LAPORAN PENDAHULUAN

ASFIKSIA DI RUANG UGD RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners Stase

Keperawatan Gawat Darurat

Pembimbing Akademik: Ns. Ahmat Pujianto, S.Kep., M.Kep

Pembimbing Klinik: Ns.

Disusun Oleh :
Wiwik Sumbogo
22020117210040

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXX

DEPARTEMEN IMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN ASFIKSIA
1. PENGERTIAN
Asfiksia pada bayi baru lahir (BBL) menurut IDAI (Ikatatan Dokter Anak
Indonesia) adalah kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau
beberapa saat setelah lahir (Prambudi, 2013).
Asfiksia adalah keadaan bayi tidak bernafas secara spontan dan teratur
segera setelah lahir. Seringkali bayi yang sebelumnya mengalami gawat janin
akan mengalami asfiksia sesudah persalinan. Masalah ini mungkin berkaitan
dengan keadaan ibu, tali pusat, atau masalah pada bayi selama atau sesudah
persalinan (Depkes RI, 2009).
Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas
scr spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin
dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul
dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat
asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara
sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan
kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin
timbul. (Prawirohardjo: 2008).
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas
secara spontan dan teratur segera stelah lahir. Keadaan tersebut dapat disertai
dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, dan sampai ke asidosis. Keadaan asfiksia
ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan fungsi organ bayi seperti
pengembangan paru-paru. Proses terjadinya asfiksia neonatorum ini dapat
terjadi pada masa kehamilan, persalinan, atau dapat terjadi segera setelah lahir.
Banyak faktor yang menyebabkannya, diantaranya adanya penyakit pada ibu
sewaktu hamil seperti hipertensi, paru, gangguan kontraksi uterus pada ibu,
resiko tinggi kehamilan, dapat terjadi pada faktor plasenta seperti janin dengan
solusio plasenta, atau juga faktor janin itu sendiri. ( Hidayat, 2005).
Asfiksia neonatorum adalah keadaan gawat bayi yang tidak dapat bernafas
spontan dan teratur, sehingga dapat meurunkan oksigen dan makin
 meningkatkan karbon dioksida yang menimbulkan akibat buruk dalam
kehidupan lebih lanjut (Manuaba, 2007).
2. ETIOLOGI
Faktor-faktor yang dapat menimbulkan gawat janin (asfiksia) antara lain
(DepKes RI, 2009).:
a. Faktor ibu
1) Preeklampsia dan eklampsia
2) Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
3) Partus lama atau partus macet
4) Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV
b. Faktor Tali Pusat
1) Lilitan tali pusat
2) Tali pusat pendek
3) Simpul tali pusat
4) Prolapsus tali pusat
c. Faktor Plasenta
1) Plasenta tipis
2) Plasenta kecil
3) Plasenta tidak menempel
4) Solusio plasenta
d. Faktor Bayi
1) Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
2) Kelainan bawaan (kongenital)
3) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)
4) Kompresi umbilikus
5) Tali pusat menumbung, lilitan tali pusat
6) Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir
7) Prematur
8) Gemeli
9) Kelainan congential
10) Pemakaian obat anestesi
11) Trauma yang terjadi akibat persalinan
 12) Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
13) kelainan bawaan (kongenital)
14) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)
e. Faktor Persalinan
1) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu,
ekstraksi vakum, ekstraksi forsep)
2) Partus lama
3) Partus tindakan

