dengan hasil evaluasi diri sekolah

Sekolah melibatkan dewan guru dan komite sekolah dalam penyusunan

4
rencana penggunaan dana BOS yang ditandai dengan berita acara
Sekolah menginformasikan dana BOS yang diterima dan rencana
5
penggunaan dana BOS di papan pengumuman sekolah
Sekolah menginformasikan dana BOS yang diterima dan rencana
6
penggunaan dana BOS ke orang-tua siswa melalui surat tertulis
7 Telah memiliki SK Tim Manajemen BOS Sekolah sesuai Juklak BOS

Pengambilan dana BOS dilakukan oleh Bendahara Sekolah dan disetujui

2 PELAKSANAAN 1
oleh Kepala Sekolah
Jumlah dana yang dicairkan disesuaikan dengan kebutuhan sekolah
2
(sesuai rencana pengeluaran sekolah)
Dana BOS digunakan sesuai 13 komponen yang diperbolehkan sesuai
3
Juknis BOS
Tidak ada penggunaan dana BOS untuk yang tidak diperbolehkan dalam
4
Juknis BOS
Pembelian barang/jasa dilakukan dengan menggunakan prinsip-prinsip
5
sesuai Juknis Penggunaan Dana Bos TA 2015
Barang inventaris sekolah yang telah dibeli dari dana BOS telah dicatat
6
sebagai aset sekolah

Telah menyusun buku kas umum, buku pembantu kas, buku pembantu
3 PELAPORAN 1 bank dan buku pembantu pajak (BOS-K3, BOS-K4, BOS-K5, BOS-K6)
Triwulan 1 & 2 tahun 2015
Telah menyusun laporan realisasi penggunaan dana BOS (BOS-K7)
2
Triwulan 1 & 2 tahun 2015
Telah menyusun laporan tahun 2015 triwulan 1 & 2 dan diserahkan ke
3
verifikator masing-masing sekolah
Telah memasukkan data penggunaan dana BOS Triwulan 1 dan 2 tahun
4
2015 kedalam website BOS
Sekolah memiliki bukti pengeluaran dana secara sah dan akurat sesuai
5
laporan pengeluaran
6 Sekolah memiliki bukti setor pajak
 Paramater
No ASPEK
No Uraian
Tidak ada pungutan kepada orang tua siswa (bebas pungutan) bagi
4 DAMPAK BOS 1 seluruh siswa (untuk sekolah negeri) dan Bebas pungutan bagi siswa
miskin (untuk sekolah swasta)

2 Jumlah buku teks pelajaran sesuai dengan jumlah siswa

3 Gedung sekolah terawat dengan baik

4 Sanitasi sekolah cukup dan terawat

5 Kegiatan pembelajaran dan ekstrakurikuler berjalan lancar

6 Hubungan antar warga sekolah kondusif

Catatan:
*) parameter ini harus dilampiri bukti seperti yg telah disebutkan dalam metode pengukuran

Kepala Sekolah

NIP.
(jika ada)
EVALUATION BOS 2015-KOTA YOGYAKARTA

YA=1;
Metode Pengukuran TIDAK=0

Cek ke Sistem Pendataan di Setditjen

Cek dokumen di sekolah

Cek dokumen di sekolah, minta fotokopi K1 2014/2015 sem

2 ; K1 2015/2016 sem 1; dan K2 tahun 2015 *)

Cek dokumen berita acara rapat dan cross check ke komite

sekolah/guru, minta fotokopi berita acara rapat *)
Cek di papan pengumuman, minta fotokopi lembar yg
ditempel atau printout foto papan pengumuman *)
Cek arsip surat dan minta fotokopinya untuk bukti. *)

Cek dokumen SK dan minta fotokopinya untuk bukti. *)

JUMLAH
Cek buku rekening BOS.

Cek buku rekening BOS dan RKAS, dana BOS tidak diambil
sekaligus di awal triwulan, minta fotokopi buku rekening
BOS sejak Jan 2015 *)
Cek buku laporan pengeluaran keuangan

Cek buku laporan pengeluaran keuangan

Cek bukti penawaran dan pembelian barang, ada berita
acara rapat dengan komite utk pembelian barang/jasa,
minta fotokopi berita acaranya *)
Cek dokumen pencatatan barang inventaris, minta fotokopi
Form BOS 07 dan 08 Tahun 2015*)
JUMLAH
Cek kebenaran dan keakuratan pembukuan di 4 jenis buku
tsb
Cek laporan K7, minta fotokopi laporan K7 dan K7a
Triwulan 1 dan 2 tahun 2015 *)
Cek form konsultasi dengan verifikator dan minta
fotokopinya untuk bukti. *)
Cek di printout hasil entry ke website, dan minta
fotokopinya untuk bukti. *)
Cek bukti-bukti pengeluaran

Cek bukti setor pajak

JUMLAH
 YA=1;
Metode Pengukuran TIDAK=0

Cek dengan orang tua siswa, cek apakah spanduk bebas

pungutan telah terpasang, minta printout foto spanduk yg
terpasang *)
Cek di perpustakaan, minta data rasio jumlah siswa
dibanding buku teks pelajaran yang dimiliki. *)
Lakukan pengamatan ke lingkungan sekolah
Lakukan pengamatan ke lingkungan sekolah
cek dengan guru-guru, minta fotokopi jadwal
ekstrakurikuler dan bukti pelaksanaannya. *)
cek dengan guru-guru
JUMLAH
TOTAL

Yogyakarta, ________________________2015

Petugas Monev BOS 2015

NIP.
Beri tanda V untuk dokumen yang ada di lampiran.
No Daftar Lampiran Ada/Tidak Ada
1 Fotokopi K1 2014/2015 sem 2
2 Fotokopi K1 2015/2016 sem 1
3 Fotokopi K2 tahun 2015
4 Fotokopi berita acara rapat dengan komite sekolah/guru tentang
penyusunan anggaran dengan dana BOS
5 Printout foto Form BOS 03 (TA 2015) yang dipasang di papan
pengumuman.
6 Printout foto Form BOS 04 (TA 2014) yg dipasang di papan
pengumuman
Fotokopi surat tentang informasi dana BOS yang diterima dan
7 rencana penggunaan dana BOS ke orang-tua siswa melalui surat
tertulis.
8 Fotokopi SK Tim Manajemen BOS Sekolah tahun 2015.
9 Fotokopi buku rekening BOS sejak Jan 2015
10 Fotokopi berita acara rapat dengan komite utk pembelian
barang/jasa
11 Fotokopi laporan K7 dan K7a Triwulan 1 tahun 2015
12 Fotokopi laporan K7 dan K7a Triwulan 2 tahun 2015
13 Fotokopi form konsultasi dengan verifikator untuk laporan
Triwulan 1 dan Triwulan 2 TA 2015
Printout hasil entry K7a Triwulan 1 dan Triwulan 2 tahun 2015 ke
14
website
15 Fotokopi Form BOS 07 Tahun 2015
16 Fotokopi Form BOS 08 Tahun 2015
17 Printout foto spanduk bebas pungutan yang telah terpasang
18 Printout data rasio jumlah siswa dibanding buku teks pelajaran
yang dimiliki
19 Jadwal Ekstrakurikuler Semester 2 Tahun Ajaran 2014/2015