Ulasan

Manajemen malnutrisi akut parah pada anak-anak

Steve Collins, Nicky Dent, Paul Binns, Paluku Bahwere, Kate Sadler, Alistair Hallam

Lanset 2006; 368: 1992-2000 Parah kekurangan gizi akut (SAM) didefinisikan sebagai berat badan-untuk-height pengukuran 70% atau kurang di bawah median, atau tiga SD atau lebih di bawah rata-rata

Diterbitkan On line Pusat Nasional untuk nilai referensi Statistik Kesehatan, kehadiran pitting edema bilateral gizi asal, atau lingkar pertengahan lengan atas kurang dari 110 mm pada
September 26, 2006 DOI: anak-anak usia 1-5 tahun. 13 juta anak di bawah usia 5 tahun memiliki SAM, dan gangguan yang terkait dengan 1.000.000-2.000.000 kematian anak dapat dicegah setiap
10,1016 / S01406736
tahun. Meskipun kepentingan global ini, program anak-survival telah mengabaikan SAM, dan WHO tidak mengakui istilah “kekurangan gizi akut”. rawat inap intensif sumber
(06) 69.443-9
daya dan membutuhkan banyak terampil dan termotivasi sta ff. Di mana SAM umum, jumlah kasus melebihi kapasitas rawat inap yang tersedia, yang membatasi e ff ect
Hari Internasional Ltd, Oxford,
pengobatan; tingkat fatalitas kasus 20-30% dan cakupan umumnya di bawah 10%. Program perawatan terapi berbasis masyarakat secara substansial mengurangi tingkat
UK ( S Collins MD, N Dent MSc, P Binns

RGN, P Bahwere MD, K Sadler MSc, A fatalitas kasus dan meningkatkan tingkat cakupan. Program-program ini menggunakan baru,, makanan terapi siap digunakan dan dirancang untuk meningkatkan akses ke
Hallam BM BCh); layanan, mengurangi biaya peluang, mendorong presentasi awal dan kepatuhan, dan dengan demikian meningkatkan tingkat cakupan dan pemulihan. Dalam perawatan
dan Pusat Kesehatan Anak
terapi berbasis masyarakat, semua pasien dengan SAM tanpa komplikasi diperlakukan sebagai pasien rawat jalan. Pendekatan ini menjanjikan untuk menjadi strategi
Internasional, Institut Anak
pengobatan ff efektif sukses dan biaya-e. makanan terapi dan dirancang untuk meningkatkan akses ke layanan, mengurangi biaya peluang, mendorong presentasi awal dan
Kesehatan, Guilford Street,

London, UK ( S Collins, K Sadler) kepatuhan, dan dengan demikian meningkatkan tingkat cakupan dan pemulihan. Dalam perawatan terapi berbasis masyarakat, semua pasien dengan SAM tanpa komplikasi

Korespondensi: Dr
Steve Collins, Hari
Internasional Ltd, Unit 14
Standingford Rumah, 26 Gua
Street, Oxford
OX4 1BA
steve@validinternational.org
diperlakukan sebagai pasien rawat jalan. Pendekatan ini menjanjikan untuk menjadi strategi pengobatan ff efektif sukses dan biaya-e. makanan terapi dan dirancang untuk
meningkatkan akses ke layanan, mengurangi biaya peluang, mendorong presentasi awal dan kepatuhan, dan dengan demikian meningkatkan tingkat cakupan dan pemulihan. Dalam pera
pengantar
Parah kekurangan gizi akut (SAM), didefinisikan sebagai berat
badan-untuk-height pengukuran 70% atau lebih di bawah median, atau
tiga SD atau lebih di bawah rata-rata Pusat Nasional untuk nilai acuan
Statistik Kesehatan (yang kemungkinan akan digantikan oleh yang
baru WHO kurva pertumbuhan 1), yang disebut “terbuang”; kehadiran
pitting edema bilateral asal gizi, yang disebut “kekurangan gizi edema”; 2 meningkat gizi, adaptasi ini semakin membatasi kemampuan tubuh untuk
atau lingkar pertengahan lengan atas kurang dari 110 mm pada
anak-anak usia 1-5 tahun. 3,4 Banyak kasus-kasus lanjutan dari SAM
dipersulit oleh penyakit bersamaan infektif, infeksi saluran pernafasan
sangat akut, diare, dan septikemia gram negatif. Sebaliknya,
kekurangan gizi kronis (disebut “kerdil”)
adalah didefinisikan oleh
tinggi-untuk-usia indikator. Selain itu, bentuk komposit kekurangan gizi
termasuk elemen dari kedua stunting dan wasting didefinisikan dengan
indikator berat badan-untuk-usia. Sebagai bentuk erent di ff ini malnutrisi
memiliki di penyebab ff erent dan memerlukan substansial perawatan erent di
ff, nomenklatur yang jelas untuk di ff erentiate mereka dibutuhkan. tingkat
fatalitas kasus di rumah sakit mengobati SAM di negara-negara berkembang
rata-rata 20-30% dan tetap tidak berubah sejak tahun 1950-an 5 meskipun
fakta bahwa protokol manajemen klinis mampu mengurangi tingkat fatalitas
kasus untuk 1-5% telah ada selama 30 tahun. Pada tahun 1992, kegagalan
ini untuk menerjemahkan ilmiah pengetahuan tentang apa yang dibutuhkan
untuk mengobati kekurangan gizi ke dalam e ff efektif intervensi skala besar,
dikritik sebagai “malpraktek gizi”; 6
13 tahun dan banyak penelitian dan manual klinis kemudian, ada perbedaan
yang lebih besar antara praktek yang sebenarnya di sebagian besar lembaga
mengobati SAM dan pengetahuan kita tentang apa yang berhasil.
Pengobatan malnutrisi akut parah menempati posisi yang unik antara
kedokteran klinis dan kesehatan masyarakat. Penyebab dasarnya kemiskinan,
pengucilan sosial, kesehatan masyarakat miskin, dan hilangnya hak, 7 dan
kebanyakan kasus dapat dicegah dengan langkah-langkah pembangunan dan
kesehatan masyarakat ekonomi yang dirancang untuk meningkatkan kuantitas
dan kualitas makanan saja, dengan tidak perlu masukan klinis.
Namun, seperti kekurangan gizi akut menjadi, mekanisme fisiologis normal
lebih parah yang beradaptasi organisme asupan makanan rendah menjadi
lebih jelas. 8-12 Ini “adaptasi reduktif” a ff ect setiap fungsi fisiologis dalam tubuh, 13-15
memobilisasi cadangan energi dan nutrisi dan penurunan energi dan tuntutan
gizi; mereka awalnya meraih keuntungan resmi dan memungkinkan organisme
untuk mempertahankan homeostasis. Namun, karena beratnya penghinaan
merespon tekanan seperti infeksi. 15-17 Dalam prakteknya, unit rawat inap
mengobati SAM umumnya berhadapan dengan pasien sangat sakit yang
membutuhkan perawatan medis dan keperawatan intensif. Sebagian besar
unit-unit ini berada di bagian termiskin di negara-negara miskin dan memiliki
keterbatasan kapasitas yang parah, khususnya, sangat sedikit terampil sta ff.
Selain itu, sebagian pengasuh pasien kekurangan gizi berasal dari keluarga
miskin dan memiliki tuntutan yang besar pada waktu mereka. Untuk mencapai
dampak pada tingkat populasi, protokol manajemen harus mengambil realitas
sosial ekonomi ke rekening, menyeimbangkan tuntutan berpotensi saling
bertentangan dan etika kedokteran klinis dengan orang-orang dari kesehatan
masyarakat.
Seluruh Dunia kesehatan masyarakat signifikansi
malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah kesehatan masyarakat utama di seluruh
dunia berkembang dan merupakan faktor yang mendasari di lebih dari
50% dari 10-11 juta anak di bawah usia 5 tahun yang meninggal setiap
tahun dari penyebab dicegah. 18-21 Namun, sementara gerakan
anak-survival umumnya mengakui pentingnya gizi, didefinisikan sebagai
berat badan rendah untuk usia, 22 pentingnya gizi buruk akut jarang
disebutkan. Misalnya, tidak ada fi ve kertas dari seri kelangsungan hidup
anak baru-baru ini di The Lancet menyebutkan kekurangan gizi akut. 22 Ini
adalah kelalaian serius; malnutrisi akut adalah gangguan yang sangat
umum, terkait dengan tingginya tingkat mortalitas dan morbiditas dan
membutuhkan pengobatan dan pencegahan khusus intervensi. Di
seluruh dunia ada sekitar 60 juta anak-anak dengan akut sedang dan 13
juta dengan akut parah

