A.

Biodata
I. Identitas klien
Nama : Tn. S

Umur : 61 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta (Pegawai perusahaan batu bara)

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Belimbing 5 Perumnas

Sumber informasi : Status klien dan anak klien

II. Penanggung jawab

Nama : Ny. F

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Belimbing 5 Perumnas

Status : Menikah

Hubungan : Anak

III. Identitas medis

Tanggal/jam masuk : 20 November 2017

Bangsal/kamar : 2001

Dx Medis : Fraktur Neck Femur + Ca. Nasofaring

No.Register/RM : 91.44.42
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama saat masuk RS
Anak klien mengatakan datang kers hanya ingin konsultasi saat
didudukan dikursi roda anak klien mendengarkan suara krek dari paha
klien dan setelah beberapa lama kemudian tiba-tiba klien merasa
pusing dan lemas.
2. Keluhan saat utama saat pengkajian :
Ds: Anak klien mengatakan klien sesak nafas
Do: klien menggunakan O2 4Lpm
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menderita fraktur neck femur dan Ca nasofaring serta memiliki
keluhan nyeri pada kaki kanan dan bagian perut kuadran kiri atas
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah menderita gejala stroke ringan
5. Riwayat Penyakit Keluarga dan genogram

Keterangan:
:Laki-laki
:Perempuan
:Garis keturunan
:Klien
:Tinggal serumah

X :Meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama seperti
klien.
C. Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Anak klien mengatakan, klien jika sakit tidak pernah dibawa kerumah
sakit karena saat sakit klien tidak pernah memberitahu anggota
keluarga dan tidak mau pergi kedokter hanya ditahan saja.
2. Pola nutrisi /metabolic
Sebelum masuk RS: Anak klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan
klien baik makan 3x sehari seperti biasanya. Klien termasuk salah satu
orang yang suka makan
Selama masuk RS: Anak klien mengatakan, klien selama dirumah sakit
mengalami penurunan nafsu makan dan terlihat berkurus. Makanan
yang disediakan selalu tidak habis makan hanya 1 sampai 2 sendok
saja. Klien diberi diet bubur saring dan tidak mengkonsumsi
buah-buahan tinggi serat.

BB: 46 kg, tinggi badan : 164 cm, lingkar lengan : tidak diukur, IMT =
46kg : (164:100)²= 46:2.7= 17 (berat badan kurang)

3. Pola eliminasi
- Sebelum masuk RS : anak klien mengatakan saat dirumah BAB
dan BAK klien biasa saja. BAB bisa 1x sehari dan BAK ±4x dalam
sehari.
- Selama masuk RS : anak klien mengatakan selama diRS susah
BAB, 2 minggu sudah tidak ada BAB dan BAK menggunakan
kateter sebanyak 50cc (setelah dibuang) dan berwarna kuning
kemerahan.
4. Pola Aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √
 Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan :

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat

1 = alat Bantu 4 = tergantung total

2 = dibantu orang lain

5. Pola perceptual
a. Penglihatan: penglihatan klien kurang saat melihat benda yang
jauh
b. Pendengaran :klien mampu mendengar dengan baik dan jelas,
telinga kanan dan kiri tidak menggunakan alat bantu dengar
c. Pengecapan : pengecapan klien tidak memiliki gangguan dapat
membedakan rasa asin dan manis
d. Penciuman : penciuman klien tidak memiliki gangguan dapat
mencium bau-bauan seperti minyak freshcare
e. Sensasi : tidak terdapat gangguan pada sensasi klien
6. Pola tidur dan istirahat
Ds : Sebelum sakit : anak klien mengatakan waktu sehat klien jarang
istirahat atau tidur siang karena saat siang klien sibuk bekerja

Selama klien sakit : anak klien mengatakan tidur klien tidak begitu
nyenyak karena saat tidur malam klien bangun jam 3 dan tidak tidur
kembali

Do: klien mengantuk saat pengkajian dan terjaga saat jam 4 subuh
hingga pagi hari

