Registrasi : KOG -...........

Formulir Data Pribadi Anggota K.O.G Purwokerto

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................................................

Nama Panggilan : ........................................................................................................
Tempat,Tanggal Lahir: ........................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan ....................... Golongan Darah : ..........
Agama : Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu/ ....................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
........................................................................................................
Alamat Kos : ........................................................................................................
........................................................................................................
No. Telepon Rumah : ........................................................................................................

No. Handphone : ........................................................................................................

Alamat E-mail : ........................................................................................................
Riwayat Keanggotaan : ........................................................................................................
........................................................................................................
SIM A : (punya/tidak)*coret yang tidak perlu

Data Kendaraan
Nomor Polisi : ..........................................................................…………………..
No. Rangka : ........................................................................................................
No. Mesin : ........................................................................................................
Jenis Kendaraan : ........................................................................................................
Warna : ........................................................................................................
Tahun Kendaraan : ........................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan :

1. Telah mengisi form ini dengan benar dan sanggup untuk berperan aktif dalam
kegiatan-kegiatan klub serta mematuhi peraturan klub;
2. Bersedia memenuhi administrasi keanggotaan klub dengan membayar iuran tahunan
sebesar Rp 240.000,00 (dua ratus empat puluh ribu Rupiah).

Purwokerto, April 2017

Yang menyatakan, Pengurus,

Nama Lengkap,Tangan Tangan Nama Lengkap,Tanda Tangan