1992 www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006

 Ulasan

malnutrisi. Sekitar 9% dari Afrika sub-Sahara dan 15% dari anak-anak WHO protokol manajemen sepuluh langkah dalam dua tahap (stabilisasi
Asia selatan memiliki kekurangan gizi akut moderat 23,24 dan sekitar 2% dari dan rehabilitasi). 2,36-39 Pendekatan ini membutuhkan banyak sta dilatih ff
anak-anak di negara-negara berkembang memiliki SAM. 24 Di India sendiri, dan kapasitas tempat tidur rawat inap yang cukup besar. Di mana ini
2 · 8% dari anak di bawah usia 5 tahun (lebih dari 5 juta anak-anak) tersedia dan perhatian su FFI sien dibayar untuk kualitas perawatan, ada
sangat terbuang 25-27 dan di banyak negara miskin seperti Malawi, SAM bukti yang baik bahwa protokol ini secara substansial dapat menurunkan
adalah alasan paling umum untuk masuk rumah sakit anak. 28 tingkat fatalitas kasus di kedua lingkungan yang stabil 33,40-44 dan selama
intervensi kemanusiaan darurat. 34,45

Risiko kematian pada gizi buruk akut secara langsung berhubungan dengan Namun, meskipun keberhasilan protokol ini ketika diimplementasikan dalam
tingkat keparahan: wasting sedang dikaitkan dengan angka kematian 30-148 unit khusus, publikasi mereka tidak menyebabkan penurunan luas di tingkat
per 1000 anak per tahun 29,30 dan wasting berat berhubungan dengan angka fatalitas kasus di sebagian besar rumah sakit di negara-negara berkembang. 46,47

kematian 73-187 per 1000 anak per tahun. 29 Ini setara dengan lebih 1 · 5 juta
kematian anak yang berhubungan dengan wasting yang parah dan 3 · 5 juta
dengan moderat membuang-buang setiap tahun. Angka-angka ini tidak
termasuk anak-anak yang meninggal edema kekurangan gizi (kwashiorkor),
suatu bentuk SAM bahwa di beberapa negara adalah lebih umum daripada
bentuk terbuang, dan mungkin, oleh karena itu, meremehkan jumlah kematian
anak yang berhubungan langsung dengan kekurangan gizi akut (tabel ).
tingkat fatalitas kasus tinggi untuk SAM
Selama 50 tahun terakhir, di rangkaian miskin sumber daya yang
paling, tingkat fatalitas kasus untuk gizi buruk dirawat di fasilitas
kesehatan tetap di 20-30% untuk marasmus (membuang-buang
malnutrisi) dan sampai 50-60% untuk kwashiorkor. 5,31 Sebaliknya, sejak
1970-an telah ada protokol manajemen mampu mencapai tingkat
fatalitas kasus dari 1-5%, 15,32,33 dan sumber daya yang baik lembaga
kemanusiaan menggunakan protokol ini sering mencapai tingkat
kematian di bawah level 10% yang ditetapkan dalam standar Sphere
Project internasional. 4,34,35
Kegigihan tingkat fatalitas kasus tinggi umumnya dikaitkan dengan
pantas kasus manajemen sebagai hasil dari pengetahuan miskin. 5,48 Pandangan
diterima adalah bahwa implementasi yang lebih luas dari pedoman WHO
melalui pelatihan in-service dan penggabungan ke dalam kurikulum medis
dan keperawatan adalah kunci untuk secara substansial mengurangi
tingkat fatalitas kasus di seluruh dunia. 25,37,49-52 Namun, sedangkan ada bukti
yang baik bahwa pelatihan yang memadai dari sta kesehatan ff dalam
pengelolaan SAM adalah penting jika pelaksanaan pedoman WHO adalah
menjadi e ff efektif, dasar bukti yang mendukung pandangan bahwa
pelaksanaan yang lebih luas dari pedoman WHO adalah kunci untuk
pengurangan tingkat fatalitas kasus lemah. Belum ada uji coba terkontrol
diterbitkan melihat e ff ect dari penggunaan protokol WHO dalam
pengaturan operasional. Dalam ketidakhadiran mereka, bukti dari Ects ​e ff
positif dari protokol ini berasal dari studi observasional dilakukan dalam
rumah sakit yang dipilih atau sumber daya yang baik,
non-pemerintah-organisasi, operasi kemanusiaan beberapa. Studi-studi ini
semua menunjukkan bahwa ketersediaan su sumber FFI efisien, 53 terutama
terampil dan termotivasi sta kesehatan ff, merupakan penentu penting dari
keberhasilan dan e ff efektivitas. Dalam prakteknya, banyak ahli sta ff yang
dibutuhkan jarang tersedia. Misalnya, di Malawi di 2003-04 hanya ada 1 ·
13 dokter dan 25 · 6 perawat per 100 000 orang, 54

protokol manajemen saat ini

Saat ini, pendekatan rawat inap eksklusif untuk perawatan klinis dari
SAM dianjurkan. Inti dari diterima

daerah † Under-5 penduduk tahun Wasting prevalensi (%) Wasting nomor ( × 1000) nomor kematian tahunan
2000 ( × 1000)

Sedang dan berat

berat ≥2 Z skor di bawah WFH ≥3 Z skor 2-3 Z skor di > 3 Z Skor Total
WFH †
bawah WFH bawah WFH *

Sub-Sahara Afrika 106 394 10 3 10 639 3192 565 768 421 767 987 535

Timur Tengah dan Afrika utara 44 478 7 2 3114 890 168 942 117 547 286 489

Asia Selatan 166 566 15 2 24 985 3331 1 644 950 440 201 2 085 151

Asia Timur dan Pasifik 159 454 4 - 6378 - 484 528 - 484 528

Amerika Latin dan Karibia 54 809 2 0 1096 - 83 273 - 83 273

CEE-CIS dan negara-negara Baltik 30 020 4 1 1201 300 68 416 39 668 108 084

negara-negara industri 50 655 - - - - -

Negara berkembang 546 471 9 2 49 182 10 929 2 905 951 1 444 214 4 350 164

Negara negara berkembang 110 458 10 2 11 046 2209 671 290 291 918 963 209

Total 707 584 60 228 13 139 3 577 241 1 736 132 5 313 ​373

Populasi dan prevalensi membuang-buang dari UNICEF basis data global kekurangan gizi anak 2001. 24 CEE-CIS = Tengah dan Eropa Timur dan Commonwealth of Independent States. WFH = berat badan-untuk-height indeks. * Angka
kematian Sedang = 76/1000 / tahun (rata-rata sembilan studi berkisar 30-148 untuk anak-anak dengan <berat badan 80% untuk tinggi badan atau - 2 Z skor). 29 † angka kematian berat = 132/1000 / tahun (rata-rata lima studi, kisaran 73-187
anak-anak dengan pertengahan lengan atas lingkar <110 mm). 29

