INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

RESPONDEN KEPALA SMP

NAMA SEKOLAH

NPSN

KECAMATAN

KABUPATEN BANGKA SELATAN

TIM MONEV

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANGKA SELATAN
2016
 Petunjuk Pengisian
Instrumen Monitoring dan Evaluasi Program BOS

Instrumen ini merupakan sarana untuk mengumpulkan informasi mengenai

pelaksanaan dan pengggunaan program Bantuan Operasional Sekolah (BOS) APBN
khususnya untuk pemanfaatan dana setiap periode tahun 2016 ( diisi periode yang telah
cair), yang akan dievaluasi berdasarkan data yang diperoleh dari kepala sekolah. Data yang
diperoleh merupakan masukan yang berharga bagi pelaksanaan dan pengembangan
program BOS dan diharapkan dapat menjadi indikator pencapaian kinerja pelaksanaan
program yang telah dilakukan. Oleh karena itu dalam pengisiannya diharapkan dilakukan
dengan cermat berdasarkan data sebenarnya yang ada di lapangan.

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : ...........................................
2. NIP : ..........................................
3. Jabatan : ...........................................

II. DATA SEKOLAH

1. Data jumlah guru dan siswa per kelas pada semester 1 Tahun Pelajaran 2016/2017
(mohon diisi secara rinci)

a. Guru
Jenis
Status Pendidikan
Kelamin
SPG/
L P PNS Non PNS D2 D3 S1 S2
Sederajat

b. Siswa
Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Total
L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P L+P Rombel

2. Berapa jumlah siswa miskin yang diberikan subsidi di sekolah Saudara?

(Mohon lampirkan bukti penerimaanya)

Instrumen Monitoring BOS 2016 1

3. Dalam penggunaan dana BOS 2016, Saudara berpedoman kepada Permendikbud Nomor
16 Tahun 2016?
A. Ya
B. Tidak

4. Apakah Saudara sudah membuat Surat Keputusan (SK) Tim Manajemen BOS?
A. Sudah
B. Belum

5. Jika jawaban Saudara pada point (4) Belum, apa penyebabnya?

A. Belum tahu
B. Saya baru menjabat kepala sekolah

6. Apakah Saudara pernah mengikuti kegiatan sosialisasi BOS 2016?

A. Pernah
B. Belum pernah

7. Jika jawaban Saudara pada point (6) Pernah, siapakah penyelenggaranya?

A. Dinas Pendidikan Kabupaten Bangka Selatan
B. UPTD Diknas Kecamatan......................................
C. Pihak lain, tuliskan ..............................................

8. Jika jawaban pada point (6) Pernah, apakah sosialisasi tersebut memberikan informasi
yang Saudara perlukan?
A. Sudah cukup
B. Belum Cukup

9. Apakah Saudara telah memiliki buku Petunjuk Teknis (Juknis) BOS 2016?
A. Sudah memiliki
B. Tidak/belum memiliki

10. Jika jawaban Saudara pada point (9) Sudah Memiliki, diperoleh dari....
A. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Bangka
Selatan
B. Download dari internet
C. Fotokopi

11. Apakah Saudara sudah membuat rencana penggunaan dana BOS dan dipasang di papan
pengumuman sekolah? (Jika sudah, mohon lampirkan fotokopi atau photonya)
A. Sudah
B. Belum

Instrumen Monitoring BOS 2016 2

III. PEMANFAATAN DANA

1. Tanggal berapa Dana BOS Periode Januari—Desember 2016 diterima sekolah Saudara?
(Lihat tanggal uang masuk dalam rekening BOS)

No Periode Tgl/bln/thn diterima * Jumlah (Rp)*

1 Januari—Maret
2 April - Juni
3 Juli - September
4 Oktober - Desember
*Diisi sesuai dana yang telah masuk

2. Berapa hari jarak antara uang ditransfer ke rekening (masuk) dengan pengambilan uang
pertama tiap periode?
Periode Jarak transfer dengan pengambilan pertamaZ
Januari—Maret
April - Juni
Juli - September
Oktober - Desember

3. Tanggal berapa dana tersebut Saudara ambil/cairkan dari rekening sekolah Saudara?
(Lihat tanggal uang keluar dalam rekening BOS)

Jumlah
Periode Tanggal/bulan Sisa Dana (Rp)
Pengambilan (Rp)
Januari—Maret
April - Juni
Juli - September
Oktober - Desember

