Askep Kel 4
Askep Kel 4
I
DENGAN CKD DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP DR. KARIADI KOTA SEMARANG
Disusun oleh:
Budi Utomo
Eliana Sari
Fachrudin AR
Rutlita Yessi Malau
Wiwik Sumbogo
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah
kegawatdaruratatan kardiovaskuler, khususnya Congestive Heart Failure
(CHF).
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian gawat darurat pada pasien dengan Congestive
Heart Failure.
b. Menentukan masalah keperawatan gawat darurat yang muncul pada
pasien dengan Congestive Heart Failure.
c. Merencanakan intervensi keperawatan gawat darurat pada pasien
dengan Congestive Heart Failure.
d. Melakukan implementasi dari rencana intervensi keperawatan gawat
darurat pada pasien dengan Congestive Heart Failure.
e. Mengevaluasi hasil intervensi keperawatan gawat darurat yang telah
diberikan kepada pasien dengan Congestive Heart Failure..
BAB II
1. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan ketidakmampuan jantung
memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi ke
jaringan tubuh (Smeltzer & Bare, 2010). Congestive heart failure (CHF)
merupakan keadaan patofisiologi yaitu jantung tidak stabil untuk menghasilkan
curah jantung yang adekuat sehingga perfusi jaringan tidak adekuat dan atau
peningkatan tekanan pengisian diastolic pada ventrikel kiri sehingga
tekananpada kapiler paru meningkat (Brashers, 2008). Penyakit congestive
heart failure biasanya sering terjadi pada usia lansia. Hal ini juga didukung oleh
penelitian Nurhayati dkk (2009) yang menyebutkan bahwa penderita
congestive heart failure paling banyak diderita oleh lansia. Semakin
bertambahnya usia maka daya kerja organ dalam tubuh juga mengalami
penurunan salah satunya adalah daya kerja jantung.
Gagal jantung kongestif atau Congestive Heart Failure terjadi bila
jantung tidak dapat memompa darah kembali ke sisi kanan jantung atau
memberikan sirkulasi sistemik yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
organ-organ dan jaringan dalam tubuh (Cecily, 2009).
CHF menunjukkan tidak hanya ketidakmampuan jantung untuk
mempertahankan pengiriman oksigen yang cukup, melainkan juga merupakan
respon sistemik mencoba untuk mengkompensasi kekurangan tersebut.
(Figueora, 2009)
Klasifikasi Gagal jantung Kongesif menurut ACC/AHA:
a. Stadium A
Memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung. Tidak
terdapat gangguan struktural atau fungsional jantung.
b. Stadium B
Telah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan
perkembangan gagal jantung, tidak terdapat tanda dan gejala.
c. Stadium C
Gagal jantung yang simpatomatis berhubungan dengan penyakir
structural jantung yang mendasari
d. Stadium D
Penyakit structural jantung yang lanjut serta gejala gagal jantung yang
sangat bermakna saat istirahat walaupun telah mendapat terapi.
5. Pengkajian Primer
a. Airway : melihat adakah sumbatan / obstruksi jalan napas oleh
adanya penumpukan sekret atau benda lain yang menghalangi jalannya
pernafasan
b. Breathing : periksa pernapasan klien mulai dari keadekuatan, irama,
dan bunyi napas
c. Circulation : tekanan darah, nadi, bunyi jantung, disritmia, membran
mukosa, akral, sirkulasi darah perifer, SPO2, Edema, dan bagian akral.
d. Disability : melakukan pengukuran gcs
e. Eksposure : mencari seluruh cedera yang mungkin ada
6. Pengkajian Sekunder
a. Symptom (Gejala)
1) Demam yang mendadak
2) Timbul gejala demam yang disertai sakit kepala, mialgia dan nyeri
tekan (frontal) mata merah, fotofobia, keluahan gastrointestinal.