7. Pola persepsi kognitif

Ds: klien mengatakan nyeri dengan nyeri saat berubah posisi, nyeri
diarea paha dan perut. Nyeri bersifat tajam dan skala nyeri 6 serta
berlangsung ± 5 menit
 Do: klien meringis menahan sakit
8. Pola persepsi konsep diri
a. Body image
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya karena
pemberian Allah SWT harus disyukuri
b. Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan pulang kerumah karena sudah
merasa bosan dirumah sakit
c. Harga diri
Klien sangat dihargai sebagai ayah, suami dan sebagai opa oleh
cucuknya
d. Peran
Klien adalah seorang suami dan ayah dari 2 orang anaknya.
e. Identitas diri
Klien merupakan pegawai swasta perusahaan batu bara, klien
menikah dan lulusan SLTA
9. Pola Peran dan Hubungan
Ds: Klien telah menikah dan memiliki 2 orang anak dan klien
merupakan anak ke 3 dari 8 saudara. Hubungan klien dengan
anggota keluarga sangat harmonis karena saat menjaga klien
dirumah sakit adalah anggota keluarga secara bergantian
10. Pola seksual dan Reproduksi
Ds: Klien berjenis kelamin laki-laki dan sudah tidak melakukan
hubungan seksual dengan sang istri
11. Pola Koping dan Toleransi stress
Ds: Klien merasa sakit terhadap penyakit yang dideritanya. Klien
mengatakan istri, anak dan keluarganya selalu memberikan
dukungan untuk tetap sabar dalam menjalani penyakitnya dan
keluarga membantu menghilangkan stress.
Do: istri, anak dan keluarga selalu memberikan motivasi terhadap
klien
 12. Pola Nilai dan kepercayaan
Ds: Klien mengatakan merasa puas dengan kehidupannya yang
dijalani. Klien beragama islam dan selama dirumah sakit klien jarang
beribadah

Do: klien kooperatif dan tenang saat pengkajian

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. TTV TD : 120/70 mmHg
N : 89 x/mnt
S : 36.20C
RR : 24 x/mnt
3. Kesadaran : Compos Mentis
4. Kepala : bentuk kepala bulat, sebaran rambut merata dan beruban,
tidak ada benjolan, tidak ada lesi dan kulit kepala bersih
5. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Palpebra : tidak memiliki kelainan atau gangguan
- Sclera : tidak mengalami ikterik
- Pupil : reaksi terhadap cahaya baik
6. Telinga : simetris, dan pendengaran baik
7. Hidung : terpasang oksigen, hidung simetris, terdapat masa didalam
hidung berwarna putih kekuningan seperti nanah dan bergumpal
8. Mulut
- Lidah : lidah klien bersih tidak terdapat bercak berwarna putih
- Bibir : mukosa bibir klien kering
- Gigi : klien tidak memiliki gigi namun menggunakan gigi palsu
9. Leher : leher klien teraba keras dibagian kanan dan kiri
10. Dada :
Paru-paru :

a. Inspeksi = simetris, tidak ada pergerakan dinding dada

b. Palpasi =tidak ada nyeri tekan dibagian dada
c. Perkusi =sonor
 d. Auskultasi = suara nafas vesikuler tidak terdapat suara nafas
tambahan yang abnormal

Jantung : Inspeksi = simetris dan tidak tampak ictus cordis

Palpasi= teraba detak jantung

Perkusi = pekak

Auskultasi= Bj 1 Lub Bj 2 Dub

Abdomen :

a. Inspeksi = tidak ada asites

b. Auskultasi = peristaltik 6x/menit
c. Palpasi = nyeri tekan quadran kiri atas
d. Perkusi= timpani

11. Kulit turgor : kembali dalam <2detik

12. Genetalia : alat genital terpasang DC dan bersih
13. Extremitas
- Terpasang infus ditangan kanan
- Tangan kanan kekuatan otot 4
- Tangan kiri kekuatan otot 5
- Kaki kanan kekuatan otot 1
- Kaki kiri kekuatan otot 5
14. Hasil pemeriksaan laboratorium (19 Desember 2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Leukosit 20.05 4.80-10.80 10^3/ul