3. TANDA DAN GEJALA

Bayi yang mengalami kekurangan O2 akan terjadi pernafasan yang cepat dalam
periode yang singkat apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan
berhenti, denyut jantung juga mulai menurun, sedangkan tonus neuromuscular
berkurang secara berangsur-agsur berkurang dari bayi memasuki periode apneru
primer.
Asfiksia biasanya merupakan akibat hipoksia janin yang menimbulkan tanda-
tanda klinis pada janin atau bayi berikut ini (Depkes RI, 2007):
a. DJJ lebih dari 100x/menit atau kurang dari 100x/menit tidak teratur
b. Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala
c. Tonus otot buruk karena kekurangan oksigen pada otak, otot, dan organ lain
d. Depresi pernafasan karena otak kekurangan oksigen
e. Bradikardi (penurunan frekuensi jantung) karena kekurangan oksigen pada
otot-otot jantung atau sel-sel otak
f. Tekanan darah rendah karena kekurangan oksigen pada otot jantung,
kehilangan darah atau kekurangan aliran darah yang kembali ke plasenta
sebelum dan selama proses persalinan
g. Takipnu (pernafasan cepat) karena kegagalan absorbsi cairan paru-paru atau
nafas tidak teratur/megap-megap
h. Sianosis (warna kebiruan) karena kekurangan oksigen didalam darah
i. Penurunan terhadap spinkters
j. Pucat
4. PATOFISIOLOGI
Gangguan suplai darah teroksigenasi melalui vena umbilical dapat terjadi
pada saat antepartum, intrapartum, dan pascapartum saat tali pusat dipotong. Hal
ini diikuti oleh serangkaian kejadian yang dapat diperkirakan ketika asfiksia
bertambah berat.
a. Awalnya hanya ada sedikit nafas. Sedikit nafas ini dimaksudkan untuk
mengembangkan paru, tetapi bila paru mengembang saat kepala dijalan lahir
atau bila paru tidak mengembang karena suatu hal, aktivitas singkat ini akan
diikuti oleh henti nafas komplit yang disebut apnea primer.
b. Setelah waktu singkat-lama asfiksia tidak dikaji dalam situasi klinis karena
dilakukan tindakan resusitasi yang sesuai –usaha bernafas otomatis dimulai.
Hal ini hanya akan membantu dalam waktu singkat, kemudian jika paru tidak
mengembang, secara bertahap terjadi penurunan kekuatan dan frekuensi
pernafasan. Selanjutnya bayi akan memasuki periode apnea terminal.
Kecuali jika dilakukan resusitasi yang tepat, pemulihan dari keadaan
terminal ini tidak akan terjadi.
c. Frekuensi jantung menurun selama apnea primer dan akhirnya turun di
bawah 100 kali/menit. Frekuensi jantung mungkin sedikit meningkat saat
bayi bernafas terengah-engah tetapi bersama dengan menurun dan hentinya
nafas terengah-engah bayi, frekuensi jantung terus berkurang. Keadaan
asam-basa semakin memburuk, metabolisme selular gagal, jantungpun
berhenti. Keadaan ini akan terjadi dalam waktu cukup lama.
d. Selama apnea primer, tekanan darah meningkat bersama dengan pelepasan
ketokolamin dan zat kimia stress lainnya. Walupun demikian, tekanan darah
yang terkait erat dengan frekuensi jantung, mengalami penurunan tajam
selama apnea terminal.
e. Terjadi penurunan pH yang hamper linier sejak awitan asfiksia. Apnea
primer dan apnea terminal mungkin tidak selalu dapat dibedakan. Pada
umumnya bradikardi berat dan kondisi syok memburuk apnea terminal.
 Pathway Asfiksia Neonatorum

5. KLASIFIKASI
Menurut Mochtar (2008), klasifikasi klinis asfiksia dibagi dalam 2 macam,
yaitu sebagai berikut :
a. Asfiksia Livida yaitu asfiksia yang memiliki ciri meliputi warna kulit
kebiru-biruan, tonus otot masih baik, reaksi rangsangan masih positif, bunyi
jantung reguler, prognosis lebih baik.
b. Asfiksia Pallida yakni asfiksia dengan ciri meliputi warna kulit pucat, tonus
otot sudah kurang, tidak ada reaksi rangsangan, bunyi jantung irreguler,
prognosis jelek.
Berikut ini adalah tabel APGAR score untuk menentukan Asfiksia (Ghai, 2010).
Nilai 0 1 2
Nafas Tidak ada Tidak teratur Teratur
Denyut jantung Tidak ada < 100 x/mnt > 100 x/mnt
Warna kulit Biru/ pucat Tubuh dan kaki Merah jambu
merah jambu,
tangan biru
Gerakan/ tonus Tidak ada/ Sedikit fleksi Fleksi
otot Lunglai
Refleks Tidak ada Lemah/ lambat Kuat
(menangis)

Keterangan :
Nilai 0-3 : Asfiksia berat
Nilai 4-6 : Asfiksia sedang
Nilai 7-10 : Normal
Pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai
apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai
skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi
baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena
resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis.
Menurut Mochtar (2008) setiap bayi baru lahir dievaluasi dengan nilai
APGAR, tabel APGAR digunakan untuk menentukan tingkat atau derajat
asfiksia, apakah ringan, sedang, atau asfiksia berat dengan klasifikasi sebagai
berikut:
1) Asfiksia berat (nilai Apgar 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen
terkendali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung
 100X/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan terkadang pucat, reflex
iritabilitas tidak ada.
2) Asfiksia sedang (nilai Apgar 4-6)
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat
bernapas kembali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung
lebih dari 100X/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflex
iritabilitas tidak ada.
3) Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai Apgar 7-10)
Bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mendiagnosis adanya
asfiksia pada bayi (pemeriksaan diagnostik) yaitu:
a. Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat
sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah
ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila
pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya
(Wiknjosastro, 2007).
b. Analisa Gas Darah
Analisa dilakukan pada darah arteri, penting untuk mengetahui adanya
asidosis dan alkalosis respiratorik/metabolik. Hal ini diketahui dengan
tingkat saturasi SaO2 dan PaO2. Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk
mengetahui oksigenasi, evaluasi tingkat kemajuan terapi (Muttaqin, 2008).
c. Elektrolit Darah
Komplikasi metabolisme terjadi di dalam tubuh akibatnya persediaan garam-
garam elektrolit sebagai buffer juga terganggu kesetimbangannya. Timbul
asidosis laktat, hipokalsemi, hiponatremia, hiperkalemi. Pemeriksaan
elektrolit darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk
kandungan ureum, natrium, keton atau protein (Harris, 2003).
d. Gula darah
 Pemeriksaan gula darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk
kandungan glukosa. Menurut Harris (2003), penderita asfiksia umumnya
mengalami hipoglikemi
e. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik seperti ultrasonografi (USG),computed tomography
scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai nilai
yang tinggi dalam menegakkan diagnosis.
f. USG ( Kepala )
g. Penilaian APGAR score
h. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan
i. Foto polos dada