Demam disertai mual, muntah, diare, batuk, sakit dada, hemoptosis,
penurunan kesadaran dan injeksi konjunctiva. Demam ini berlangsung
1-3 hari.
b. Alergy (Alergi)
Tanyakan adanya alergi terhadap makanan dan obat terutama alergi
terhadap antibiotik tertentu.
c. Medication (Obat-obatan)
Menanyakan obat yang sudah dikonsumsi perlu untuk mengetahui terapi
lanjutan apa yang akan diberikan.
d. Past medical history (Riwayat penyakit dahulu)
3) Imunisasi, riwayat imunisasi perlu untuk peningkatan daya tahan tubuh.
4) Riwayat penyakit, influenza, hepatitis, bruselosis, pneuma atipik, DBD,
penyakit susunan saraf akut, fever of unknown origin.
5) Riwayat pekerjaan klien apakah termasuk kelompok orang resiko tinggi
seperti bepergian di hutan belantara, rawa, sungai atau petani.
e. Last Oral Intake (asupan makanan terakhir)
Asupan makanan terakhir untuk mengetahui adanya gangguan pencernaan
serta keseimbangan nutrisi.
f. Event (peristiwa yang menyebabkan penyakit)
Tanyakan kronologis pasien sakit dari awal gejala hingga masuk Rumah
Sakit.
7. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul
a. Penurunan curah Jantung
b. Gangguan pertukaran gas
c. Intoleransi aktivitas
d. Kelebihan volume cairan
e. Ketidakefektifan pola nafas
8. Intervensi Keperawatan
Tabel 1. Intervensi Keperawatan yang Dapat Diberikan
Diagnosa Intervensi
No.
Keperawatan
1. Penurunan curah 1. Fluid monitoring
Jantung - Pantau intake dan output cairan dalam tubuh
- Pantau berat badan
- Patau tekanan darah, nadi dan status pernapasan
- CVP
2. Oxygen therapy
- Pertahankan potensi keluarnya jalan napas
- Pantau posisi perangakat alat oksigen
- Pantau aliran cairan di alat oksigen
2. Gangguan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pertukaran gas 2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator
7. Barikan pelembab udara
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Catat pergerakan dada ,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Diagnosa Intervensi
No.
Keperawatan
11. Monitor suara nafas, seperti dengkur
12. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
13. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
15. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
16. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
3. Intoleransi 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
9. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
10. Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
11. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Diagnosa Intervensi
No.
Keperawatan
12. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
4. Kelebihan 1. Fuid management
volume cairan - Pantau Berat Badan setiap hari
- Akurasi intake dan output cairan
- CVP
- Pantau indikasi adanya kelebihan cairan (edema), bunyi crakles, distensi vena jugularis
- Kaji lokasi edema
- Beri informasi makanan yang boleh di amakn apa tidak
- Pemberian nutrisi
- Barikan terapi deuretik
2. Hypernatremia management
- Pantau TTV
- Pantau BB
- Mentoring intake dan output caiaran
- Mentoring integritas kulit
- CVP
5. Ketidakefektifan Airway management
pola nafas 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu pernafasan
3. Pasang mayo bila perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk efektif atau dengan suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Diagnosa Intervensi
No.
Keperawatan
6. Lakukan suction pada mayo
Oxygen Theraphy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
A. Pengkajian
Identitas
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : Tn. D
b. No. CM : B43xxxx
c. Umur : 21 Maret 1961 (56 tahun)
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Agama : Kristen
f. Pendidikan : Magister
g. Pekerjaan : Pengajar / Guru
h. Suku : Batak
i. Bahasa : Indonesia
j. Alamat : Surabaya
k. Diagnosa Medis : CHF NYHA III
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama (Inisial) : Ny. M
b. Umur : 51 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Surabaya
e. Hubungan dengan klien : Isteri
f. No. Telp : 081325517xxx
Pengkajian Primer
1. Airway
Look : Jalan napas klien bersih, tidak terlihat adanya sumbatan.
Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan
Feel : Terasa hembusan nafas melalui hidung
2. Breathing
Look : Dipsnea (+) dengan skala dipsnea 1 (ringan), napas cepat
dan dangkal (+), penggunaan otot bantu pernafasan (-),
retraksi intercostal (-), pernafasan cuping hidung (-),
pergerakan dinding dada simetris
Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan
Feel : RR : 30 kali/menit, ekspansi dada simetris
3. Circulation
Look : TD : 85/65 mmHg, HR : 74 kali/menit, capillary refill 3
detik, SpO2 : 94%, telapak tangan dan kaki pucat (+),
konjungtiva anemis (-)
Listen : -
Feel : Akral teraba dingin dan berkeringat, irama jantung
regular, nadi teraba kuat
4. Disability
Kesadaran : composmentis (E4M5V5)
5. Exposure
Suhu tubuh klien 36,70C, tidak terdapat jejas atau cedera lain di tubuh
klien.
Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri dan sesak napas. Keluhan sesak
nafas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan sesak dirasakan
semakin bertambah berat bila digunakan tidur terlentang dan saat bangun
dan beraktivitas.
A (Allergies)
Tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
M (Medications)
Klien melakukan kontrol secara rutin di poliklinik RSDK Semarang. Klien
disarankan hemodialisa sejak bulan 7 (Juli)
Therapi yang di konsumsi saat ini:
1. Furosemid 40 mg
2. Allopurinol 100 mg
E (Events)
Dua hari sebelum masuk rumah sakit klien sempat mengalami jatuh saat
hendah berdiri dari duduk. Pada malam harinya klien merasakan dadanya
terasa sedikit nyeri namun belum muncul sesak. Setelah bangun tidur klien
mulai merasakan sesak, dan lien memutuskan untuk ijin dari kerja dan
beristirahat. Di rumah kira-kira 12 jam sebelum masuk rumah sakit, klien
merasakan nyeri dada dan sesak napasnya bertambah, kemudian klien
beristirahat dengan menumpuk bantak 3 buah, namun sesak klien tetap
belum berkurang, kemudian 2 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dada
dan sesak bertambah sehingga klien meminta isterinya untuk
membawanya ke RSDK untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan
lebih lanjut. Klien mendapatkan tindakan medis dan keperawatan di IGD
RSDK Kariadi semarang pada pukul 21.10 WIB.
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah.
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4M5V6
Vital sign :
TD : 203/95 mmHg
HR : 64 kali/menit
RR : 28 kali/menit
Suhu : 35,30C
Pengkajian Nyeri dada metode OPQRST :
1) Onset : Nyeri dimulai sejak 12 jam sebelum masuk rumah
sakit
2) Provokasi : Klien pulang dari lembur kerja dan tiba-tiba
dadanya terasa nyeri, dan tidak lama kemudia diikuti sesak
napas. Sesak berkurang saat tidak beraktifitas.
3) Quality : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan menetap
4) Radiation : Nyeri pada bagian dada sebelah kiri, tidak
menjalar ke bagian tubuh yang lain
5) Severity : Nyeri berada pada skala 4
6) Time : Nyeri menetap kurang lebih selama 14 jam
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala messochepal, persebaran rambut
merata, rambut sebagian besar sudah beruban, kulit
kepala bersih dan tidak ada lesi, jejas atau
perdarahan.
Palpasi : Tidak terkaji
b. Telinga
Inspeksi : Lesi/jejas (-), perdarahan (-), alat bantu dengar (-),
serumen (-).
Palpasi : Tidak terkaji
c. Mata
Inspeksi : Mata simetris (+), sklera ikterik (-), konjungtiva
anemis (-)
Palpasi : Tidak terkaji
e. Hidung
Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak terkaji
f. Leher
Inspeksi : Jejas/lesi (-), tidak nampak benjolan pada leher
Palpasi : JVP : 5 + 2 cm H2O
h. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikular garis
sinistra, HR : 78 kali/menit, irama regular.