Meja: beban seluruh dunia malnutrisi akut pada anak berusia kurang dari 5 tahun

www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006 1993

 Ulasan
15 dari 26 kabupaten memiliki rata-rata kurang dari 1 · 5 perawat per
fasilitas, dan lima kabupaten memiliki kurang dari satu perawat per
fasilitas; ada sepuluh kabupaten tanpa Kementerian Kesehatan dokter,
dan empat kabupaten tanpa dokter apapun (Vujicic M, Bank Dunia,
komunikasi pribadi). Mungkin sebagai akibat dari kendala ini,
penggunaan protokol yang sama memiliki sedikit e ff ect pada CFR di
unit rehabilitasi gizi di Malawi, hanya mengurangi mereka dari 25%
menjadi 20%. 55 Kurangnya terampil sta kesehatan ff tidak terbatas pada
Malawi dan di 20 negara Afrika yang paling ff ected oleh kekurangan gizi
perawatan dan setelah debit yang tinggi 72,78 dan tingkat berat badan yang
akut ada kurang dari empat dokter dan 22 perawat per 100 000 orang. 54 Bank
Dunia memiliki diidentifikasi kurangnya sumber daya manusia yang rendah. 79,80 Persyaratan untuk anak-anak untuk menghadiri setiap hari dan
terampil sebagai dasar
paksaan ke
peningkatan hasil kesehatan dan mencapai Millenium Development
Goals. 56 Dalam prakteknya, kekurangan sta terampil ff umumnya
menghalangi efektif e ff dan pelaksanaan berkelanjutan pedoman
WHO untuk pengelolaan SAM.
E ff ect HIV dan TBC
HIV dan tuberkulosis meningkatkan beban kerja unit rumah sakit yang
merawat SAM melalui kedua e ff ects langsung infeksi dan tidak
langsung negatif Ects ​e ff pada mata pencaharian dan keamanan
pangan. HIV dan tuberkulosis penurunan infeksi terampil kapasitas
sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan, meningkatkan
prevalensi SAM, dan meningkatkan tingkat fatalitas kasus. 43,44,57,58 Dalam
sub-Sahara Afrika, proporsi tinggi anak-anak penderita gizi buruk
dirawat di unit rehabilitasi gizi sekarang juga HIV positif, 55,57-63 terutama
mereka dengan marasmus. 57,59
Pada tahun 2000 di Malawi misalnya, 34% dari anak-anak penderita
gizi buruk dirawat di unit rumah sakit rehabilitasi gizi Blantyre Ratu
Elizabeth adalah HIV positif. 57 Meskipun pengalaman dalam,
negara-negara sub-Sahara miskin sumber daya telah menunjukkan
bahwa banyak anak HIV-positif dapat memulihkan status gizi normal
ketika diberikan protokol pengobatan standar untuk SAM tanpa obat
antiretroviral, 58,64 pemulihan mereka lebih lambat dibandingkan dengan
anak yang tidak terinfeksi. Infeksi HIV juga terkait dengan tingginya
tingkat komplikasi dan kasus kematian. 55,57,59
Perawatan di rumah dan di masyarakat
Kekhawatiran atas terbatasnya kapasitas unit rumah sakit untuk mengobati
SAM tidak baru. Sejak tahun 1960, biaya tinggi dan tingkat keberhasilan
miskin rawat inap telah mendorong perdebatan tentang apakah rumah sakit
adalah tempat terbaik untuk mengobati SAM. 65,66 Ada beberapa kelemahan
yang terkenal dari pendekatan berbasis pusat: kapasitas rawat inap terbatas
dan kurangnya cukup ff sta terampil di rumah sakit untuk mengobati sejumlah
besar membutuhkan perawatan; 67,68 sifat terpusat rumah sakit mempromosikan siap digunakan makanan terapi adalah pasta berbasis minyak dengan aktivitas
akhir presentasi dan biaya peluang yang tinggi untuk wali; dan risiko serius
infeksi silang untuk anak-anak imunosupresi dengan SAM dan tingkat
kematian yang tinggi sebelum dan setelah keluar. 31,69-72 Keprihatinan ini
bertahan hari ini. 73
1994
Pada 1970-an, masalah ini diminta bergerak ke demedicalise
pengobatan SAM dan memindahkan lokus pengobatan jauh dari rumah
sakit untuk masyarakat, menjadi baik pusat rehabilitasi gizi sederhana,
ada klinik perawatan kesehatan primer, atau rumah mereka sebuah ff
tercermin. 31,74 Hasil dari program pengobatan rawat jalan awal adalah
variabel. Beberapa dicapai angka kematian rendah dan e ff ects positif
pada pertumbuhan sementara anak-anak sedang menghadiri pusat
rehabilitasi gizi, tetapi biasanya manfaat ini tidak dipertahankan setelah
debit. 75-77 Di lain, tingkat kematian dan kekambuhan baik selama
makan di pusat-pusat rehabilitasi gizi juga mengakibatkan cakupan
program rendah, sering terbukti tidak populer dengan ibu dan
mengakibatkan tingkat standar yang tinggi. 42
Pada tahun 2001, Ashworth 27 program tersebut dari tahun 1980-an dan
1990-an. 81 Hanya enam (22%) dari 27 tingkat fatalitas kasus mencapai
kurang dari 5%, peningkatan berat badan rata-rata tingkat lebih dari 5 g /
kg / hari, dan kambuh atau pendaftaran kembali kurang dari 10%
-Ashworth menyimpulkan bahwa pengobatan rumah jarang berhasil 81 dan
bahwa debit awal pasien penderita gizi buruk dari unit rawat inap biasanya
berbahaya. 52 Pada tahun 2005, Ashworth diperbarui ulasannya untuk
menyertakan enam studi tambahan siap digunakan makanan terapi. Lima
(83%) dari enam studi ini dianggap sukses; tingkat keberhasilan yang jauh
lebih besar daripada dalam studi mereka tidak menggunakan makanan
terapi siap digunakan. 82
Dua program lainnya, baik di Bangladesh, telah melaporkan keberhasilan
rehabilitasi anak-anak dengan SAM dibuang ke perawatan di rumah setelah
1 minggu dari manajemen rawat inap dengan campuran makanan lokal yang
dikombinasikan dengan pemberian multivitamin dan mineral. 42,83 Biaya untuk
perawatan berbasis rumah dari US $ 29 dan US $ 22 · 30 secara substansial
lebih rendah daripada US $ 156 dan US $ 74 · 60 rumah sakit
peduli. 83,84 Serupa perbaikan di
biaya-e ff efektivitas perawatan terlihat pada program rumah perawatan
di Jamaika. 85
Siap-ke-menggunakan makanan terapi
Ashworth tinjauan menunjukkan bahwa baru-baru ini
pengembangan makanan terapi siap digunakan telah sangat meringankan
kesulitan-di FFI terkait dengan menyediakan energi tinggi, padat gizi makanan
yang cocok yang aman untuk digunakan dalam program rawat jalan. Siap
menggunakan makanan terapi adalah makanan padat energi diperkaya dengan
mineral dan vitamin, dengan nutrisi yang sama pro fi le tapi energi dan nutrisi
kepadatan lebih besar dari F100, diet yang direkomendasikan oleh WHO dalam
tahap pemulihan dari pengobatan SAM. 86 Berbeda dengan F100 berbasis air,
air yang sangat rendah. 87 Akibatnya, siap menggunakan makanan terapi tidak
tumbuh bakteri bahkan ketika tidak sengaja terkontaminasi, 88
memungkinkan untuk disimpan unrefrigerated dalam kemasan sederhana selama
beberapa bulan. Sebagai makanan dimakan mentah,
www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006

