TUGAS INSIDENT REPORT

Nama : Abdulaziz.Bajamal
NIM : 20160309022
Pembimbing : dr. Arjati W Daud, MARS

Program studi Manajemen Administrasi Rumah Sakit

Universitas Esa unggul

April 2017
1. Tuan X 22 tahun. Laki-laki, berobat pada tanggal 10 April 2017, MedRec A1500 Pasien adalah pegawai negeri sipil. Keluhan
saat itu adalah sejak 4 hari yang lalu, sudah berobat ke dokter umum dikatakan batuk pilek, namun demam tidak turun. Setelah
diperiksa dokter penyakit dalam pasien dianjurkan dirawat tetapi pasien tidak bersedia. Pasien mendapat resep dari dokter
yaitu cefadozil 2x 200 mg, paracetamol 3x 500 mg, dan multivitamin. Jam 11.00 WIB pasien mendapat obat dan pulang.
Karena saat itu pasien yang berobat dan mengambil obat di apotik ramai maka obat pasien diambil oleh istrinya. Kebetulan Tn.
X, 22 tahun , laki-laki ke poliklinik THT dengan tanggungan bioaya sendiri, berobat dengan diagnosis Sinusitis, mendapoat
obat sanmol 3 x 500 mg, dan amoxicilin 3 x 500 mg megabit obat di apotik yang sama dan waktu yang sama, Karena tidak
sabar saat di panggil X 25 Tahun yang maju dan mengambil obat adalah istri X, 55 tahun, jam 12.00 WIB X minum obat, 30
menit kemudian muncul gatal dan kemerahan seluruh tubuh. Segera setelah minum obat istrinya membawa X ke UGD, setelah
di beri pengobatan berangsur- angsur gatal dan kemerahan seluruh tubuh menghilang. Setelah diteliti di UGD terjadi kesalahan
pemberian obat dengan nama pasien yang hampir sama, dan petugas apotik di telpon dan diberitahu tentang insiden ini. Insiden
ini pernah terjadi 2 tahun yasng lalu, di ruang rawat inap, sudah dilaporkan tetapi tidak ada tindak lanjutnya.
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit Accacia

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Tn. X
No MR : A1500 Ruangan : Poliklinik penyakit dalam
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : xLaki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
x Pribadi � Asuransi Swasta
� BPJS � Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS : 10 April 2017 Jam 09.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 10 April 2017 Jam 12.30 WIB.

2.Insiden : Obat tertukar

3. Kronologis Insiden
 Tgl 10 April 2017 jam 09.00 Tn X berobat ke poliklinik IPD RS, dan pada saat yang sama Tn X berobat ke
poliklinik THT RS yang sama. Saat pengambilan obat terjadi pemberian obat yang tertukar antara Tn X dan Tn
yang mempunyai nama yang sama dengan X. Pada Jam 12.00 WIB Tn X minum obat yang diebrikan oleh dokter ,
30 menit kemudian timbul keluhan gatal dan kemerahan seluruh tubuh, segera istrinya membawa ke UGD RS dan
mendapat pengobatan. Setelah di tangani di UGD keluhan hilang dan membaik.

4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
x Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
� Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
� Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

x Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

x Pasien
� Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

� Pasien rawat inap
x Pasien rawat jalan
� Pasien UGD
� Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian rumah pasien (sebutkan)
 (Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
x THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab Apotik ( Farmasi ) (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
x Cedera Ringan
� Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Di UGD pasien diberikan kortikosteroid intra vena, selama observasi keluhan ber
Angsur- angsur menghilang. Dan kemudian pasien dipulangkan dengan oabt cetrizzin 1x 1 tab oral.

13. Tindakan dilakukan oleh* :

x Tim : terdiri dari : dokter, petugas apotik
 � Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
x Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
2 tahun yang lalu di ruang rawat inap melati, telah di laporkan tetapi tidak ada tindak lanjut

: Dokter UGD Penerima Laporan : Petugas apotik

Pembuat Laporan
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : 10 April 2017 Tgl terima : 10 April 2017

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

x BIRU HIJAU � KUNING � MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

Tabel Asesmen Risiko

No. Insiden Jenis Dampak Probabilitas Skor Bands Rangki Tindakan Penanggung
Insiden (D) (P) Risiko ng Jawab
(D x P) Risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1 Obat tertukar KTD 2 2 4 x 2 SOP, Sistem Tim KKPRS
informasi, famili
gathering
( Diisi Oleh Unit )