Eritrosit 4.16 4.70-6.10 10^6/ul

Hemoglobin 10.0 14.0-18.0 g/dL

Hematokrit 30.8 37.0-54.0 %

PLT 630 150-450 10^3/ul

 15. Program Terapi/obat
Obat oral:

Tramadol 3x1 mg

Neurodex 3x1 mg

Kalk 3x1 mg

PCT 3x500g

Ciprofloxacin 2x500mg

E. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

1. 17-12-2017 Ds :anak klien mengatakan

klien sulit untuk bernafas
karena sesak.
Benda asing dalam Ketidakefektifan
.Do: klien menggunakan O2, jalan napas bersihan jalan
RR 24x/menit, terdapat napas
masa didalam hidung
berwarna putih seperti
nanah dan menggumpal

2. 17-12-2017 Ds:anak klien mengatakan

klien mengalami sakit
dibagian perut dan paha

P: saat merubah posisi

Q:paha kanan dan perut quadran

kiri atas
Agen cidera fisik Nyeri akut
R: nyeri ditusuk-tusuk

S: 6

T: hilang timbul

Do:klien meringis menahan

sakit

3. 17-12-2017 Ds: anak klien mengatakan Asupan serat tidak

Konstipasi
selama dirs BAB klien cukup
 tidak lancar sudah 2
minggu tidak BAB

Do: klien tidak BAB, peristaltik

usus 6x/menit dan tidak
mengkonsumsi
buah-buahan yang
mengandung serat tinggi

4. 17-12-2017 Ds: anak klien mengatakan

klien sudah sebulan
hanya ditempat tidur
saja tidak ada aktifitas
semenjak mengalami
retaknya tulang paha Gangguan Hambatan mobilitas
klien muskuloskeletal fisik

Do: klien hanya ditempat tidur,

makan dan minum serta
aktifitas yang lain
dibantu oleh keluarga

Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d benda asing dalam jalan napas
2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
3. Konstipasi b/d asupan serat tidak cukup
4. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal
F. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan&KH (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan -Status Pernapasan -Manajemen jalan napas

napas b/d benda asing dalam Setalah dilakukan tindakan keperawatan
1.1. Membuka jalan napas dengan teknik chin
jalan napas selama 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan lift atau jaw trust sebagaimana mestinya
bersihan jalan napas dapat teratasi dengan 1.2. Memposisikan klien untuk meringankan
kriteria hasil: sesak napas

1.3. Memotivasi klien untuk bernafas pelan,

*Frekuensi pernapasan dari skala 1 menjadi dalam, berputar dan batuk
skala 5
1.4. Mengauskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak ada
Keterangan:
suara tambahan
1: deviasi berat dari kisaran normal
1.5. Mengelola udara atau oksigen yang
2: deviasi cukup berat dari kisaran normal dilembabkan, sebagaimana mestinya
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik -Nyeri: Efek yang mengganggu -Manajemen nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2.1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut dapat yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas
teratasi dengan kriteria hasil:
2.2. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk
*Ketidaknyamanan dari skala 1 menjadi 5 mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap
*kehilangan nafsu makan dari skala 1 menjadi nyeri

5 2.3. Memastikan perawatan analgesik bagi

pasien dilakukan dengan pemantauan
Keterangan: yang ketat
1: berat 2.4. Mengajarkan teknik non farmakologi seperti
2: cukup berat relaksasi

3: sedang 2.5. Mendukung istirahat atau tidur yang

adekuat untuk membantu penurunan nyeri
4: ringan
5: tidak ada

3. Konstipasi b/d asupan serat tidak -Nafsu makan -Manajemen konstipasi

cukup Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan konstipasi dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
*keinginan untuk makan dari skala 1 menjadi 5
3.1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
3.2. Memonitor bising usus
3.3. Mendukung peningkatan asupan cairan jika
tidak ada kontra indikasi
3.4. Menginstruksikan pada klien atau keluarga
 *intake nutrisi dari skala 1 menjadi 5 diet tinggi serat dengan cara yang tepat