vitamin panas-labil tidak hancur selama persiapan dan tenaga kerja,
bahan bakar, dan kebutuhan air pada rumah tangga miskin
diminimalkan. Proses produksi sederhana, dan siap digunakan
makanan terapi dapat dibuat dari tanaman lokal 89 dengan teknologi
dasar yang sudah tersedia di negara-negara berkembang. 90,91
Dalam percobaan klinis pada anak-anak penderita gizi buruk di Senegal,
asupan energi (808 kJ / kg / hari vs 573 kJ / kg / hari, p <0 · 001), tingkat kenaikan
berat badan (15 · 6 g / kg / hari vs
10 · 1 g / kg / hari, p <0 · 001) dan waktu untuk pemulihan (17 · 3 hari
vs 13 · 4 hari, p <0 · 001) semua secara signifikan lebih besar pada mereka yang
menerima makanan terapi siap digunakan dibandingkan mereka yang menerima
F100. 92 Uji coba di Malawi juga telah berhasil digunakan jatah dibawa pulang
diberikan kepada anak-anak dalam fase pemulihan pengobatan SAM. Dalam
satu, jatah rumah mengambil dari 730 kJ / kg / hari (175 kkal / kg / hari) berhasil
direhabilitasi HIV-negatif, parah
anak kurang gizi, setelah keluar awal dari unit rehabilitasi gizi
memberikan awal, fase-satu perawatan sesuai dengan protokol
WHO. Tarif dari berat badan (5 · 2 g / kg / hari vs 3 · 1 g / kg / hari)
dan proporsi anak-anak pulih dengan berat 100% untuk tinggi (95% vs selama beberapa dengan SAM dan komplikasi. Model ini juga bertujuan untuk
78%, risiko relatif [RR] 1 · 2, 95% CI 1 · 1-1 · 3) yang secara signifikan lebih baik
dalam siap menggunakan kelompok makanan terapi bila dibandingkan dengan
kelompok yang menerima jumlah yang lebih besar dari energi dari jagung
soya-campuran fl kami disediakan oleh Program Pangan Dunia. 28 Dalam sidang
yang sama, 56% dari anak HIV-positif diobati dengan siap digunakan makanan
terapi juga mencapai 100% berat badan untuk tinggi badan. 64
Dalam sidang lain diimplementasikan dalam makanan yang penting pedesaan
unit rehabilitasi, 730 kJ / kg / hari buatan lokal siap digunakan terapi
makanan yang diberikan selama fase rehabilitasi pengobatan yang
dihasilkan secara signifikan harga yang lebih baik dari berat badan (3 · 5 g
/ kg / hari vs 2 · 0 g / kg / hari), pemulihan (79% vs 46%, RR 2 · 8 95% CI 2
· 5-3 · 1), dan mortalitas (3 · 0 vs 5 · 4%, OR 0 · 5, 95% CI 0 · 3-0 · 7)
daripada pengobatan standar rawat inap dengan F100, diikuti oleh
suplementasi rawat jalan dengan besar satu-o ff ransum (50 kg)
jagung-soya- berbaur fl kami. 93 Namun, tingkat kenaikan berat badan pada
rezim makanan terapi siap digunakan jauh lebih rendah dari 10-15 g / kg /
hari yang dapat dicapai dengan jatah 730 kJ / kg / hari. Kombinasi dari
rendahnya tingkat berat badan dan tingkat kematian yang rendah
menunjukkan bahwa ini mungkin karena berbagi ransum.
Perkembangan makanan terapi siap digunakan telah memungkinkan
banyak manajemen SAM untuk keluar dari rumah sakit. Dengan
memperpendek durasi rawat inap dari rata-rata 30 hari menjadi hanya 5-10
hari, langkah ke arah menggunakan makanan terapi siap digunakan dalam
tahap pemulihan dari pengobatan mengurangi sumber daya yang
dibutuhkan untuk mengobati SAM, yang meningkatkan biaya-e ff efektivitas.
Penyediaan fase-satu rawat inap untuk semua kasus, bagaimanapun, masih
membutuhkan sumber daya yang substansial dan memerlukan biaya
peluang besar bagi pengasuh. Suatu persyaratan untuk rawat inap juga
berarti bahwa program harus dilaksanakan dari rumah sakit dan klinik besar
dengan
www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006
Ulasan
rawat inap fasilitas. perawatan terpusat meningkat
hambatan untuk mengakses bagi masyarakat pedesaan di mana kekurangan
gizi akut yang paling umum. Peningkatan hambatan terhadap akses dan
kesempatan biaya berfungsi untuk menunda presentasi, membuat gangguan
tersebut sulit untuk mengobati, dan meningkatkan jumlah pasien dengan
komplikasi. Hambatan ini meningkatkan biaya dan rasio fatalitas kasus 55 dan
menurunkan proporsi anak-anak penderita gizi buruk yang mampu mengakses
pengobatan, sehingga mengurangi cakupan (tidak dipublikasikan).
pengelolaan berbasis masyarakat malnutrisi
akut
Selama 5 tahun terakhir, semakin banyak negara dan badan-badan
bantuan internasional telah mengadopsi model berbasis masyarakat
untuk pengelolaan gizi buruk akut,
disebut terapi berbasis masyarakat
peduli. 94-97 Model ini menyediakan kerangka kerja untuk respon kesehatan
masyarakat terpadu untuk malnutrisi akut, mengobati sebagian besar pasien
dengan SAM semata-mata sebagai pasien rawat jalan dan memesan rawat inap
73
mengintegrasikan pengobatan dengan berbagai intervensi lain yang dirancang
untuk mengurangi kejadian gizi buruk dan meningkatkan kesehatan masyarakat
dan keamanan pangan. desain program mencoba untuk memperhitungkan
faktor-faktor sosial ekonomi, terutama kemiskinan, beban kerja yang tinggi bagi
perempuan, dan pengucilan dari pelayanan kesehatan dan pendidikan yang
berkontribusi terhadap presentasi akhir dari kasus gizi buruk akut. Program
karena itu sangat terdesentralisasi untuk meminimalkan hambatan geografis
untuk mengakses 73 dan termasuk konsultasi masyarakat yang intensif dan
mobilisasi untuk memaksimalkan pemahaman dan partisipasi. Desain ini
meminimalkan biaya untuk keluarga dan memaksimalkan akses terhadap
pengobatan. 98
Desain desentralisasi juga berarti bahwa, di
situasi non-darurat, ada beberapa kasus SAM pada satu titik akses dan
kuantitas siap digunakan makanan terapi yang dibutuhkan untuk
memperlakukan mereka karena itu kecil. Dalam Departemen saat ini Kesehatan
melaksanakan program di Malawi, misalnya, kesehatan-pusat mengobati 15
anak-anak dengan SAM per bulan membutuhkan 160 kg (delapan kotak)
makanan terapi siap digunakan. Ini jumlah kecil dapat disampaikan dengan
mudah bersama-sama dengan perlengkapan kesehatan rutin lainnya. Hal ini
memudahkan masalah yang terkait dengan mengintegrasikan perawatan terapi
berbasis masyarakat dalam pelayanan kesehatan yang ada, bahkan dalam
rangkaian miskin sumber daya.
Penggunaan pertengahan lengan atas lingkar sebagai indikator
antropometri tunggal untuk skrining dan masuk ke dalam perawatan
terapi berbasis masyarakat juga memfasilitasi partisipasi masyarakat,
membantu untuk menyerahkan tanggung jawab untuk pemilihan
pasien terhadap masyarakat. Mid-atas-lingkar lengan merupakan
indikator dari malnutrisi akut yang kembali fl risiko Ects ​kematian 99-102 dan
baru-baru ini disahkan sebagai kriteria independen untuk masuk ke
program pemberian terapi oleh konsultasi informal WHO. 103.104 Penggunaan
ini
1995
 Ulasan

ukuran tidak memerlukan peralatan yang rumit dan dapat dengan mudah diajarkan
untuk pekerja berbasis masyarakat, sehingga praktis untuk digunakan dalam rangkaian malnutrisi akut

miskin sumber daya. 105.106

Pendekatan klinis perawatan terapi berbasis masyarakat ini didasarkan

pada kenyataan bahwa keparahan SAM, prognosis nya, dan faktor-faktor
dengan komplikasi
penentu keberhasilan pengobatan terutama tergantung pada waktu untuk
presentasi. 28,30,55,68,99,107,108 SAM adalah diklasifikasikan atas dasar apakah ada
hidup berdampingan komplikasi yang mengancam jiwa 109
1 pitting Bilateral MUAC <110 mm
edema kelas 3 *
(edema berat) atau
(Figur). Anak-anak menyajikan dengan SAM rumit oleh penyakit yang
mengancam jiwa menerima perawatan rawat inap sesuai dengan protokol atau Bilateral pitting nilai edema 1
atau 2 * dengan MUAC
pengobatan WHO. Mereka dengan SAM tetapi tanpa
2 MUAC <110mm dan pitting ≥110mm
komplikasi yang mengancam jiwa diperlakukan melalui bilateral nilai edema 1 atau 2

kehadiran mingguan atau setiap dua minggu dalam program terapi (marasmus kwashiorkor) dan

rawat jalan. Dalam program terapi rawat jalan, • Appetite

mereka menerima sebuah 837 kJ / kg / hari atau • Secara klinis baik

• Tanda Tanpa komplikasi

(200 kkal / kg / hari) dibawa pulang jatah makanan siap digunakan terapi, 3 MUAC <110mm atau bilateral
antibiotik spektrum luas lisan, vitamin A, asam folat, Anthelminthics dan, jika pitting edema nilai 1 atau 2 dan
salah satu dari berikut:
sesuai, antimalaria. Untuk meningkatkan akses terhadap pengobatan dan
mendorong presentasi sebelumnya, program rawat jalan terapi yang
terdesentralisasi dan dilaksanakan melalui unit perawatan kesehatan primer • Anoreksia

•-napas bawah-saluran
infeksi †
standar atau bahkan titik akses non-permanen. Pendekatan ini
menghasilkan sebagian besar anak-anak menyajikan pada tahap ketika • palmar pucat berat
• Demam tinggi
mereka masih bisa diobati e ff ectively sebagai pasien rawat jalan oleh lini
• Dehidrasi berat
depan sta kesehatan ff, yang sangat mengurangi kebutuhan untuk dilatih • peringatan
Tidak

klinik sta ff, dengan demikian mengurangi integrasi ke layanan kesehatan

rutin. tingkat fatalitas kasus di antara 23 511 tidak dipilih anak-anak
penderita gizi buruk dirawat di 21 program perawatan terapi berbasis
MTBS rawat inap / rawat jalan terapi
masyarakat di Malawi, Ethiopia, dan Sudan, antara 2001 dan 2005, adalah protokol WHO protokol perawatan

4 · 1%, dengan tingkat pemulihan 79 · 4% dan tingkat default 11 · 0%. 74%

dari anak-anak yang mengalami gizi buruk dirawat semata-mata sebagai Angka: Klasifikasi malnutrisi akut parah digunakan dalam perawatan terapi berbasis masyarakat
pasien rawat jalan. 94,95,103 tingkat cakupan untuk sembilan program ini telah
diperkirakan dengan teknik cakupan-survei baru yang dirancang untuk MUAC = mid-atas-lingkar lengan. ICMI = Manajemen Terpadu Balita Sakit. * Kelas 1 = edema ringan pada

kedua kaki atau pergelangan kaki; kelas 2 = edema moderat pada kedua kaki, ditambah kaki bagian bawah,
memberikan perkiraan cakupan yang lebih tepat dari program perawatan
tangan, atau lengan bawah; kelas 3 = edema umum berat sebuah ff ecting kedua kaki, kaki, tangan, lengan,
kesehatan. 110 dan wajah. † kriteria MTBS: 39 60 pernapasan / menit usia anak <2 bulan; 50 pernapasan / menit untuk usia

