Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh

Oleh:

Cut Muliani
Wenny Kurnianda
Nurul Akmalia

Pembimbing:

dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Kaifan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun
Alamat : Aceh Tenggara
Status Pernikahan : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Aceh
TMRS : 14 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 14 Januari 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
1. Rekam medis : 15.08.012855
2. Autoanamnesis : 14 Januari 2018

A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Pasien dibawa keluarga ke IGD dengan keluhan mengamuk sejak 1
minggu SMRS, pasien mudah marah, tidak tidur malam hari karena gaduh
gelisah. Pasien juga sering mondar-mandir tengah malam.
Pasien mengatakan mendengar bisikan yang menyuruh dirinya
membakar kasur dan memukul ibunya .
Pasien tinggal bersama ibunya, pasien tamat SMA dan tidak
memiliki pekerjaan.
 Alloanamnesis:
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk sejak 1
minggu SMRS, pasien mudah marah dan memukul ibunya, membakar
kasur, pasien bicara kacau dan ngawur, berteriak-teriak sendiri, tidak tidur
malam hari dan gaduh gelisah. Pasien juga sering mondar-mandir tengah
malam, menolak semua nasehat dan anjuran keluarga.
Pasien awalnya mengalami keluhan yang sama 6 bulan yang lalu,
dirawat di RSJ Aceh selama 2 bulan lalu diizinkan berobat jalan di RS
Kutacane. Dalam 4 bulan terakhir pasien tidak minum obat teratur.
Riwayat kaku disangkal, upaya bunuh diri disangkal.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik : Pasien pernah dirawat di RSJ sebelumnya
2. Riwayat penyakit medis umum : Disangkal
3. Riwayat merokok : Ada, ± 1 bungkus/hari
4. Penggunaan napza : Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

E. Riwayat Pengobatan
Inj lodomer 5 mg
Inj Diazepam 5 mg
Risperidone 2 x 2 mg
Trihexypnidil 2 x 2 mg
Clozapin 2 x 100 mg
Triflouperazin 2 x 5 mg
Seroquel 1 x 400 mg

F. Riwayat Sosial
Pasien tidak akur dengan ibunya
G. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah sampai tamat SMA

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Tidak ada data
2. Riwayat masa bayi : Tidak ada data
3. Riwayat masa anak : Normal
4. Riwayat masa remaja : Skizofrenia Paranoid

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:
Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 135/70 mmHg
 3. Frekuensi Nadi : 82 x/ menit
4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit
5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata
1. Kepala : Normochepali (+)
2. Leher : Distensi vena jugular (-), massa (-)
3. Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
4. Jantung : BJ I >BJII , iktus cordis terlihat di ICS V
5. Abdomen : Ascites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan
pada semua regio (-)
6. Ekstremitas
Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi
1. GCS : E4V5M6
2. Tanda rangsangan meningeal : (-)
3. Peningatan TIK : (-)
4. Mata : Pupil isokor (+/+),
Ø3mm/3mm,RCL (+/+),
RCTL (+/+)
5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Fungsi luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Rapi, sesuai usia
 2. Kebersihan : Bersih
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Perilaku & Psikomotor : Normoaktif
5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimia
2. Afek : Serasi
3. Keserasian Afek : Appropriate Affect

C. Pembicaraan
Spontan

D. Pikiran
1. Proses pikir
 Koheren : (-)
 Inkoheren : (+)
 Neologisme : (-)
 Sirkumstansia : (-)
 Tangensial : (-)
 Assosiasi longgar : (+)
 Flight of idea : (-)
 Blocking : (-)

2. Isi pikir
 Cukup ide
 Waham
1. Waham Bizzare : (-)
2. Waham Somatik :(-)
3. Waham Kebesaran :(-)
4. Waham Erotomania :(-)
5. Waham Paranoid :(-)
 Waham Persekutor : (-)
 Waham Kebesaran : (-)
 Waham Referensi : (-)
 Thought : (+)
1. Thought Withdrawal : (-)
2. Thought Insertion : (-)
3. Thought Broadcasting : (-)
4. Thought Echo : (+)
 Delusion
1. Delusion Of Control : (+)
2. Delusion Of Influence :(-)
3. Delusion Of Passivity : (-)
4. Delusion Of Perception : (-)