3.5. mengevaluasi catatan asupan untuk apa

*intake cairan dari skala 1 menjadi 5
saja nutrisi (yang telah dikonsumsi
Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

4. Hambatan mobilitas fisik b/d -Kemampuan berpindah -Terapi latihani: ambulasi

gangguan muskuloskeletal 4.1. Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan hambatan 4.2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
mobilasasi fisik dapat teratasi dengan kriteria
4.3. Mengajarkan bagaimana pasien merubah
hasil:
posisi dan berikan bantuan jika perlu

*Berpindah dari satu permukaan kepermukaan 4.4. Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
yang lain sambil berbaring dari skala 1 menjadi
ADLs pasien
5
4.5 Membantu klien untuk perpindahan sesuai
Keterangan: kebutuhan

1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
 3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

G. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S No.CM : 91.44.42
Umur : 61 Tahun Ruang : Angsoka Kamar 2001

Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon TTD

18-12-2017 1.2. Memposisikan klien untuk meringankan sesak S: klien mengatakan bersedia dirubah posisinya
napas
O:merubah posisi baring klien menjadi 45°

S: klien mengatakan bersedia dadanya diperiksa

1.4. Mengauskultasi suara napas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada suara O: suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
I
22.00 tambahan

S: klien mengatakan meminta diberikan oksigen

1.5. Mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan,
sebagaimana mestinya O: klien diberikan O2 4lpm dan RR 24x/menit
 2.1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang S: klien mengatakan nyeri pada perut
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas P: saat merubah posisi
Q: paha kanan dan perut quadran kiri atas
R: nyeri ditusuk-tusuk
S: 6
T: hilang timbul
O: klien meringis
07.00 II
2.3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan yang ketat S: anak klien mengatakan klien minum obat diakali dengan
mencampurkan obat didalam makanan

O: klien diberikan obat oral tramadol 3x1 dan cara

pemberian dicampur dimakanan
2.5. Mendukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri

S: klien mengatakan nanti akan tidur jika ngantuk

O: klien mendengarkan anjuran untuk tidur

 3.2. Memonitor bising usus S: klien mengatakan bersedia perutnya diperiksa

O: peristaltik usus 6x/menit

3.3. Mendukung peningkatan asupan cairan jika tidak S: anak klien mengatakan klien susah untuk minum
ada kontra indikasi
O: menganjurkan klien untuk banyak minum
07.00 III

3.4. Menginstruksikan pada klien atau keluarga diet

tinggi serat dengan cara yang tepat S: anak klien mengatakan klien susah untuk makan

O: menganjurkan klien untuk memakan buah tinggi serat

4.1. Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan S: klien mengatakan bersedia ditensi

O: TD: 120/80mmHg, N:85 x/mnt, S: 36.20C RR: 26 x/mnt

S: anak klien mengatakan klien untuk bergerak sangat

susah sehingga perlu bantuan
4.2.Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
06.00 IV O: klien bergerak selalu dibantu anak atau keluarganya

S: -

4.5 Membantu klien untuk perpindahan sesuai O: membantu klien saat miring kanan dan miring kiri
kebutuhan
 1.2. Memposisikan klien untuk meringankan sesak S: klien mengatakan posisi kepala agak tinggi nyaman
20-12-2017 napas untuk bernapas

O: posisi baring klien menjadi 45°

I
1.5. Mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan, S: klien mengatakan meminta diberikan oksigen
09.00 sebagaimana mestinya
O: klien diberikan O2 3lpm dan RR: 23x/menit

2.1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang S: klien mengatakan nyeri pada perut dan paha
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas P: saat merubah posisi
Q: paha kanan dan perut quadran kiri atas
R: nyeri ditusuk-tusuk
S: 6
T: hilang timbul

09.00 II O: klien meringis

2.3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan yang ketat S: anak klien mengatakan klien susah untuk minum obat
karena pahit