Perkusi : Terdengar suara pekak sepanjang batas atas ICS 3,
batas bawah ICS 5, tepi kanan jantung pada linea
sternalis kanan sekitar 1,5 jari dari sternum, tepi
kiri jantung berada pada mid clavicula kiri sekitar
4 jari dari sternum.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), mur-mur (-)
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, jejas/lesi (-), stria (-), massa (-),
asites (-), umbilicus tidak menonjol
Auskultasi : Bising usus 15 kali/menit
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
Perkusi : Timpani di area gaster, pekak di area hepar.
j. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Capilary refill 2 detik, turgor kulit tidak elastic, kulit lembab,
akral hangat, telapak tangan dan kaki lembab, pucat (+), edema (-
), lesi/jejas (-), kekuatan otot 5|5
Ekstremitas Bawah
Capilary refill 2 detik, turgor kulit tidak elastic, kulit kering, akral
teraba dingin, telapak tangan dan kaki pucat (-), edema (-),
lesi/jejas (-), kekuatan otot 5|5
Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi)
Interpretasi EKG
Irama : Reguler
HR : 300/3 = 100 x/menit
Axis :
R-S di lead 1 : 5-1 = 4 (sumbu x)
R-S di lead AvF : 7-1 = 6 (sumbu y)
Derajat axis : 45°
T Inverted : -
ST depresi : lead I, III, avF
ST elevasi : -
Q patologis : -
PR interval : 5 x 0,04 = 0,20 detik
M Shape : -
Disritmia lain
Kesimpulan akhir : normal sinus rhytm dengan normal axis, HR : 100
x/menit.
Pemeriksaaan Laboratorium tanggal 1 Agustus 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.3 g/dL 13.00-16.00
Hematokrit 42.4 % 40-54
Eritrosit 4.7 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 30.4 Pg 27.00-32.00
MCV 90.2 fL 76-96
MCHC 33.7 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 9.5 10^3/uL 3.8-10.6
Trombosit 241 10^3/uL 150-400
RDW 13.1 % 11.60-14.80
MPV 9.5 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 99 mg/dL 80-160
Asam Laktat - mmol/L 0.4-2.0
SGOT - U/L 15-34
SGPT - U/L 15-60
Albumin - g/dL 3.4-5.0
Ureum 33 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6-1.30
Magnesium 0.80 mmol/L 0.74-0.99
Kalsium - mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 3.9 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 98 mmol/L 98-107
BGA KIMIA
0
Temp 36.8 C
FiO2 32 %
pH 7.473 7.37-7.45
pCO2 35.8 mmHg 35-45
pO2 24.3 mmHg 83.0-108.0 L
pH (T) 7.399 7.35-7.45
pCO2 (T) 35.5 mmHg
pO2 (T) 24.0 mmHg L
HCO3- 26.5 mmol/L 18-23 H
TCO2 27.6 mmol/L
BEecf 2.6 mmol/L
BE (B) 3.5 mmol/L -2-3 H
SO2c 48.2 % 95-100
A-aDO2 162.2 mmHg
RI 6.7
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin - detik 9.4-11.3
PPT Kontrol - detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin - detik 27.7-40.2 H
APTT Kontrol - detik
INR -
D-Dimer Kuantitatif - mg/dL 0-500
Titer Fibrinogen/Fibrinogen Kuantitatif - mg/dL 154.3-397.9
Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan Cara Kerja Kontra Indikasi Efek Samping
RL 1000 ml 42 ml/24 jam Parenteral Resusitasi, suplai ion bikarbonat, Hipernatremia, kelainan ginjal, Edema jaringan pada penggunaan
asidosis metabolik kerusakan sel hati, asidosis laktat volume yang besar, biasanya paru-paru
Dobutamin 5 mg/kgBB/mnt Parenteral Membantu inotropik miokardium Efek samping yang timbul pada
pada terapi gagal jantung dasarnya adalah tergantung pada dosis
kongestif akut atau syok dan sebaiknya dosis dikontrol dengan
kardiogenik. Setelah pemberian Dobutamine dikontraindikasikan mengurangi kecepatan infus.
secara intravena, mula kerja pada pasien dengan stenosis Dobutamine hampir sempurna
dobutamine timbul dalam waktu subaorta hipertrofik idiopatik dieliminasi dalam waktu 10 menit,
2 menit. Konsentrasi plasma atau pada pasien yang diketahui efek samping yang timbul akan segera
puncak dan efek obat terjadi hipersensitif terhadap obat atau hilang dengan cara pengurangan dosis
dalam waktu 10 menit setelah bahan-bahan yang terdapat di atau penghentian infus. Mual, sakit
pemberian awal infus hintravena. dalam formula. kepala, palpitasi, sesak nafas, dan
nyeri dada pernah dilaporkan sebagai
efek samping yang paling umum
terjadi.
B. ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. D (56 th)
No RM : B438031
Ruang Rawat : IGD RSDK Semarang
No Data Masalah Etiologi TTD
1. Data Subjektif : Penurunan Curah Perubahan preload dan afterload Rena
- Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri dan sesak Jantung Tomy
napas saat sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit Anif
- Pasien mengatakan sesak napasnya sering kambuh bila Agnes
beraktifitas terlalu berat
- Pasien mengatakan mendapat pesan dari dokter saat
kontrol di poliklinik RSDK untuk mengurangi
konsumsi air, sebanyak 800 cc perhari sejak 1 bulan
yang lalu.
- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak usia 30 tahun
Data Objektif :
- Dipsnea (+), skala dipsnea ringan : (1)
- RR = 30 x/menit
- TD = 85/65 mmHg
- N = 74 x/menit
- Hasil pemeriksaan EKG
2. Data Subjektif : Ketidakefektifan pola Nyeri Rena
- Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri dan sesak napas Tomy
napas saat sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit Anif
Data Objektif : Agnes
- Pasien tampak lemah
- Dipsnea, dipsnea rimgan (derajat 1)
- Napas cepat dan dangkal
- RR = 30x/menit
- Sp02 = 94%
- Akral teraba dingin
- Pengkajian nyeri
Onset : Nyeri dimulai sejak 12 jam sebelum
masuk rumah sakit
Provokasi : Klien pulang dari lembur kerja dan
tiba-tiba dadanya terasa nyeri, dan tidak lama
kemudia diikuti sesak napas. Sesak berkurang
saat tidak beraktifitas.
Quality : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
menetap
Radiation : Nyeri pada bagian dada sebelah kiri,
tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain
Severity : Nyeri berada pada skala 4 setelah
diberikan nasal kanul berkurang menjadi skala 3
Time : Nyeri menetap kurang lebih selama 14 jam
C. RENCANA INTERVENSI
Tabel 7. Rencana Intervensi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
1. 1 Agustus Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac Care
2017 jam berhubungan dengan selama 1x4 jam, penurunan curah jantung a. Batasi asupan cairan klien
berapa? perubahan preload dan dapat teratasi, tanda vital dalam batas b. Batasi aktivitas klien
afterload normal dan bebas gejala gagal jantung, c. Monitor status cardiovaskuler
output urine adekuat dengan kriteria hasil : d. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Tanda vital dalam rentang normal output (bradikardi, takikardi, peningkatan jvp,
(tekanan darah, nadi, respirasi) oliguria, peningkatan atau penurunan tekanan darah,
Dapat mentoleransi aktivitas bunyi jantung tambahan s3 dan s4, akral dingin, CRT
Tidak ada penurunan kesadaran > 3, SpO2 < 95%)
e. Monitor Tanda-tanda vital
f. Kolaborasi pemberian terapi digitalis atau inotropik
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
2. 1 Agustus Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
2017 berhubungan dengan nyeri selama 1 x 4 jam, pola napas efektif , dengan a. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil : b. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan
- RR klien 12-20 x/menit nafas buatan
- Skala nyeri berkurang menjadi 2 c. Monitor respirasi dan status O2
- Akral teraba hangat d. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- SpO2 > 95% dengan metode OPQRST
e. Kolaborasi pemberian analgesik
Respiratory Monitoring
a. Monitor suara napas
b. Monitor pola napas
13.30 WIB 1,2,3 Memindah pasien ke label merah S:- Tomy, Rena,
O : menempatkan pasien di label merah karena Anif, Agnes
penurunan kesadaran
13.35 WIB 1,2 Memonitor TTV S: - Tomy, Rena,
O: tekanan darah klien : 85/65 mmHg, nadi : Anif, Agnes
78x/menit, frekuensi pernapasan : 30 x/menit.
