Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN DANA BOS PADA MADRASAH SWASTA
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI
TAHUN 2016

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pemantauan ini bertujuan untuk menjaring informasi dari Bapak/Ibu/Saudara tentang
pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah (BOS).
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai bahan masukan bagi kebijakan
pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) di masa mendatang.
3. Lingkarilah dan isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

Nama Kepala : ______________________________

NIP : ______________________________
Jabatan : ______________________________
Madrasah : ______________________________
Alamat Madrasah : ______________________________
Kecamatan : ______________________________
Kabupaten : ______________________________

A. Tahap Persiapan
1. Dalam rangka penyelenggaraan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) di Madrasah, apakah
Madrasah memiliki tim/pengelola tingkat Madrasah?
(Tulis Nomor SK & Tanggal Pembuatan SK)
......................................................................................................................................

2. Untuk kelancaran penyelenggaraan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) di Madrasah,

apakah Madrasah mengadakan rapat persiapan?
......................................................................................................................................

3. Kalau jawaban no. 2 ya. Berapa kali rapat dilakukan dan dengan siapa saja rapat
dilakukan?
a. Rapat ............................... kali
b. Dengan .......................................

4. Untuk kelancaran penyelenggaraan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) di Madrasah,

apakah Madrasah mendapatkan sosialisasi?
......................................................................................................................................

1|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

5. Apakah Madrasah menyusun penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

dalam Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM)?
......................................................................................................................................

6. Siapa yang menyusun Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM) pada Madrasah?
......................................................................................................................................

7. Apakah semua siswa di Madrasah dibebaskan dari seluruh biaya

pendidikan? .........................................................................................................................
.............

B. Tahap penyaluran dan Penggunaan.

1. Kapan Madrasah Saudara menerima transfer dana BOS dari Bendahara Pengeluaran
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi? (Sebutkan tanggal, Bulan & Tahun)
:
- Tahap-I : …………………………………………………………………………………………………
- Tahap-II : …………………………………………………………………………………………………
- Tahap-III : …………………………………………………………………………………………………

2. Apakah prosedur pencairan dana BOS berbelit-belit ?

......................................................................................................................................

3. Apakah dana yang diberikan sesuai dengan alokasi yang tercantum dalam Surat
Pernyataan Pertanggungjawaban Belanja (SPPB) ?
......................................................................................................................................

4. Apakah alokasi yang tercantum dalam Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Belanja

(SPPB) sesuai dengan jumlah Siswa di Madrasah (berdasarkan EMIS) ?
......................................................................................................................................

5. Apakah ada peserta didik Madrasah di wilayah saudara yang menolak dana Bantuan
Operasional Sekolah (BOS)?
a. Tidak ada
b. Ada. Sejumlah ................orang

6. Berapa jumlah murid di Madrasah Saudara yang menerima Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) Tahun Anggaran 2016 (berdasarkan EMIS) ?
a. Laki-laki : ............................ siswa
b. Perempuan : ............................ siswa

2|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

7. Kepada Rekening apa/siapa dana BOS diterimakan?

.............................................................................................................................................

8. Di mana dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) disimpan?

.............................................................................................................................................

9. Apakah pemanfaatan dana BOS dibicarakan dengan Komite Madrasah atau Dewan Guru
?
.............................................................................................................................................

10. Apakah Madrasah mempunyai catatan administrasi tentang penggunaan dana BOS?
.............................................................................................................................................

11. Apakah madrasah mengumumkan penggunaan dana BOS di papan pengumuman?

.............................................................................................................................................

12. Apakah ada kendala dan hambatan dalam Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) Tahun Anggaran 2016 untuk Madrasah?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

13. Pemanfaatan dana BOS Tahap I dan II tahun 2016 untuk :

……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
……………………………………………………………………. Rp. ………………………..
Total Rp. ………………………..

3|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

14. Apakah MI/MTS menyampaikan laporan secara rutin setiap Semester kepada Tim
Manajemen BOS Kabupaten? :

LAMPIRAN BOS
 Formulir BOS-01, Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penerima BOS
 Formulir BOS-02A, Pernyataan Tentang Jumlah Siswa MI
 Formulir BOS-02B, Pernyataan Tentang Jumlah Siswa MTs
 Lampiran Formulir BOS-02A dan Formulir BOS-02B
 Formulir BOS-03, Daftar Siswa yang Dibebaskan Dari Segala Jenis Pungutan
 Formulir BOS-04, Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening Madrasah
 Formulir BOS-05, Rekapitulasi Nama dan Nomor Rekening Madrasah
 Formulir BOS-06, Surat Perjanjian Kerjasama
 Formulir BOS-07, Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
 Formulir BOS-08, Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan
 Formulir BOS-09, Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen
 Formulir BOS-10, Keputusan Kepala Madrasah tentang Penetapan Guru Honorer
 Formulir BOS-11, Contoh Rencana Penggunaan Dana BOS
 Formulir BOS-12, Contoh Laporan Penggunaan Dana BOS
 Formulir BOS-13, Lembar Pencatatan Pernyataan/Kritik/Saran
 Formulir BOS-14, Lembar Pencatatan Pengaduan Masyarakat

