PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SUKARAJA
KANTOR DESA TARUNAJAYA
Jl. Mangunreja-Sukaraja Km.16 Desa Tarunajaya Kec.Sukaraja Kab.Tasikmalaya 46183

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini ................ tanggal .......... Bulan ................ Tahun Dua Ribu Delapan
belas, bertempat di ...........................................................................................................
Kabupaten Tasikmalaya, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Umur :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang MELEPASKAN HAK ATAS TANAH
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang MENERIMA HAK ATAS TANAH
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan dihadapan Kepala Desa Tarunajaya dan Kepala
Desa Leuwiliang sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA menyatakan mempunyai hak atas sebidang tanah seluas

............. m2 yang akan diukur kemudian yang terletak di belakang tanah hak
milik PIHAK KEDUA, dengan uraian sebagai berikut :

Sebelah Timur : Tanah milik

Sebelah Barat : Tanah milik
Sebelah Selatan:
Sebelah Utara :
b. Tanah dengan luas serta letak/posisi sebagaimana tersebut pada poin (a) adalah hak milik
pribadi saya (PIHAK PERTAMA) secara sah dan secara turun temurun,

c. PIHAK PERTAMA melepaskan Hak Atas Tanah sebagaimana tersebut di atas

kepadaPIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan jual beli antara kedua belah pihak
(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) dengan biaya ganti rugi/imbalan jasa berupa
uang tunai sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah) bukti kwitansi pembayaran
terlampir,

d. Bahwa dengan telah dibayar lunas biaya ganti rugi atas tanah yang luas serta letak/posisi
sebagaimana tersebut diatas olehPIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
maka PIHAK PERTAMAmenyatakan telah melepaskan hak milik sah atas tanah tersebut,
termasuk tumbuhan yang ada diatasnya untuk selanjutnya menjadi hak milik pribadi/hak
sah PIHAK KEDUA,

e. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan semua hak dan kewenangan tersebut di atas
kepada PIHAK KEDUA, sehingga hak dan kewenangan atas tanah tersebut tidak ada lagi
bagi kepentingan PIHAK PERTAMA,

f. PIHAK PERTAMA memberikan jaminan kepastian kepada PIHAK KEDUA bahwa :

 Tanah tersebut tidak ada dalam status sitaan atau tersangkut dalam perkara/sengketa
dengan pihak lain,
 Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada PIHAK KETIGAatau
siapapun juga,
 Tanah tersebut diserahkan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUAdalam
keadaan tidak dihuni atau digarap oleh pihak lain,
 Dengan telah dilepaskannya Hak Atas Tanah dengan luas sebagaimana tersebut di atas
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka dikemudian hari PIHAK
PERTAMA atau keturunannya tidak lagi menuntut atau menggugat serta meminta sesuatu
dalam bentuk apapun juga yang berhubungan dengan tanah dimaksud dari PIHAK KEDUA,
 Apabila dikemudian hari ternyata ada tuntutan / gugatan dari PIHAK KETIGA atau
siapapun juga, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawabPIHAK PERTAMA, baik material
maupun hukum,
g. Surat Pernyataan Pelepasan hak tanah ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan diberikan
kepada PIHAK KEDUA sebagai bukti/jaminan bahwa tanah denagn luas serta letak
sebagaimana tersebut di atas telah sah menjadi hak milik pribadi PIHAK KEDUAsecara
turun temurun. Sehingga PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan permohonan kepada
instansi yang berwenang untuk memperoleh sesuatu hak atas tanah tersebut yang akan
didaftarkan atas nama PIHAK KEDUA,

h. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Tanah ini dibuat rangkap 5 (lima) dimana 1 (satu)
lembar asli masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama,

i. Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini kami buat dalam keadaan
sehat, sadar dan tidak ada unsur paksa dari pihak manapun juga.

Dibuat di :
Pada Tanggal : 2013
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Hak Yang Melepas Hak

SAKSI – SAKSI YANG TURUT MENGUATKAN