E. Persepsi
1. Halusinasi
 Auditorik : (+)
 Visual : (-)
 Olfaktorius : (-)
 Taktil : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
4 Daya ingat
 Seketika : Baik
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Baik
5 Pikiran Abstrak : Baik

H. Daya nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

I. Pengendalian Impuls: Baik

J. Tilikan : T2

K. Taraf Kepercayaan : Tidak Dapat dipercaya

V. RESUME
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk sejak 1
minggu SMRS, pasien mudah marah dan memukul ibunya, membakar
kasur, pasien bicara kacau dan ngawur, berteriak-teriak sendiri, tidak tidur
malam hari dan gaduh gelisah. Pasien juga sering mondar-mandir tengah
malam, menolak semua nasehat dan anjuran keluarga.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos
mentis, tekanan darah 135/70 mmHg, frekuensi nadi 82 x/ menit,
frekuensi napas 20 x/ menit, temperatur afebris. Status mental mulai dari
penampilan laki-laki, sesuai usia, rapi, perilaku & psikomotor: tenang,
normoaktif, sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, mood : eutimia, afek:
serasi, keserasian afek: appropriate affect, pembicaraan : bicara spontan,
pikiran dimana proses pikir inkoheren, isi pikir : cukup ide , waham
bizzare : (-), waham kebesaran : (-), waham erotomania : (-), waham
 paranoid (+) dimana though echo (+) dan delution control (+), Halusinasi
Auditorik (+), visual (-), olfaktorius (-), taktil (-), tilikan: T2, taraf
kepercayaan : tidak dapat dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
3. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

VII. DIAGNOSIS KERJA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia paranoid
Axis II : Disangkal
Axis III : Disangkal
Axis IV : Disangkal
Axis V : GAF 40-31

IX. TATALAKSANA
A. Farmakoterapi
Inj. Lodomer 5 mg/ 12 jam/IM
Trifluoperazine 2x5 mg
Clozapin 1 x 100mg
Trihexyphenidil 2 x 2mg

B. Terapi Psikosial
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan menjelaskan
mengenai penggunaan obat yang tidak boleh putus.
2. Meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri,
latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.
 3. Menjelaskan kepada keluarga ataupun orang-orang disekitar pasien
mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka untuk selalu memberi
dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi
16 Januari 2018 S/ Pasien kooperatif, tidak Trifluoperazine 2x5 mg
gaduh gelisah, pasien mampu Clozapin 1 x 100mg
menceritakan tentang diri dan Trihexyphenidil 2 x 2mg
masalahnya, menurut pasien
dirinya dibawa ke RS karena
mengamuk. pasien mengatakan
ingin pulang bila telah sembuh.

O/ penampilan : laki-laki, sesuai

usia, rapi dan bersih
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : Normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : inkoheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
 waham paranoid :(+)
waham persekutor : (-)
mood : Eutimik
Afek: Serasi
Keserasian: Appropiate Affect
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (-)
halusinasi taktil (-)
tilikan : T2

A/ Skizofrenia paranoid
23 Januari 2018 S/ Pasien mengeluh sakit gigi, Trifluoperazine 2x5 mg
pasien mengatakan dirinya jika Clozapin 1 x 100mg
telah sembuh akan kembali Trihexyphenidil 2 x 2mg
bekerja di grosir Amoksisilin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 50
O/ penampilan : laki-laki, sesuai mg
usia, rapi dan bersih
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : Normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : inkoheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
waham persekutor : (-)
mood : Eutimik
 Afek: Serasi
Keserasian: Appropiate Affect
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (-)
halusinasi taktil (-)
tilikan : T2

A/ Skizofrenia paranoid
16 Januari 2018 S/ Pasien mengatakan tidur Trifluoperazine 2x5 mg
nyenyak, gigi masih sakit Clozapin 1 x 100mg
Trihexyphenidil 2 x 2mg
O/ penampilan : laki-laki, sesuai
usia, rapi dan bersih
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : Normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : inkoheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
waham persekutor : (-)
mood : Eutimik
Afek: Serasi
Keserasian: Appropiate Affect
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (-)
halusinasi taktil (-)
tilikan : T2

A/ Skizofrenia paranoid