LAMPIRAN KEUANGAN
 Formulir BOS K-1, Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
 Formulir BOS K-2, Rincian Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
 Formulir BOS K-3, Buku Kas Umum
 Formulir BOS K-4, Buku Pembantu Kas
 Formulir BOS K-5, Buku Pembantu Bank.
 Formulir BOS K-6, Buku Pembantu Pajak
 Formulir BOS K-7, Realisasi Penggunaan Dana Tiap Jenis Anggaran
 Formulir BOS K-8, Rekapitulasi Realisasi Penggunaan Dana BOS
 Formulir BOS K-9, Rekapitulasi Penyaluran Dana BOS Tingkat Provinsi
 Formulir BOS-K10, Rekapitulasi Penyaluran Dana BOS
 Formulir BOS K-11, Rekapitulasi Realisasi Penggunaan Dana BOS
 Formulir BOS K-12, Surat Permintaan Pembayaran
 Formulir BOS K-13, Kuitansi/Bukti Penerimaan
 Formulir BOS K-14, Kuitansi/Bukti Pembayaran Yang Dikeluarkan oleh Madrasah

4|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

15. Apakah MA menyampaikan laporan secara rutin setiap Semester kepada Tim
Manajemen BOS Kabupaten? :

LAMPIRAN BOS :
 Formulir BOS-01, Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
 Formulir BOS-02 Surat Pernyataan Tentang Jumlah Siswa Madrasah
 Formulir BOS-03, Rekapitulasi Nama dan Nomor Rekening Madrasah
 Formulir BOS-04, Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening Madrasah
 Formulir BOS-05, Rekapitulasi Madrasah Yang Menolak BOS
 Formulir BOS-06, Rencana Penggunaan Dana BOS
 Formulir BOS-07, Laporan Penggunaan Dana BOS
 Formulir BOS-08, Surat Perjanjian Kerjasama
 Formulir BOS-09, Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
 Formulir BOS-10, Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan
 Formulir BOS-11, Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen
 Formulir BOS-12, Surat Keputusan Kepala Madrasah tentang Guru Honorer

LAMPIRAN KEUANGAN :
 Formulir BOS K-1 Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
 Formulir BOS K-2 Rincian Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
 Formulir BOS K-3 Buku Kas Umum
 Formulir BOS K-4 Buku Pembantu Kas
 Formulir BOS K-5 Buku Pembantu Bank
 Formulir BOS K-6 Buku Pembantu Pajak
 Formulir BOS K-7 Laporan Penggunaan Dana Program BOS
 Formulir BOS K-8 Rekapitulasi Penggunaan Dana Operasional Non-Personil Tingkat
Madrasah
 Formulir BOS K-9 Penetapan Daftar Siswa Yang Dibebaskan dan/atau
 Formulir BOS K-10 Rekapitulasi Siswa yang Dibebaskan dan/atau.
 Formulir BOS K-17 Kuitansi/Bukti Pembayaran Madrasah
 Formulir BOS K-18 Kuitansi/Bukti Penerimaan Dana BOS

5|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

16. Untuk memperbaiki sistem penyaluran Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah di
masa mendatang, menurut saudara apa yang harus diperbaiki ?
a. ..............................................................................
b. ..............................................................................
c. ..............................................................................
d. ..............................................................................

Banyuwangi, …….…………………….
……
Mengetahui, Kepala Madrasah
Ketua Tim Manajemen BOS
Kantor Kemenag Kab. Banyuwangi

Dra. Hj. SUCININGSIH, M.PdI

NIP. 196308021986032004
NIP.

6|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

PAGU DAN REALISASI DANA BOS SEMESTER………….TAHUN 2016
NAMA LEMBAGA : ……………………………………………………………..

No AKUN - 521219
Komponen Pembiayaan
.
Pagu Realisasi Selisih / Sisa
1 Pengembangan Perpustakaan

2 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru

3 Kegiatan Pembelajaran dan ekskul siswa

4 Kegiatan Ulangan dan Ujian

5 Pembelian Bahan Habis Pakai

6 Langganan Daya dan Jasa

7 Perawatan Madrasah

8 Pembayaran Honorarium Guru Honorer dan Tenaga Kependidikan Honorer

9 Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan

10 Membantu Siswa Miskin

11 Pembiayaan Pengelolaan BOS

12 Pembelian Perangkat BOS

13 Biaya Lainnya Jika Komponen 1 s.d 12 telah terpenuhi

CATATAN :

7|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN LAINNYA

TERKAIT ADMINISTRASI PENGELOLAAN DANA BOS SEMESTER………….TAHUN 2016
NAMA LEMBAGA : ……………………………………………………………..

No. Temuan/Permasalahan Solusi

Pemeriksa,
Tim Manajemen BOS
Kantor Kemenag Kab. Banyuwangi

_____________________________
8|
 Instrumen Monev Madrasah BOS 2016

9|