7. PENGKAJIAN PRIMER
1. Identitas
a. Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku/bangsa, tanggal
MRS, tanggal pengkajian, ruangan, diagnosa medis no. rekam medik)
b. Identitas penanggung jawab (nama orang tua, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, umur)
2. Keluhan utama
biasanya bayi setelah partus akan menunjukkan tidak bias bernafas secara
spontan dan teratur segera setelah dilahirkan keadaan bayi ditandai dengan
sianosis, hipoksia, hiperkapnea, dan asidosis metabolic

a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
Jika ada obstruksi maka lakukan :
 Chin lift / jaw trust
 Suction / hisap
 Guedel airway
 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
 b. Breathing
Terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi,
whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
Bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun
cara yang cukup jelasa dan cepat adalah:
Awake :A
Respon bicara :V
Respon nyeri :P
Tidak ada respon :U
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi in line harus dikerjakan.

8. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis
dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan
Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan
diagnostik.
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu
sebagai berikut :
S : Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya asfiksia, biasanya bayi setelah partus akan
menunjukkan tidak bisa bernafas secara spontan dan teratur segera setelah
 dilahirkan keadaan bayi ditandai dengan sianosis, hipoksia, hiperkapnea,
dan asidosis metabolic.
A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-
obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).
Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan
keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat
dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened

Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien
yang kemudian digolongkan dalam SAMPLE.

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Prenatal
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik,
keracunan karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia
berat, bayi mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi
trauma pada waktu kehamilan.
b. Intranatal
Biasanya asfiksia neonatus dikarenakan kekurangan O2 sebab partus
lama, rupture uteri yang memberat, tekanan terlalu kuat dari kepala anak
pada placenta, prolaps fenikuli tali pusat, pemberian obat bius terlalu
banyak dan tidak tepat pada waktunya, perdarahan bayak, placenta
previa, sulitio plasenta, persentase janin abnormal, lilitan tali pusat, dan
kesulitan lahir
2. Riwayat kesehatan
a. RKD
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik,
keracunan karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia
berat, bayi mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi
trauma pada waktu kehamilan
b. RKS
Keluhan utama ; Kesulitan bernafas akibat bersihan jalan nafas atau
hipoksia janin akibat otot pernapasan yang kurang optimal.
Biasanya bayi akan menunjukkan warna kulit membiru, terjadi hipoksia,
hiperkapnea, asidosis metabolic, usaha bernafas minimal atau tidak ada,
perubahan fungsi janutng, kegagalan system multi organ, kejang,
nistagmus dan menagis kurang baik atau tidak menangis.
c. RKK
Biasanya faktor ibu meliputi amnionitis, anemia, diabetes,
hipertensiyang diinduksi oleh kehamilan dan obat-obat infeksi
3. Pemeriksaan fisik
a. Kulit
warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada
bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
b. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung.
c. Mata
Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding
konjungtiva, warna sclera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi
terhadap cahaya
d. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir
e. Mulut
 Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak

f. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.
g. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek

h. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing
dan ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 x/menit.
i. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costae
pada garis papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya
asites/tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul
1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI
Tract belum sempurna
j. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda- tanda
infeksi pada tali pusat
k. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak
muara uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia
mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang
perdarahan
l. Anus
Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta
warna dari faeces.
m. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah
tulang atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.
 4. Refleks
Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.
Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf
pusat atau adanya patah tulang