4. Untuk yang mengambil lebih dari 1 minggu sejak uang ditransfer, mengapa Saudara
baru mengambil uang tersebut lebih dari 1 minggu?
A. Baru tahu kalau uang sudah masuk
B. Belum diperlukan
C. Belum ada waktu ke bank
D. Pengambilan memang sudah dijadwalkan
E. Dana tidak dapat dicairkan karena rekening bermasalah
F. SPJ periode sebelumnya belum selesai
G. Lain-lain ..................................................................................
5. Siapa yang mengambil dana tersebut di bank penyalur pada tiap periode?
A. Kepala sekolah saja
B. Kepala sekolah dan bendahara
C. Bendahara saja
D. .................................

Instrumen Monitoring BOS 2016 3

6. Apakah ada hambatan dalam pencairan dana BOS?
A. Ada
B. Tidak Ada

7. Jika jawaban Saudara pada point (7) Ada, apa hambatannya?

A. Belum selesai SPJ yang lalu
B. Pencairan dijadwalkan
C. Rekomendasi dari dinas kabupaten
D. Nomor rekening salah
E. Lain-lain ...................................................................................

8. Bagaimana proses pencairan dana BOS tersebut?

A. Kepala sekolah dapat langsung mencairkan dana di bank
B. Bendahara sekolah dapat langsung mencairkan dana di bank
C. Kepala Sekolah harus datang bersama bendahara ke bank
D. Kepala sekolah atau bendahara saja datang, asal ada tanda tangan ke duanya
E. Kepala sekolah harus membawa rekomendasi pencairan dana dari kabupaten
F. Lain-lain ...................................................................................

9. Apakah pencairan dana BOS diketahui oleh komite sekolah?

A. Ya
B. Tidak

10. Bagaimana peran komite sekolah dalam pemanfaatan dana BOS? (Jawaban boleh lebih
dari satu pilihan)
A. Dilibatkan dalam penyusunan RKAS
B. Dilibatkan dalam pengganggaran dana BOS
C. Dilibatkan dalam pencairan dana BOS
D. Dilibatkan dalam pemanfaatan dana BOS
E. Tidak berperan apa-apa
F. Lain-lain ....................................................................................

11. Bagaimana upaya Saudara dalam menanggulangi keterlambatan dana BOS pada tiap
periode?
A. Membayar dengan uang sisa kas tahun lalu
B. Membayar dengan menggunakan uang pribadi
C. Meminjam dari toko
D. Melakukan penangguhan pembayaran
E. Lain lain .....................................................................................

12. Apakah sekolah Saudara sudah menyusun Rencana Kerja Sekolah (RKS)?
A. Sudah
B. Belum

Instrumen Monitoring BOS 2016 4

13. Jika jawaban Saudara pada point (13) Sudah, apakah penggunaan dana sudah
berdasarkan RKS?
a. Sudah
b. Belum

14. Jika jawaban Saudara pada point (13) Belum, apakah alasannya?
A. Belum bisa menyusun RKS
B. RKS belum selesai disusun
C. Lainnya (tuliskan) ...................................................................

15. Apakah sekolah Saudara sudah menyusun RKAS untuk tahun 2016?
C. Ya
D. Tidak

16. Apakah Saudara mengalokasikan minimal 5% dari dana BOS untuk pengembangan
perpustakaan?
A. Ya
B. Tidak

17. Jika jawaban Saudara pada point (17) Ya, isilah tabel berikut.

Pengembangan Perpustakaan
Jumlah Dana
No Alokasi Minimal Penggunaan Riil Persentase (%)**)
Diterima (Rp)
(Rp) (Rp)*)

Keterangan
*) Penggunaan/belanja untuk Pengembangan Perpustakaan

𝑃𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑅𝑖𝑖𝑙
**) Persentase Penggunaan Dana Pengembangan Perpustakaan = x 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑛𝑎 𝐷𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎

18. Jika jawaban Saudara pada point (17) Tidak, apa alasannya?
A. Terlanjur tidak mengalokasikan
B. Mengalokasikan sekaligus pada triwulan ke-4
C. Lainnya (tuliskan) …………………………………………………………………

19. Apakah Saudara menggunakan dana BOS tiap periode tahun 2016 untuk
pembelian/pengadaan barang inventaris?
a. Ya
b. Tidak