2-12 bulan; 40 pernapasan / menit untuk usia 1-5 tahun; 30 respirasi untuk usia> 5 tahun.

cakupan rata-rata adalah 72 · 5%, 95.103 substansial lebih tinggi dari tingkat
cakupan dilihat dalam program sebanding berbasis pusat yang sering
kurang dari 10%. 111.112 Hasil positif serupa baru-baru ini diterbitkan dari
Niger, di mana Médecins Sans Frontières (MSF) merawat lebih dari 60
000 anak-anak dengan SAM dengan pendekatan berdasarkan program
terapi rawat jalan. Sekitar 70% dari pasien dirawat semata-mata sebagai
pasien rawat jalan dan rasio fatalitas kasus keseluruhan sekitar 5%. 113
perawatan terapi berbasis masyarakat juga telah menunjukkan janji
sebagai intervensi untuk membantu anak-anak dengan SAM terinfeksi
HIV. Sebuah uji coba kohort di Malawi menilai efektivitas e ff perawatan
terapi berbasis masyarakat dalam pengobatan SAM pada anak
HIV-positif dan HIV-negatif dan diperiksa penggunaannya sebagai titik
masuk untuk program perawatan berbasis rumah menargetkan
orang-orang yang hidup dengan HIV / AIDS . 114 59% dari anak HIV-positif
gizi buruk tidak menerima obat antiretroviral pulih dibandingkan dengan
83 · 4% dari HIV-negatif
anak-anak (p <0 · 002, tidak dipublikasikan). Namun, pada rata-rata
tindak lanjut dari 15 bulan setelah debit, 53% anak HIV-positif
kambuh menjadi kekurangan gizi akut moderat dibandingkan
dengan 10 · 4% dari anak-anak HIV-negatif. Oleh karena itu anak
HIV-positif perlu pemantauan berbasis masyarakat yang
berkelanjutan setelah debit dan, untuk perawatan untuk secara
optimal e ff efektif, program berbasis masyarakat untuk SAM harus
terintegrasi dengan program perawatan berbasis rumah dan
antiretroviral obat untuk HIV. Dalam studi ini, tingkat penyerapan
untuk konseling dan tes sukarela untuk anak-anak yang menghadiri
program ini lebih besar dari 90%, jauh lebih besar daripada
biasanya terlihat di Malawi (tidak dipublikasikan). Merintis ini
menunjukkan potensi tinggi untuk sinergi dan integrasi antara
perawatan berbasis masyarakat terapi, perawatan berbasis rumah,
dan program ARV-obat untuk HIV.