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Ketidakefektifan jalan nafas b.d produksi mukus banyak. (00031)
b. Ketidakefektifan pola pernafasan b.d hipoventilasi/ hiperventilasi (00032)
c. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.(00030)
d. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan post asfiksia
berat.
e. Resiko terjadinya hipotermia (00253)
f. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan
dengan reflek menghisap lemah.(00002)
g. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan respon imun yang
terganggu.(00004)
h. Resiko sindrom kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ
10. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas
Tujuan & Kriteria Hasil
NOC
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dan nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Ketidakefektifan pola pernafasan
b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
(00032)
NOC :
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCI
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suctio
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi.(00030)
NOC
 Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
 Memelihara kebersihan paru-paru
dan bebas dari tanda-tanda distress
pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang
normal
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC
Airway Management
 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
 Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi padajalan
napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

Resiko terjadinya hipotermia NOC

(00253)  Termoregulasi Perawatan Hipotermia (3800)
 Termoregulasi newborn  Monitor suhu pasien
Kriteria hasil ;  Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
 Suhu kulit normal  Berikan pemanas pasif (misalnya, selimut,
 Suhu badan 36,0-37,0 C penutup kepala, dan pakaian hangat)
 TTV dalam batas normal  Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan
 Hidrasi kuat dengan hipotermia ringan (misalnya takipnea,
 Tidak menggigil menggigil), hipotermia berat (misalnya oliguria,
 Gula darah DBN

Ketidakseimbangan nutrisi; kurang
dari kebutuhan tubuh sehubungan
dengan reflek menghisap
lemah.(00002)
 Keseimbangan asam DBN tidak adanya refleks neurologis, edema paru dan
 Bilirubin DBN ketidaknormalan asam basa)
 Monitor warna dan suhu kulit
 Identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor
lain yang mungkin memicu hipotermia
Perawatan Bayi baru lahir (6824)
 Lakukan evaluasi skor APGAR pada menit
pertama dan menit kelima
 Ukur dan timbang BB bayi
 Monitor suhu bayi baru lahir
 Jaga suhu tubuh yang adekuat dari bayi baru lahir
 Monitor fekuensi nafas dan pola nafas bayi
 Monitor adanya tanda-tanda distress pernafasan
 monitor frekuensi denyut nadi bayi baru lahir
 Letakkan bayi baru lahir dengan kontak kulit ke
kulit dengan orang tua dengan tepat
NOC  Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan
 Nutritional Status : frekuensi serta konsistensi.
 Nutritional Status : food and Fluid  Monitor turgor dan mukosa mulut.
Intake  Monitor intake dan out put
 Nutritional Status: nutrient Intake  Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan.
 Weight control  Lakukan control berat badan setiap hari.
Kriteria Hasil : Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Monitoring
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi

Resiko sindrom kematian bayi
mendadak b.d prematuritas organ
NOC
 Parent infant Attachment
 Parenting performance
 Preterm infant organization
Kriteria Hasil :
 Menjaga keamanan atau mencegah
cedera fisik anak dari lahir hingga
usia 2 tahun
 Indek usia kandungan antara 24
dan 37 minggu (aterm)
 RR 30-60x/menit
 Saturasi oksigen lebih dari 85%
 Tidak ada perubahan warna kulit
bayi
 Tidak terjadi termoregulasi
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Mengatur posisi bayi terlentang
saat tidur
 Memperoleh asuhan antenatal yang
adekuat sejak awal kehamilan
 Mengidentifikasi faktor keamanan
yang tepat yang melindungi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Teaching:
Infant Safety 0-3 mount
 Ajarkan keluarga untuk tidak merokok didekat
bayi
 Ajarkan orang tua atau pengasuh menggunakan
tempat makan yang aman
 Ajarkan untuk mengubah posisi bayi terlentang
saat tidur
 Ajarkan untuk tidak menggunakan kasur bulu atau
selimut, atau bantal pada tempat tidur bayi
 Anjurkan orang tua atau pengasuh menghindari
penggunaan perhiasan pada bayi
 Kaji faktor resiko prenatal seperti usia ibu terlalu
muda
 Ajarkan pada orang tua atau pengasuh bagaimana
mencegah jatuh
 Instruksikan orang tua dan pengasuh untuk
mengecek temperature air sebelum memandikan
bayi
 Aman kan bayi jauh dari hewan peliharaan
Parent Education : Infant
 Beri materi pendidikan kesehatan yang
berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk
 individu atau anak dan sindrom mencegah sindrom kematian bayi mendadak dan
kematian bayi mendadak dengan tindakan resusitasi untuk mengatasinya
 Menghindari merokok saat
kehamilan
 Mampu berinteraksi dengan
pengasuh
11. DAFTAR PUSTAKA
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions
Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book
Doenges, E. Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta:
EGC
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis
:Mosby Year-Book
Manuaba, I. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta :EGC
Mochtar, R. (1998). Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Straight, B. (2004). Keperawatan Ibu dan Bayi Baru Lahir. Jakarta :EGC
Wiknjosastro, H. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-
2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd
Wilkinson, J.M. (2002). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC