KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/244/X/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 2
November 2017, No:R/143/X/2017/RESKRIM yang di tandatangani oleh Jaka Hartono, S.H,
pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP:71121576 dan diterima tanggal 2 November 2017, jam
03.00 WIB maka dengan ini saya, dr. Anang, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 2 November 2017, jam 03.15
WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Haris Yuliantoro Saputra, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh delapan tahun,
alamat Semarang, diduga telah mengalami kekerasan fisik------------------------------------------
-----------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------
Tanggal : Dua Puluh Empat Oktober Dua Ribu Tujuh Belas---------------------------
1. Identitas Umum -------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki----------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih tiga puluh delapan tahun--------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh enam sentimeter----------------------
d. Berat Badan : delapan puluh lima kilogram-----------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang--------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : lurus, pendek, warna hitam---------------------------------
g. Status Gizi : indeks masa tubuh dua puluh tujuh koma lima
milimeter kuadrat, kesan gizi lebih-----------------------------------------------------

2. Identitas Khusus ------------------------------------------------------------------------------

a. Tatto : tidak ada----------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------
  Baju kaos lengan panjang warna biru hitam, terdapat gambar lima bintang
dan dua tangan saling berjabat pada bagian depan warna perpaduan putih
biru kuning hitam merah, terdapat tulisan “Lindu Aji” pada bagian lengan
kanan baju warna putih, terdapat tulisan “Lindu Aji Jaya Tim Fighgter”
warna perpaduan putih dan merah, tidak ada merek, tidak ada ukuran
 Jaket panjang bahan parasut warna hitam, terdapat resleting pada bagian
depan, jaket dengan merek “FRESH EMUK”, tidak ukuran
 Celana panjang bahan jeans warna biru, merek “LOUIS” tidak ada ukuran.
Terdapat empat buah kantung celana, dua pada bagian samping kanan dan
kiri, dua pada bagian belakang celana-----------------------------------------
 Topi bahan jeans warna biru tua, terdapat tulisan “EIGER 1989” warna
kuning--------------------------------------------------------------------------------
 Sepatu kets bahan kain alas karet, warna putih, terdapat tali warna putih,
merek “CONVERSE ALL STARS” ukuran “10”--------------------------------
e. Perhiasan : --------------------------------------------------------------------------------
 Cincin bahan logam bermata batu akik warna hijau, dikelilingi warna
keemasan, diameter satu koma delapan sentimeter------------------------------

B. KEADAAN UMUM :-------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh mililiter air raksa----
---------------------------------------------------------------------------------------
3. Denyut nadi : tujuh puluh delapan kali per menit ------------------------
4. Pernapasan : dua puluh kali per menit------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma dua derajat selsius---------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : -------------------------------------------------------------

1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------
 Wajah : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------
6. Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : -----------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat sebuah luka terbuka pada tungkai kana bagian bawah
depan, batas atas sepuluh sentimeter sejajar garis yang melewati mata kaki,
batas bawah sembilan sentimeter sejajar garis yang melewati mata kaki, batas
kanan sembilan sentimeter sejajar garis mendatar yang melewati mata kaki,
batas kiri sepuluh sentimeter sejajar garis yang melewati kedua mata kaki,
batas tidak tegas, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, tepi luka terdiri dari kulit
dan lemak, terdapat jembatan jaringan, sudut tumpul, warna kemerahan,
ukuran panjang satu sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, dalam nol
 koma satu sentimeter ------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------
8. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------

1. Mata :-------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam---------------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam--------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Manik mata : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
 Pelangi mata : warna coklat kehitaman-------------------------------------
2. Hidung :-------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
3. Telinga :-------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
4. Mulut : ------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
 Gigi geligi : lengkap, geraham ketiga rahang atas bawah kiri dan
kanan sudah tumbuh------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------
5. Alat kelamin :-------------------------------------------------------------------
 Pelir : tidak ada kelainan -------------------------------------------
 Penis : tidak ada kelainan -------------------------------------------
 Kantong buah pelir : tidak ada kelainan -------------------------------------------
6. Tulang-tulang : ------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
 Tulang belakang : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
 Tulang-tulang dada : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
 Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------
 Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------
 Tulang anggota gerak : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------
KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia kurang lebih tiga puluh
delapan tahun, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, kesan gizi lebih.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa
luka terbuka pada tungkai kanan. Hal tersebut tidak menghalangi untuk menjalankan
pekerjaan.---------------------------------------------------------------------------

PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter--------------------------

Semarang, 1 November 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Anang