O: menganjurkan obat klien dicampurkan dengan air gula

2.5. Mendukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk

membantu penurunan nyeri
S: -

O: klien tidur saat ngantuk

 3.3. Mendukung peningkatan asupan cairan jika tidak S: anak klien mengatakan klien minum sedikit-sedikit tapi
ada kontra indikasi sering

O: klien minum air aqua dengan menggunakan sedotan

12.00 III

3.4. Menginstruksikan pada klien atau keluarga diet

tinggi serat dengan cara yang tepat S: anak klien mengatakan klien mengkonsumsi jus pepaya

O: klien diberi jus pepaya 1 gelas

4.1. Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan S: klien mengatakan bersedia ditensi

O: TD: 110/70mmHg, N:82 x/mnt, S: 360C RR: 24 x/mnt

12.00 IV
4.5 Membantu klien untuk perpindahan sesuai S:-
kebutuhan
O: membantu klien saat miring kanan dan kiri

21-12-2017 1.5. Mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan, S: klien mengatakan tidak terlalu sulit untuk bernapas
I sebagaimana mestinya
13.00 O: klien menggunakan O2 2Lpm RR: 21x/menit

2.1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang S: klien mengatakan hari ini nyeri pada perut dan paha tidak
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, seperti kemarin lagi
kualitas dan intensitas
P: saat merubah posisi
18.00 II
Q: paha kanan dan perut quadran kiri atas
R: nyeri ditusuk-tusuk
 S: 5
T: hilang timbul
O: klien meringis

2.3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien S: anak klien mengatakan memberikan obat dicampur
dilakukan dengan pemantauan yang ketat dengan madu

O: klien diberi obat oleh anaknya

3.4. Menginstruksikan pada klien atau keluarga diet S: anak klien mengatakan hari ini klien BAB
19.00 III tinggi serat dengan cara yang tepat
O: BAB klien lunak dan berbau khas feses

4.1. Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan S: klien mengatakan bersedia ditensi

O: TD: 110/80mmHg, N:90 x/mnt, S: 36.10C RR: 22 x/mnt

19.00 IV
4.5 Membantu klien untuk perpindahan sesuai S:-
kebutuhan
O: membantu klien mika-miki
G. EVALUASI
Nama :Tn.S No.CM :91.44.42

Umur :61 Tahun Ruang : Angsoka kamar 2001

Tgl No.dx Evaluasi TTD

S: anak klien mengatakan klien mengalami sesak saat bernapas dan klien
I
mengatakan bersedia dirubah posisinya

O: posisi kepala klien 45°, menggunakan O2 4Lpm dan RR 24x/menit

A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1.1. Membuka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw trust sebagaimana
mestinya
18-12-2017 1.2. Memposisikan klien untuk meringankan sesak napas

1.3. Memotivasi klien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk

1.4. Mengauskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada suara tambahan

1.5. Mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya

II S: klien mengatakan nyeri pada perut kiri dan paha kanan
P: saat merubah posisi
Q: paha kanan dan perut quadran kiri atas
 R: nyeri ditusuk-tusuk
S: 6
T: hilang timbul

O: klien meringis

A: masalah nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

2.1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan intensitas

2.2. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

dansampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri

2.3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang
ketat

2.4. Mengajarkan teknik non farmakologi seperti relaksasi

2.5. Mendukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

III S: anak klien mengatakan klien sudah 2 minggu tidak BAB

O: klien tidak BAB dan menganjurkan klien mengkonsumsi buah tinggi

serat dan banyak minum. Peristaltik usus 6x/menit

A: masalah konstipasi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
3.1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
 3.2. Memonitor bising usus

3.3. Mendukung peningkatan asupan cairan jika tidak ada kontra indikasi

3.4. Menginstruksikan pada klien atau keluarga diet tinggi serat dengan cara yang tepat

3.5. mengevaluasi catatan asupan untuk apa saja nutrisi (yang telah dikonsumsi

S: anak klien mengatakan klien sudah 1 bulan hanya ditempat tidur saja
karena tulang pahanya retak
IV
O: klien hanya ditempat tidur saja, beraktifitas dibantu oleh keluarga