13.55 WIB 1 Monitor status kardiovaskuler S: keluarga klien mempersilahkan untuk dipasang Tomy, Rena,
EKG ditubuhnya Anif, Agnes
O : klien terpasang EKG dan dilakukan perekaman
Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
14.10 WIB 1,2 Memonitor status pernafasan dan S: klien sudah sadar, klien mengatakan sudah Tomy, Rena,
aliran oksigen merasa lebih baik Anif, Agnes
O: aliran pola nafas membaik RR 27x/menit
14.20 WIB 1 Berkolaborasi dengan tenaga medis S : keluarga klien mempersilahkan pengambilan Tomy, Rena,
dalam pengambilan sampel darah sampel darah Anif, Agnes
untuk cek lab O: pasien terlihat masih sesak, dengan hasil pH
darah arteri = 7,399 (normal)
14.35 WIB 1,2,3 Berkolaborasi dengan tenaga medis S: keluarga klien mempersilahkan pemasangan Tomy, Rena,
dalam pemasangan infus Ringer cairan infus Anif, Agnes
Lactat pada klien O : klien terpasang cairan infus Ringer Lactat
15.15 WIB 1 Berkolaborasi dengan tenaga S: - Tomy, Rena,
medis dalam pemberian dobutamin O: pemberian Injeksi dobutamin 5 mcg/kgBB/menit Anif, Agnes
(inotropik) dengan syringe pump kecepatan 3,6 ml/jam
Sekitar 14 jam sebelum masuk rumah sakit, setelah pulang dari lembur
bekerja kurang lebih pukul 21.30, klien merasakan dadanya terasa sedikit nyeri
namun belum muncul sesak. Setelah selesai mandi, klien merasakan nyeri dada dan
sesak napasnya bertambah, klien meminta isterinya untuk memasangan oksigen
tambahan sebesar 3 ltr/menit sampai klien tertidur, sampai keesokan paginya sesak
napas sedikit berkurang, namun nyeri dada masih menetap. Klien memutuskan
untuk ijin dari kerja dan beristirahat di rumah. Namun pada pukul 12.00 nyeri dada
dan sesak bertambah sehingga klien dan isterinya segera memeriksakan diri di
RSDK Kariadi semarang mendapatkan tindakan medis pada pukul 13.05 WIB. Dari
hasil pengkajian didapatkan hasil GCS E4M5V5 dengan kesadaran composmentis,
Jalan napas klien bersih, tidak terlihat adanya sumbatan, Dipsnea (+), napas cepat
dan dangkal (+) penggunaan otot bantu pernafasan (-), retraksi intercostal (-),
pernafasan cuping hidung (-), suara dasar napas vesikuler, TD : 85/65 mmHg, HR
: 74 kali/menit, capillary refill 3 detik, SpO2 : 94%, telapak tangan dan kaki pucat
(+), konjungtiva anemis (-) serta Suhu tubuh klien 36,70C, tidak terdapat jejas atau
cedera lain di tubuh klien.
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan ketidakmampuan jantung
memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi ke jaringan
tubuh (Smeltzer & Bare, 2010). Congestive heart failure (CHF) merupakan
keadaan patofisiologi yaitu jantung tidak stabil untuk menghasilkan curah jantung
yang adekuat sehingga perfusi jaringan tidak adekuat dan atau peningkatan tekanan
pengisian diastolic pada ventrikel kiri sehingga tekananpada kapiler paru meningkat
(Brashers, 2008).
Manifestasi klinis gagal jantung bervariasi, tergantung dari umur pasien,
beratnya gagal jantung, etiologi penyakit jantung, ruang-ruang jantung yang
terlibat, apakah kedua ventrikel mengalami kegagalan serta derajat gangguan
penampilan jantung. Pada penderita gagal jantung kongestif, hampir selalu
ditemukan gejala paru berupa dyspnea, orthopnea dan paroxysmal nocturnal
dyspnea, Gejala sistemik berupa lemah, cepat lelah, oliguri, nokturi, mual, muntah,
asites, hepatomegali, dan edema perifer. Kematian pada CHF Aritmia dan
gangguan aktivitas, serta gejala susunan saraf pusat berupa insomnia, sakit kepala,
mimpi buruk sampai delirium.
Berdsarkan tanda dan gejala yang dialami oleh Tn.D mengarah pada CHF
NHYA III. Hal ini sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan oleh dokter yaitu Tn.
D menderita CHF NHYA III. Berdasarkan hasil pengkajian, dapat diambil masalah
keperawatan penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload-
afterload. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolar-kapiler dan intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan curah
jantung. Tindakan keperawatan yang diberikan pertama kali adalah pemberian O2
masker sebanyak 3 liter per menit serta memberikan posisi semifowler 300.
Selanjutnya karena pasien tiba-tiba mengalami penuruna kesadaran, maka dibawa
ke ruangan label merah. Tindakan selanjutnya yang dilakukan untuk mengetahui
keadaan jantung klien maka dilakukan perekaman jantung EKG, setelah tindakan
perekaman jantung EKG selesai klien mulai sadar. Intervensi selanjutnya dipilih
untuk mengatasi gejala yang muncul yakni shock management dengan kolaborasi
pemasangan IV line, pengambilan sampel darah, serta dilakukan resusitasi cairan
menggunakan Ringer Laktat sebanyak 1000ml untuk mengatasi shock yang
dialami, RL dipilih sebagai cairan resusitasi, suplai ion bikarbonat, asidosis
metabolik. Diberikan intervensi kolaborasi pemberian Dobutamin 5 mg/kgBB/mnt
untuk mengatasi masalah klien. Dobutamin digunakan untuk membantu inotropik
miokardium pada terapi gagal jantung kongestif akut atau syok kardiogenik. Setelah
pemberian secara intravena, mula kerja dobutamine timbul dalam waktu 2 menit.
Konsentrasi plasma puncak dan efek obat terjadi dalam waktu 10 menit setelah
pemberian awal infus hintravena.
Setelah dilakukan penanganan pertama di IGD, didapatkan hasil kesadaran
baik, kondisi hemodinamik klien mulai stabil dengan TD : 105/70 mmHg, RR 23
kali/ menit, Nadi : 85 kali/ menit. Klien mengatakan dirinya sudah membaik dan
meminta dirinya agar untuk bisa pulang. Setelah dilakukan komunikasi dengan
dokter penanggung jawab pasien, akhrnya pasien tersebut diizinkan untuk pulang
namun dengan catatan harus diberikan dahulu pendidikan kesehatan tentang
penyekait klien yaitu CHF dan terapi rehabilitasi jantung klien sebagai program
rutin bagi pasien CHF selama menjalani perawatan dirumah Hal ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Widagdo F, Karim D dan Novayellinda R, dimana
perawat perlu untuk melakukan pendidikan kesehatan tentang faktor-faktor yang
menyebabkan kejadian rawat inap ulang pada pasien CHF agar angka kejadian
rawatinap ulang dapat berkurang. Selain itu dalam penelitian yang dilakukan oleh
Yenni E, Sofiana N dan Sabrian F bahwa ada pengaruh yang signifikan antara
kemampuan (kepatuhan) sebelum dan sesudah diberikan diberikannya pendidikan
kesehatan. Maka dari hal tersebut harapannya setelah dilakukan pendidikan
kesehtan pada pasien Tn.D sebelum pulang kerumah dapat memberikan
pengetahuan yang dapat bermanfaat bagi kesehatan klien.
BAB V
PENUTUP
KESIMPULAN
AHA, (2012). Heart disease and stroke statistic. Diperoleh pada tanggal 08 Juni
2014 darihttp://ahajournal.org.com.
Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 2, Edisi 8.
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Cecily, Lynn Betz. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC.
Departemen Kesehatan RI. (2008). Profil kesehatan Indonesia 2006. Diakses pada
tanggal 6 Agustus 2017.
http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/Profil%20Kesehatan%20I
n donesia%202008.pdf