1996 www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006


karena mereka justru menargetkan sumber daya pada anak-anak dengan risiko
kematian yang sangat tinggi. Data awal menunjukkan bahwa biaya-e ff efektivitas dari
-Berbasis masyarakat darurat
perawatan terapi sebanding mainstream
intervensi anak-survival, seperti vitamin-A penyediaan atau terapi
rehidrasi oral untuk penyakit diare. Perkiraan dari dua program
darurat didirikan adalah US $ 101-197 per masuk yang setara dengan
antara US $ 12 dan US $ 132 untuk setiap tahun hidup yang diperoleh
tergantung pada asumsi yang dibuat untuk tingkat kematian yang
tidak diobati SAM. 115 Persis angka tergantung pada kepadatan dan
prevalensi kekurangan gizi akut, jumlah anak-anak akut kekurangan
gizi dirawat, sekarang infrastruktur, aksesibilitas, dan estimasi rasio
fatalitas kasus di diobati SAM. 103.115 Meskipun ini adalah rentang yang
luas, mereka berada di bawah ambang batas $ 150 dijelaskan oleh
Bank Dunia sebagai sangat biaya-e ff efektif. Pengembangan dari
produksi lokal siap digunakan
makanan terapi dengan resep lebih murah baru berdasarkan butir tersedia
secara lokal dan pulsa harus mengurangi biaya.
Kesimpulan
Di mana sumber su FFI efisien yang tersedia, WHO Model pengobatan
rawat inap untuk SAM dapat mencapai tingkat fatalitas kasus rendah.
Namun, eksklusif rawat inap
strategi pengobatan yang intensif sumber daya dan memerlukan banyak
sta terampil ff. Karena prevalensi SAM adalah tertinggi di lingkungan
miskin sumber daya, biasanya ada ketidakcocokan besar antara banyak
pasien yang membutuhkan pengobatan dan beberapa terampil sta ff dan
sumber daya yang langka tersedia untuk mengobati mereka. Pandemi
HIV / AIDS lebih lanjut menurunkan ketersediaan sumber daya dan
meningkatkan jumlah anak-anak akut kekurangan gizi, memperparah
mismatch ini dan meningkatkan tingkat fatalitas kasus.
pendekatan baru untuk pengelolaan SAM, seperti perawatan terapi
berbasis masyarakat, melengkapi WHO protokol rawat inap yang
ada. Program-program ini menggunakan siap menggunakan
makanan terapi untuk mengobati kebanyakan anak su ff kenai dari
SAM sebagai pasien rawat jalan, pemesanan pengobatan rawat inap
bagi mereka dengan komplikasi. Mereka dirancang untuk
mengurangi hambatan terhadap akses, mendorong presentasi
sebelumnya, mengurangi biaya peluang terkait dengan pengobatan,
dan mendorong kepatuhan pasien. Pengobatan kebanyakan pasien
dengan SAM semata-mata sebagai pasien rawat jalan mengurangi
beban kasus rawat inap ke tingkat yang lebih mudah dikelola, yang
membantu decongest unit rawat inap ramai, mengurangi risiko infeksi
nosokomial, dan meningkatkan waktu yang tersedia untuk sta ff
untuk mengabdikan untuk anak-anak paling sakit.
Jalan lurus
Berbasis masyarakat perawatan terapi sekarang harus ditingkatkan di
kedua pengaturan darurat dan non-darurat dan pelatihan yang tepat
termasuk dalam medis, keperawatan, dan
www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006
Ulasan
kurikulum perawatan kesehatan primer. Untuk memulai proses ini,
WHO, UNICEF, dan Komite Tetap PBB Nutrition baru-baru ini
mengadakan konsultasi informal tentang
manajemen berbasis masyarakat dari parah
malnutrisi pada anak-anak. Pertemuan dimulai proses
menggabungkan teknik ini ke dalam pedoman WHO. 103 Ini
merupakan langkah penting. Namun, perbaikan dalam protokol
pengobatan, desain program, dan pelatihan, dengan sendirinya,
insu FFI efisien. Jika perawatan terapi berbasis masyarakat adalah
untuk mencapai potensi maksimal dalam mengurangi angka
kematian anak dihindari, harus ada perubahan dalam prioritas
pendanaan dan strategi kelangsungan hidup anak. Memanfaatkan
perubahan ini akan membutuhkan kuat advokasi berbasis
dibuktikan-menyoroti pentingnya global SAM dan berkomunikasi
dengan jelas fakta bahwa sangat biaya-e ff intervensi efektif ada.
WHO harus mengadopsi istilah “kekurangan gizi akut” untuk di ff
erentiate wasting dan kekurangan gizi edema dari faltering
pertumbuhan dan stunting. malnutrisi akut memiliki di ff penyebab
erent, di ff indikator erent, dan membutuhkan di ff erent intervensi
untuk gizi kronis. Tanpa nomenklatur yang jelas dan tepat
perbedaan-perbedaan di ff ini dikaburkan,
untuk
pembuat kebijakan.
Kedua, pentingnya global SAM sebagai penyebab utama kematian dapat
dihindari harus lebih baik dikomunikasikan dan agenda kelangsungan hidup anak
harus memberikan prioritas yang lebih besar untuk pengobatan gangguan. Hal ini
memerlukan SAM untuk dimasukkan sebagai
Sebuahspesifik karena kematian di
Data kematian-surveilans dan termasuk sebagai diagnosis dalam
pengawasan morbiditas standar. Tanpa ini, tingginya jumlah
kematian dan morbiditas yang tinggi disebabkan SAM akan terus
pergi tidak tercatat dan un-melihat. Ketiga, ahli gizi harus
berkomunikasi fakta bahwa ada sukses dan sangat biaya-e ff
intervensi efektif untuk SAM. Meskipun pengobatan berbasis rumah
sakit dari SAM adalah biaya lebih-e ff efektif daripada banyak
intervensi anak-kelangsungan hidup utama, seperti pengobatan
diare parah di rumah sakit atau vitamin-A distribusi, 112.116 ini telah
kurang dikomunikasikan kepada para pembuat kebijakan dan
penyandang dana. janji perawatan terapi berbasis masyarakat
untuk meningkatkan biaya-e ini ff efektivitas lanjut. Ada kebutuhan
untuk lebih banyak data biaya e ff efektivitas dan untuk temuan ini
harus dikomunikasikan kepada pembuat kebijakan. Terakhir,
indikator yang tepat malnutrisi akut, seperti mid-atas-lingkar lengan,
harus dimasukkan sebagai elemen standar dalam kedua program
pemantauan pertumbuhan dan manajemen terpadu balita sakit
untuk memungkinkan program ini untuk mendiagnosa kekurangan
gizi akut lebih e ff ectively. Indikator ini penting jika kasus SAM yang
ditangkap awal, sebelum timbul komplikasi dan sementara rawat
jalan murah adalah mungkin. Saat sekarang,
1997
 Ulasan
dan tidak dapat diandalkan. 104.117 Mid-atas-lingkar lengan mudah digunakan dan e FFI
efisien untuk mengidentifikasi anak-anak yang membutuhkan intervensi-tanpa
spesialis ini, sebagian besar kasus SAM akan tidak terdiagnosis dan tidak diobati.
Mencapai keempat Millennium Development Goal dari pengurangan
dua pertiga angka kematian anak-anak tidak akan mungkin kecuali SAM
ditujukan e ff ectively. Untuk intervensi untuk ful fi l potensi mereka,
pembuat kebijakan harus memberikan SAM urgensi sepadan dengan
kepentingan global sebagai penyebab utama kematian anak-anak dapat
dicegah.
Konflik pernyataan bunga
Para penulis bekerja untuk Hari Internasional Ltd, sebuah organisasi yang telah terlibat dalam
penelitian dan pengembangan perawatan terapi berbasis masyarakat. S Collins dan A Hallam
juga direktur dibayar Nutrisi Hari, sebuah fi t perusahaan tidak-untuk-pro didirikan untuk
penelitian dan pembuatan makanan terapi siap digunakan di negara-negara berkembang.