Instrumen Monitoring BOS 2016 5

20. Jika jawaban Saudara pada point (20) Ya, isilah tabel berikut.

Satuan Harga
No Nama Barang Volume (unit/set/buah/ Satuan Jumlah (Rp)
eks/lbr) (Rp)
1 2 3 4 5 6

Jumlah

21. Jika jawaban Saudara pada point (20) Ya, apakah Saudara sudah mengisi Form BOS-09
dan melaporkannya ke Dinas Pendidikan Kabupaten?
a. Sudah
b. Belum

22. Jika jawaban Saudara pada point (20) Ya, apakah Saudara telah melakukan pencatatan
barang inventaris pada buku inventaris?
a. Sudah
b. Belum

23. Jika jawaban Saudara pada point (20) Ya, apakah Saudara telah melakukan penomoran
atau pemberian identitas pada barang inventaris?
a. Sudah
b. Belum

Instrumen Monitoring BOS 2016 6

24. Pemanfaatan Dana BOS 2016

Rincian Dana per Persentase

Komponen Pengeluaran Pos Anggaran (%)

1. Pengembangan Perpustakaan
2. Kegiatan dalam Rangka PSB
3. Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
4. Kegiatan Ulangan dan Ujian
5. Pembelian Bahan Habis Pakai
6. Langganan Daya dan Jasa
7. Perawatan Sekolah
8. Pembayaran Honorarium Bulanan Guru
Honorer dan Tenaga Kependidikan Honorer
9. Pengembangan Profesi Guru
10. Membantu Siswa Miskin
11. Pembiayaan Pengelolaan BOS
12. Pembelian Perangkat Komputer
13. Biaya lainnya Jika seluruh komponen 1 s.d. 12
telah terpenuhi pendanaannya dari BOS
Total Pengeluaran

25. Apakah sekolah menyampaikan laporan secara rutin setiap triwulan kepada Tim
Manajemen BOS Kabupaten? ( Sesuai Permendikbud No.16 tahun 2016)

 Format Bos-K1 : Rencana Anggaran Pendapatan & Belanja Sekolah (RAPBS)

 Format Bos-K2 : Rencana Kegiatan & Anggaran Sekolah (RKAS)

 Format Bos-K3 : Buku Kas Umum (BKU)

 Format Bos-K4 : Buku Pembantu Kas (BPK)

 Format Bos-K5 : Buku Pembantu Bank (BPB)

 Format Bos-K6 : Buku Pembantu Pajak (BPP)

 Format Bos-K7 : Realisasi Penggunaan Tiap Jenis Anggaran

 Format Lampiran Bos-K7 : Pernyataan Tanggungjawab

 Format Bos-K7a : Rekap Penggunaan Dana BOS

 Format Bos-K7b : Register Penutupan Kas

 Format Bos-K7c : Berita Acara Penutupan Kas

 Format Bos-03 : Rencana Penggunaan Dana BOS

 Format Bos-04 : Laporan Penggunaan Dana BOS

Instrumen Monitoring BOS 2016 7

26. Apakah Saudara pernah mengambil bunga bank yang diperoleh dari dana BOS?
A. Pernah
B. Tidak Pernah

27. Jika jawaban Saudara pada point (27) Pernah, berapa besarnya dan digunakan untuk
apa?
Jawaban : Rp ....................................
Untuk : a. ……………………………………
b. ……………………………………
c. ……………………………………
d. ……………………………………
e. ……………………………………
28. Jika jawaban Saudara pada point (27) Tidak Pernah, mengapa?
A. Tidak tahu bunga bank boleh diambil
B. Kesulitan menyusun SPJ-nya
C. Nilai nominal bunganya terlampau kecil untuk diambil
D. Lainnya...........................................

29. Apakah Saudara menyampaikan laporan online tiap periode tahun 2016 di
www.boskemdikbud.go.id?
A. Sudah
B. Belum
(Mohon lampirkan fotokopi print out laporan online dari www.boskemdikbud.go.id

30. Jika jawaban Saudara pada point (29) Belum, apakah alasannya?
A. Tidak tahu
B. Tidak bisa
C. Kesulitan mengakses internet
D. Lainnya............................................

..................., .......................... 2016

Mengetahui, Kepala Sekolah
Tim Monev/Pengawas .......................................

_________________________ _______________________
NIP NIP

Instrumen Monitoring BOS 2016 8