A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
4.1. Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan

4.2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

4.3. Mengajarkan bagaimana pasien merubah posisi dan berikan bantuan jika perlu

4.4. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
pasien

4.5 Membantu klien untuk perpindahan sesuai kebutuhan

I S: klien mengatakan posisi kepala agak tinggi nyaman untuk bernapas

O: posisi baring klien menjadi 45°, menggunakan O2 3lpm dan RR:

20-12-2017 23x/menit

A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian

 P: pertahankan intervensi
1.1. Membuka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw trust sebagaimana
mestinya

1.2. Memposisikan klien untuk meringankan sesak napas

1.3. Memotivasi klien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk

1.4. Mengauskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada suara tambahan

1.5. Mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya

S: klien mengatakan nyeri pada perut dan paha

II
P: saat merubah posisi
Q: paha kanan dan perut quadran kiri atas
R: nyeri ditusuk-tusuk
S: 6
T:hilang timbul
O: klien meringis dan mencoba tenang menahan sakit
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2.1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan intensitas

2.2. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

dansampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri

2.3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang
 ketat

2.4. Mengajarkan teknik non farmakologi seperti relaksasi

2.5. Mendukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu

penurunan nyeri

S: anak klien mengatakan klien minum sedikit-sedikit tapi sering dan

III
mengkonsumsi jus pepaya

O: klien diberi jus pepaya 1 gelas dan air putih

A: masalah konstipasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3.1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi

3.2. Memonitor bising usus

3.3. Mendukung peningkatan asupan cairan jika tidak ada kontra indikasi

3.4. Menginstruksikan pada klien atau keluarga diet tinggi serat dengan cara yang tepat

3.5. mengevaluasi catatan asupan untuk apa saja nutrisi (yang telah dikonsumsi

IV S: anak klien mengatakan jika ingin bergerak klien harus dibantu

O: saat bergerak klien dibantu oleh anaknya

A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
4.1. Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan
 4.2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

4.3. Mengajarkan bagaimana pasien merubah posisi dan berikan bantuan jika perlu

4.4. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
pasien

4.5 Membantu klien untuk perpindahan sesuai kebutuhan

I S: klien mengatakan tidak terlalu sulit lagi untuk bernapas

O: klien menggunakan O2 2Lpm RR: 21x/menit

A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi
1.1. Membuka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw trust sebagaimana
mestinya

1.2. Memposisikan klien untuk meringankan sesak napas

21-12-2017 1.3. Memotivasi klien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk

1.4. Mengauskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada suara tambahan

1.5. Mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya

II S: klien mengatakan hari ini nyeri pada perut dan paha tidak seperti
kemarin lagi

P: saat merubah posisi

Q: paha kanan dan perut quadran kiri atas
R: ditusuk-tusuk
 S: 5
T: hilang timbul
O: klien sedikit tenang
A: masalah nyeri aku teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
2.1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan intensitas

2.2. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

dansampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri

2.3. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang
ketat

2.4. Mengajarkan teknik non farmakologi seperti relaksasi

2.5. Mendukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

III S: anak klien mengatakan hari ini klien BAB

O: BAB klien lunak dan berbau khas feses

A: masalah konstipasi teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
3.1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi

3.2. Memonitor bising usus

3.3. Mendukung peningkatan asupan cairan jika tidak ada kontra indikasi

3.4. Menginstruksikan pada klien atau keluarga diet tinggi serat dengan cara yang tepat
 3.5. mengevaluasi catatan asupan untuk apa saja nutrisi (yang telah dikonsumsi

S: anak klien mengatakan klien beraktifitas selalu dibantu keluarga

IV O: klien bergerak dibantu keluarga
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4.1. Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan

4.2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

4.3. Mengajarkan bagaimana pasien merubah posisi dan berikan bantuan jika perlu

4.4. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
pasien

4.5 Membantu klien untuk perpindahan sesuai kebutuhan