Ucapan Terima Kasih
Karya ini didukung oleh dana dari Concern Worldwide. Concern Worldwide telah
terlibat dalam penelitian dan pengembangan perawatan terapi berbasis masyarakat
namun tidak pengaruh atas teks dari ulasan ini.
Referensi
1 WHO. WHO standar pertumbuhan anak. Acta Paediatr 2006; 95 ( suppl):
1-101.
2 WHO. Manajemen gizi buruk: manual untuk
dokter dan petugas kesehatan senior lainnya. Jenewa: WHO, 1999. 3 UNHCR.
Handbook untuk keadaan darurat, 2 edisi. Jenewa: UNHCR,
1999.
4 tim proyek SPHERE. The SPHERE piagam kemanusiaan dan standar minimum
dalam menanggapi bencana, 2 edisi. Jenewa: The SPHERE Project 2003.
5 Scho lapangan C, Ashworth A. Mengapa tingkat kematian untuk parah
malnutrisi tetap begitu tinggi? BullWorld Kesehatan Organ 1996; 74:
223-29.
6 Berg A. Sliding terhadap malpraktik gizi; waktu untuk mempertimbangkan kembali
dan memindahkan. Am J Clin Nutr 1992; 57: 3-7.
7 UNICEF. Strategi untuk meningkatkan gizi anak-anak dan perempuan di
negara berkembang. New York: UNICEF, 1990. 8 Cahill GF. Kelaparan pada
manusia. N Engl J Med 1970; 282: 668-75. 9 Forbes GB, Drenick EJ. Kehilangan
nitrogen tubuh pada puasa.
Am J Clin Nutr 1979; 32: 1570-1574.
10 Waterlow JC. adaptasi metabolik untuk asupan rendah energi dan
protein. Ann Rev Nutr 1986; 6: 495-526.
11 Keys A. biologi kelaparan manusia, 1 edisi. Minnesota:
Minnesota Press, 1950.
12 McCance RA, Widdowson EM. Studi di gizi, Wuppertal
1946-1949, 1st edn. London: Medical Research Council, 1951. Penyakit 13 Winick M.
Hunger. New York: Wiley-Interscience, 1979. 14 Waterlow JC. malnutrisi energi protein, 1
edisi. London: Edward
Arnold, 1992.
15 Emas M. e ff ects kekurangan gizi dalam metabolisme
anak-anak. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988; 82: 3-6. 16 Emas MH, Waterlow JC,
Picou D. Protein omset, sintesis dan
breakdown sebelum dan setelah sembuh dari malnutrisi protein-energi. Clin Sci
Mol Med 1977; 53: 473-77. 17 Reid M, Badaloo A, Forrester T, Heird WC, Jahoor F.
Respon
splanknik dan leusin seluruh tubuh kinetika untuk pengobatan anak-anak dengan
malnutrisi protein-energi edematous disertai dengan infeksi. Am J Clin Nutr 2002; 76: 633-40.
18 Hitam RE, Morris SS, Bryce J. Dimana dan mengapa 10 juta
anak-anak meninggal setiap tahun? Lanset 2003; 361: 2226-34. 19 Caul lapangan LE, de Onis
M, Black RE. Gizi sebagai yang mendasari
penyebab kematian anak yang berhubungan dengan diare, pneumonia, malaria, dan campak. Am
J Clin Nutr 2002; 80: 193-98. 20 Beras AL, Sacco L, Hyder A, Black RE. Malnutrisi sebagai yang
mendasari
penyebab kematian anak yang berhubungan dengan penyakit menular di negara berkembang. Banteng lapangan C. perkembangan terbaru dalam pengobatan
Dunia Kesehatan Organ 2000; 78: 1207-1221.
1998
21 Pelletier DL, Frongillo EA. Perubahan kelangsungan hidup anak yang sangat
berhubungan dengan perubahan gizi buruk di negara-negara berkembang.
J Nutr 2003; 133: 107-19.
22 The Bellagio anak Kelangsungan Hidup Study Group. Kelangsungan hidup anak seri.
Lanset 2003; 361: 1-38. 2003. 23 UNICEF. Negara dunia anak-anak 2005. New
York: UNICEF,
2005.
24 UNICEF. UNICEF global database pada kekurangan gizi anak. http: //
www.childinfo.org/areas/malnutrition/wasting.php (diakses 20 Desember 2005).
25 Bhan MK, Bhandari N, Bhal R. Pengelolaan parah
anak kekurangan gizi: perspektif dari negara-negara berkembang. BMJ
2003; 326: 146-51.
26 Internasional Lembaga Ilmu Pengetahuan Penduduk. keluarga nasional
survei kesehatan (NFHS2), 1998-1999. Mumbai: Internasional Lembaga Ilmu
Pengetahuan Penduduk, 2000. 27 CIA. CIA World Fact Book.
http://www.cia.gov/cia/publications/
factbook / index.html (diakses 10 September 2006). 28 Manary MJ, Ndkeha MJ,
Ashorn P, Maleta K, Briend A. Depan
Terapi berbasis gizi buruk dengan siap digunakan makanan.
Arch Dis Child 2004; 89: 557-61. 29 Pelletier DL. Hubungan antara
antropometri anak dan
kematian di negara berkembang: implikasi bagi kebijakan, program dan penelitian
masa depan. J Nutr 1994; 124 ( suppl): 2047S-81S. 30 Chen LC, Chowdhury A, Hu ff pria
SL. penilaian antropometri
malnutrisi energi-protein dan resiko berikutnya dari kematian di antara anak-anak
prasekolah. Am J Clin Nutr 1980; 33: 1836-1845. 31 Masak R. Apakah rumah sakit tempat
untuk pengobatan kekurangan gizi
anak-anak? J Trop Pediatr Lingkungan Kesehatan Anak 1971; 17: 15-25. 32 Emas
MHN. Parah Malnutrisi. Dalam: Weatherall DJ,
Ledington JGG, Warrell DA, eds. Oxford buku teks kedokteran, 3 edisi. Oxford:
Oxford University Press; 1996: 1278-1296. 33 Ahmed T, Ali M, Ullah MM, et al.
Kematian di parah
anak kurang gizi dengan diare dan penggunaan protokol manajemen standar. Lanset
1999; 353: 1919-1922. 34 Prudhon C, Briend A, Laurier D, Golden MH, Mary JY.
Perbandingan
indeks berat- dan tinggi berbasis untuk menilai risiko kematian pada anak-anak
gizi buruk. Am J Epidemiol 1996; 144:
116-23.
35 Collins S, Sadler K. pengobatan rawat jalan gizi buruk
selama program bantuan kemanusiaan. Lanset 2002; 360: 1824-1830. 36 Ashworth A, Jackson
A, Khanum S, Scho lapangan C. Sepuluh langkah untuk
pemulihan. Dialog Kesehatan Anak 1996: 10-12. 37 WHO resmi konsultasi.
konsultasi informal untuk meninjau
literatur saat ini pada gizi buruk. Jenewa: WHO, 2004. 38 WHO. Manajemen
anak dengan infeksi serius atau berat
malnutrisi: pedoman untuk perawatan di fi tingkat pertama-rujukan di negara-negara
berkembang. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2000. 39 WHO. Meningkatkan
kesehatan anak-MTBS: pendekatan terpadu.
Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 1997. 40 Chopra M, Wilkinson D. Pengobatan
kekurangan gizi. Lanset 1995;
345: 788.
41 Wilkinson D, Scrase M, Pengurangan Boyd N. angka kematian di rumah sakit
anak-anak dengan gizi buruk. J Trop Pediatr 1996; 42: 114-15. 42 Khanum S,
Ashworth A, Huttly SR. uji coba terkontrol dari tiga
pendekatan untuk pengobatan gizi buruk. Lanset 1994;
344: 1728-1732.
43 Puoane T, Sanders D, Chopra M, et al. Mengevaluasi klinis
manajemen anak-a gizi buruk studi dua rumah sakit distrik pedesaan. S Afr
Med J 2001; 91: 137-41. 44 Deen JL, Funk M, Guevara VC, et al. Pelaksanaan
WHO
pedoman pengelolaan gizi buruk di rumah sakit di Afrika. Banteng Dunia
Kesehatan Organ 2003; 81: 237-43. 45 Grellety Y. Manajemen gizi buruk di Afrika
(disertasi). University of Aberdeen, 2000. 46 Briend A. Manajemen gizi
buruk: e FFI cacious atau
e ff efektif? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 521-22. 47 Waterlow JC. asuhan
keperawatan intensif kwashiorkor di Malawi.
Acta Paediatr 2000; 89: 138-40. 48 Scho lapangan C, Ashworth A. malnutrisi berat
pada anak-anak: tinggi
tingkat fatalitas kasus dapat dikurangi. Afr Kesehatan 1997; 19: 17-18. 49 Ashworth A, Scho
gizi buruk pada anak-anak. makanan 1998; 14: 244-45.
www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006

