FORMULIR A

Form A Seleksi Masuk Unhan

Halaman1dari6

Foto
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER 4x6
UNTUK UMUM
tempel
disini

I. DATA PENDAFTARAN
1. Gelombang : . . . . (diisi petugas)
2. Nomor Seleksi : . . . . . . . . . . . . . (diisi petugas)
3. Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. No. KTP/PASPOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
6. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Status Perkawinan: Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8. Alamat Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kota : . . . . . . . . . . . . .
Provinsi : . . . . . . . . . . . . .
Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .
Telp : . . . . . . . . . . . . .
9. Alamat Surat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kota : . . . . . . . . . . . . .
Provinsi : . . . . . . . . . . . . .
Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .
10. e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Hand Phone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. DATA KELUARGA
 Form A Seleksi Masuk Unhan
Halaman2dari6

1. Orang Tua Kandung

Nama Lengkap Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penghasilan Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Lengkap Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penghasilan Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Suami/Istri (bagi yang sudah menikah)

Nama Suami/Istri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. PEKERJAAN
1. Status Bekerja : Bekerja/Tidak Bekerja *)
2. Nama Perusahaan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Alamat Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kota : . . . . . . . . . . . . .
Provinsi : . . . . . . . . . . . . .
Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .
5. Telp Kantor : . . . . . . . . . . . . .
6. Fax Kantor : . . . . . . . . . . . . .
V. PENDIDIKAN
1. Program Sarjana (S1)
 Form A Seleksi Masuk Unhan
Halaman3dari6

Nama Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Provinsi Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri *)
Fakultas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jurusan/Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beban Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IPK/Yudisium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Program Sarjana (S2) bagi yang telah mengikuti
Nama Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri *)
Fakultas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jurusan/Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beban Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IPK/Yudisium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

Lama Tahun
No Nama Kursus/Latihan Tempat Keterangan
(Bln/Thn) Selesai
1

4.Penguasaan Bahasa Asing

 Form A Seleksi Masuk Unhan
Halaman4dari6

No Bahasa Aktif/ Pasif Keterangan

1

VI. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir

Nama
Tahun Institusi
No Simposium/Seminar/Pertem Peranan
Penyelenggaraan Penyelenggara
uan Ilmiah
1

2. Daftar karya ilmiah dalam lima tahun terakhir

Media Tahun
No Nama Karya Ilmiah Keterangan
Penerbitan Penerbitan
1

VII. TUJUAN STUDI

 Form A Seleksi Masuk Unhan
Halaman5dari6

Jelaskan secara singkat tujuan Saudara/i mengikuti Program Magister di

Universitas Pertahanan Indonesia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

VIII. DATA MASUKAN

Dari mana saudara/i mendapatkan informasi tentang Unhan (wajib diisi):

 Website UNHAN
 Media Sosial
 Media Cetak
 Media Elektronik
 Brosur / Leaflet
 Instansi Kedinasan
 Mahasiswa Unhan
 Lain-lain

IX. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tahun
No Prestasi / Penghargaan Diberikan Oleh Keterangan
Penerimaan
1

5
 Form A Seleksi Masuk Unhan
Halaman6dari6

X. PERNYATAAN CALON MAHASISWA

1. Apakah ada Saudara atau Keluarga (Orang Tua, Suami/Istri, Kakak/Adik, dan
Anak) yang sedang mengikuti pendidikan/mendaftar di UNHAN
 Tidak Ada
 Ada
Tahun
No Nama Hubungan Keterangan
Masuk
1

*) Wajib diisi jika pilihan Anda “ Ada”

*) Coret yang tidak perlu

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . 201 . . .
Calon Mahasiswa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .