PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN SUMBERMANJING WETAN

DESA SUMBERMANJING WETAN
Jl. Raya Sumbermanjing Wetan 65176 Tlp (0341) 871173

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /35.07.04.2011/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : SUDIRMAN
Jabatan : Kepala Desa Sumbermanjing Wetan Kecamatan Sumbermanjing Wetan
Menerangkan bahwa kegiatan verifikasi dan validasi perubahan data FBI Jaminan Kesehatan Nasional (FBI
JKN) tahun 2017 dari Desa Sumbermanjing Wetan Kecamatan Sumbermanjing Wetan Kabupaten Malang
Propinsi Jawa Timur telah selesai dilaksanakan dengan hasil :

NOMOR
NO PERUBAHAN STATUS / KETERANGAN JUMLAH
KODE
1 2 3 4
1 Sudah meninggal dunia 1 11
2 Nama ganda 2 -
3 Mampu 3 -
4 Pindah alamat 4 4
5 Tidak ditemukan 5 305
6 Nomor Induk Kependudukan 6 -
7 Jenis Kelamin 7 -
8 Tanggal lahir 8 -
9 Status 9 -
10 Masih memenuhi syarat / valid 0 577
JUMLAH
897
DATA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sungguh – sungguh.

Ditetapkan di : Sumbermanjing Wetan

Pada tanggal : 20 Oktober 2017

Mengetahui, Kepala Desa Sumbermanjing Wetan

Camat Sumbermanjing Wetan

AGUS HARIANTO, S.Sos, M.AP SUDIRMAN

Pembina
NIP.19721108 199303 1 008