50 Ashworth A. Pengobatan gizi buruk.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 516-18.
51 Ashworth A, Chopra M, McCoy D, et al. pedoman WHO untuk
manajemen gizi buruk di daerah pedesaan rumah sakit di Afrika Selatan: e ff ect pada
kasus kematian dan pengaruh faktor operasional. Lanset 2004; 363: 1110-1115.
52 Ashworth A, Sanders D, Chopra M, McCoy D, Scho lapangan C.
Meningkatkan mutu perawatan gizi buruk. Lanset 2004; 363:
2089.
53 Brewster D, Manary M. Pengobatan gizi buruk. Lanset
1995; 345: 453.
54 WHO. WHO sumber kesehatan global atlas-manusia untuk kesehatan 2005.
http://www.who.int/globalatlas/dataQuery (diakses 10 September 2006). 55 Brewster
D, Manary M, manajemen Graham S. Kasus
kwashiorkor: proyek intervensi di tujuh pusat rehabilitasi gizi di Malawi. Eur J Clin
Nutr 1997; 51: 139-47. 56 Bank Dunia. Naik ke challanges-pengembangan
millenium
tujuan untuk kesehatan. Washington: Bank Dunia, 2004. 57 Kessler L, Daley
H, Malenga G, Graham S. Dampak dari
manusia immuno de virus defisiensi tipe 1 pada manajemen gizi buruk di
Malawi. Ann Trop Paediatr 2000; 20: 50-56. 58 Ticklay IM, Nathoo KJ, Siziya S,
Brady JP. infeksi HIV di
anak kurang gizi di Harare, Zimbabwe. Timur Afr Med J 1997;
74: 217-20.
59 Prazuck T, Jangkung F, Nacro B, t al. infeksi HIV dan berat
malnutrisi: sebuah studi klinis dan epidemiologis di Burkina Faso.
AIDS 1993; 7: 103-08.
60 Mgone CS, Mhalu FS, Shao JF, et al. Prevalensi infeksi HIV-1
dan simtomatologinya AIDS pada anak-anak penderita gizi buruk di Dar Es Salaam,
Tanzania. J Acquir Immune De fi c Syndr 1991; 4:
910-13.
61 Amadi B, Mwiya M, Musuku J, et al. E ff ect dari nitazoxanide di
morbiditas dan mortalitas pada anak-anak Zambia dengan kriptosporidiosis: uji coba
terkontrol secara acak. Lanset 2002; 360:
1375-1380.
62 Amadi B, Kelly P, Mwiya M, et al. Usus dan infeksi sistemik,
HIV, dan kematian pada anak-anak Zambia dengan diare persisten dan
kekurangan gizi. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 550-54. 63 Chintu C, Luo C,
Bhat G, et al. Dampak manusia
immunode tipe-1 fi virus efisiensi pada penyakit pediatrik umum di Zambia. J Trop
Pediatr 1995; 41: 348-53.
Terapi berbasis Depan 64 Ndekha MJ, Manary MJ, Ashorn P, Briend A.
dengan siap digunakan makanan terapi adalah manfaat bagi kurang gizi, anak-anak
Malawi yang terinfeksi HIV. Acta Paediatr 2005; 94: 222-25. 65 Sadre M, Donoso G.
Pengobatan kekurangan gizi. Lanset 1969; 2: 112. 66 Lawless J, Lawless MM. Pendaftaran dan
mortalitas pada anak-anak
bangsal di rumah sakit tropis perkotaan. Lanset 1966; 2: 1175-1176. 67 Gueri M,
Andrews N, Fox K, Jutsum P, St Bukit D. A pelengkap
makan program untuk manajemen gizi buruk dan sedang di luar rumah sakit. J
Trop Pediatr 1985; 31: 101-08. 68 Brewster D. Meningkatkan mutu perawatan gizi
buruk.
Lanset 2004; 363: 2088-89.
69 Masak R. keuangan biaya gizi buruk di “Commonwealth
Karibia”. J Trop Pediatr 1968; 14: 60-65.
70 Roosmalen-Wiebenga MW, Kusin JA, de Dengan C. Nutrisi
rehabilitasi di rumah sakit-buang-buang waktu dan uang? Evaluasi rehabilitasi gizi
di rumah sakit distrik pedesaan di barat daya Tanzania: I, hasil jangka pendek. J Trop
Pediatr 1986; 32: 240-43. 71 Roosmalen-Wiebenga MW, Kusin JA, de Dengan C.
Nutrisi
rehabilitasi di rumah sakit-buang-buang waktu dan uang? Evaluasi rehabilitasi gizi di
rumah sakit distrik pedesaan di Tanzania Selatan-barat: II, hasil jangka panjang. J Trop
Pediatr 1987; 33: 24-28. 72 Reneman L, Derwig J. prospek jangka panjang dari
kekurangan gizi
anak-anak setelah rehabilitasi di Pusat Rehabilitasi Gizi dari Rumah Sakit St
Mary, Mumias, Kenya. J Trop Pediatr 1997; 43: 293-96. 73 Collins S. Mengubah cara
kita mengatasi gizi buruk selama
kelaparan. Lanset 2001; 358: 498-501. 74 Bengoa JM. pusat rehabilitasi gizi. J
Trop Pediatr 1967; 13:
169-76.
75 Raja KW, Fougere W, Webb RE, Berggren G, Berggren WL,
Hilaire A. Pencegahan dan terapi manfaat dalam kaitannya dengan biaya: kinerja
lebih dari 10 tahun Pusat mothercraft di Haiti.
Am J Clin Nutr 1978; 31: 679-90.
www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006
Ulasan
76 Begin ID, Viteri FE. pusat rehabilitasi gizi: sebuah
evaluasi kinerja mereka. J Trop Pediatr Lingkungan Kesehatan Anak
1973; 19: 403-16.
77 Beaudry-Darisme M, Latham MC. rehabilitasi gizi
pusat-evaluasi kinerja mereka.
J Trop Pediatr Lingkungan Kesehatan Anak 1973; 19: 299-332. 78 Pecoul B, Soutif C,
Hounkpevi M, Ducos M. E FFI keampuhan dari terapi
makan tengah dievaluasi selama rawat inap dan masa tindak lanjut, Tahoua, Niger,
1987-1988. Ann Trop Paediatr 1992; 12: 47-54. 79 Heikens GT, Scho lapangan WN,
Dawson S, Grantham-McGregor S.
Kingston proyek: I-pertumbuhan anak kurang gizi selama rehabilitasi di
masyarakat, mengingat suplemen energi tinggi.
Eur J Clin Nutr 1989; 43: 145-60.
80 Heikens GT, Scho lapangan WN, Dawson SM, Waterlow JC. Lama tinggal
dibandingkan pendek-tinggal perawatan rumah sakit anak-anak su ff kenai dari kekurangan
gizi protein-energi yang berat. Eur J Clin Nutr 1994; 48: 873-82. rehabilitasi berbasis masyarakat
81 Ashworth, A. dari berat
anak kurang gizi: review dari program yang berhasil. London: London School of
Hygiene dan Tropical Medicine, 2001. 82 Ashworth, A. E FFI keampuhan dan e ff
efektivitas berbasis masyarakat
pengobatan gizi buruk. Makanan Nutr Banteng 2006; 27 ( suppl): S24-48.
83 Ahmed, T. berbasis masyarakat rehabilitasi gizi tanpa
distribusi pangan: Pengalaman dari Bangladesh, di WHO, UNICEF dan SCN
konsultasi informal tentang pengelolaan berbasis masyarakat gizi buruk pada
anak-anak. http://www.who.int/ anak-remaja-kesehatan / (diakses 10 September 2006).
84 Ashworth A, Khanum S. Biaya-e pengobatan ff efektif untuk parah
anak kurang gizi: apa adalah pendekatan yang terbaik?
Rencana Kebijakan Kesehatan 1997; 12: 115-21. 85 Bredow MT, Jackson AA. Berbasis
masyarakat, e ff efektif, biaya rendah
pendekatan untuk pengobatan gizi buruk di daerah pedesaan Jamaika.
Arch Dis Child 1994; 71: 297-303. 86 Briend A, Lacsala R, Prudhon C,
Mounier B, Grellety Y,
Emas MHN. Siap menggunakan makanan terapi untuk pengobatan marasmus. Lanset
1999; 353: 1767-1768. 87 Briend A. menyebar Sangat padat nutrisi: pendekatan baru
untuk
memberikan beberapa mikronutrien untuk kelompok berisiko tinggi. Br J Nutr
2001; 85 ( suppl 2): ​S175-79.
88 Briend A. Pengobatan gizi buruk dengan terapi
penyebaran. bidang Bursa 1997; 2: 15.
89 Collins S, Henry CJK. formulasi RUTF alternatif. Keadaan darurat
Nutrisi Jaringan 2004; suplemen khusus 2: 35-37. 90 Fellows P.
Produksi lokal RUTF. Nutrisi darurat
Jaringan 2004; suplemen khusus 2: 33-35. 91 Sandige H, Ndekha MJ,
Briend A, Ashorn P, Manary MJ.
pengobatan berbasis rumah-anak Malawi kekurangan gizi dengan diproduksi secara lokal
atau impor makanan siap digunakan.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 141-46. 92 Diop Ehi, Dossou NI, Ndour MM,
Briend A, Wade S. Perbandingan
dari keampuhan e FFI dari siap padat untuk menggunakan makanan dan pola makan
susu cair untuk rehabilitasi anak-anak penderita gizi buruk: uji coba secara acak. Am J Clin
Nutr 2003; 78: 302-07. 93 Ciliberto MA, Sandige H, Ndekha MJ, et al. Perbandingan dari
Terapi berbasis rumah dengan makanan terapi siap digunakan dengan terapi
standar dalam pengobatan kekurangan gizi anak Malawi: a dikendalikan, klinis e
percobaan ff efektivitas.
Am J Clin Nutr 2005; 81: 864-70.
perawatan-a terapi Berbasis Masyarakat 94 Collins S. paradigma baru untuk
makan selektif dalam krisis gizi: Kebijakan Kemanusiaan Jaringan kertas 48. London:
Overseas Development Institute, 2004. 95 Khara T, Collins S. perawatan
Komunitas-terapi (CTC). Keadaan darurat
Nutrisi Jaringan 2004; suplemen khusus 2: 1-55. 96 Emergency Nutrition
Network. Laporan ENN pada antar-lembaga
bengkel. http://www.ennonline.net/docs/CTCreport.pdf (diakses 10 September 2006).
97 Grobler-Tanner C, perawatan terapi Collins S. Community (CTC): a
pendekatan baru untuk mengelola kekurangan gizi akut dalam keadaan darurat dan
seterusnya. Washington DC: Pangan dan Gizi Bantuan Teknis Proyek, Academy for
Educational Development, 2004. 98 Guerrero S, Mollison S. Terlibat masyarakat dalam
keadaan darurat
Tanggapan: pengalaman CTC di Darfur Barat. Di Exchange Kemanusiaan.
Kemanusiaan eds Jaringan Kebijakan. London: Overseas Development Institute,
2005: 20-22.
1999
 Ulasan
99 Briend A, Dykewicz C, Graven K, Mazumder RN, Wojtyniak B,
Bennish M. Kegunaan indeks gizi dan klasifikasi dalam memprediksi kematian
anak-anak yang kekurangan gizi. BMJ 1986; 293: 373-76. 100 Alam N, Wojtyniak B,
Rahaman MM. Indikator antropometri dan
risiko kematian. Am J Clin Nutr 1989; 49: 884-88. 101 Briend A, Garenne M,
Maire B, Fontaine O, Dieng K. Gizi
status, usia dan kelangsungan hidup: hipotesis massa otot.
Eur J Clin Nutr 1989; 43: 715-26.
102 Vella V, Tomkins A, Ndiku J, Marsekal T, Cortinovis I.
Antropometri sebagai prediktor untuk kematian anak Uganda, memungkinkan
untuk variabel sosio-ekonomi. Eur J Clin Nutr
1994; 48: 189-97.
103 WHO. Laporan dari konsultasi informal komunitas berbasis
manajemen gizi buruk pada anak-anak. http: //www.who. int /
anak-remaja-kesehatan / publikasi / GIZI / CBSM.htm. (Diakses 10 September
2006).
104 Myatt M, Khara T, Collins S. Sebuah tinjauan metode untuk mendeteksi kasus
parah anak kurang gizi di masyarakat untuk masuk mereka ke dalam
program perawatan terapi berbasis masyarakat.
Makanan Nutr Banteng 2006; 27 ( suppl): S7-23.
105 Velzeboer MI, Selwyn BJ, Sargent S, Pollitt E, Delgado H. penggunaan Para
dari lingkar lengan dalam penyaringan fi disederhanakan untuk malnutrisi akut oleh
tenaga kesehatan minimal terlatih. J Trop Pediatr
1983; 29: 159-66.
106 Berkley J, Mwangi saya, Gri FFI THS K, et al. Penilaian parah
kekurangan gizi pada anak-anak dirawat di rumah sakit di pedesaan Kenya: perbandingan berat badan
untuk tinggi dan pertengahan lingkar lengan atas.
JAMA 2005; 294: 591-97.
2000
107 Pelletier DL, Frongillo EA Jr, Schroeder DG, Habicht JP. E Ects ​ff
malnutrisi pada kematian anak di negara berkembang.
Banteng Dunia Kesehatan Organ 1995; 73: 443-48. 108 Bairagi R. Pada validitas
beberapa indikator antropometri sebagai
prediktor kematian. Am J Clin Nutr 1981; 34: 2592-94. 109 Collins S, Yates R.
Kebutuhan untuk memperbarui klasifikasi akut
malnutrisi. Lanset 2003; 362: 249.
110 Myatt M, Feleke T, Sadler K, Collins S. A fi eld trial dari survey sebuah
Metode untuk memperkirakan cakupan program pemberian makanan selektif.
Banteng Dunia Kesehatan Organ 2005; 83: 20-26. 111 bantuan medis Van Damme W. untuk
pengungsi diri menetap. Guinea
1990-1996. Antwerpen: ITG Press, 1998. 112 Jha P, Bangoura O, Ranson K. Biaya-e ff
efektivitas dari empat puluh kesehatan
intervensi di Guinea. Rencana Kebijakan Kesehatan 1998; 13: 249-62. 113 Tectonidis M.
Krisis dalam perawatan Niger-rawat jalan untuk akut parah
malnutrisi. N Engl J Med 2006; 354: 224-27. 114 Guerrero S, Bahwere P, Sadler K,
Collins S. Mengintegrasikan CTC dan
Dukungan HIV / AIDS di Malawi. bidang Bursa 2005; 25: 8-10. 115 Collins S,
Sadler K, Dent N, et al. isu-isu kunci dalam keberhasilan
manajemen berbasis masyarakat gizi buruk.
Makanan Nutr Banteng 2006; 27: S49-82. 116 Bank Dunia. pengembangan laporan Dunia 1993,
investasi di bidang kesehatan.
Oxford: Oxford University Press, 1993. 117 Hamer C, Kvatum K, Je ff
Ries D, Allen S. Deteksi parah
malnutrisi energi-protein oleh perawat di Gambia.
Arch Dis Child 2004; 89: 181-84.
www.thelancet.com Vol 368 2 Desember 2006