5.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO NANDA NOC NIC

1 Risiko perfusi jaringan serebral Perfusi Jaringan Monitoring Neurologi
tidak efektif Indikator: Aktivitas:
Defenisi:  Tekanan intrakranial DBN  Monitor ukuran, bentuk,
Beresiko untuk penurunan  Tekanan darah sistolik DBN kesimetrisan dan reaksi pupil
sirkulasi jaringan otak yang dapat  Tekanan darah diastolik DBN  Monitor tingkat kesadaran
membahayakan kesehatan.  Tekanan darah rata-rata DBN  Monitor tingkat orientasi
Faktor resiko:  Penemuan angiogram serebral  Monitor GCS
 Abnormal waktu normal  Monitor ingatan terbaru, rentang
tromboplastin parsial  Sakit kepala berkurang perhatian, ingatan masa lalu,
 Abnormal waktu  Bunyi/ murmur karotis tidak ada suasana hati, affect dan perilaku
protrombin  Kegelisahan berkurang  Monitor tanda-tanda vital, suhu,
 Segmen ventrikel kiri  Kelesuan tidak ada tekanan darah, nadi dan pernafasan
rigiditas
 Muntah tidak ada  Monitor status respirasi : tingkat
 Aterosklerosis aorta
 Pingsan/ hilang kesadaran ABG, osimetri nadi, kedalaman,
 Diseksi arteri pola, kecepatan dan usaha
 Demam tidak ada
 Fibrilasi atrium  Monitor parameter hemodinamik
 Tingkat kesadaran
 Miksoma atrium invasif secara tepat
 Gangguan refleks neurologis
 Tumor otak  Monitoor ICP dan CPP
 Karotis stenosis  Monitor reflek kornea
 Kneurisma serebral  Monitor batuk dan reflek muntah
 Koagulopati (mis. anemia  Monitor kekuatan otot, pergerakan
sel sabit) motorik, gaya berjalan dan
 Dilatasi cardiomyopathy propriosepsi
 Koagulasi intravaskular  Monitor untuk penyimpangan
diseminata pronator
 Emboli  Monitor kekuatan grip
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Trauma kepala  Monitor untuk kegemetaran

 Hiperkolesterolemia  Monitor kesemetrisan wajah
 Hipertensi  Monitor tonjolan lidah
 Endokarditis tidak efektif  Monitor respon berjalan
 Katup buatan mekanik  Monitor EOMs dan katakteristik
 Stenosis mitral tatapan
 Neoplasma otak  Monitor gangguan visual: diplopia,
 Infark miokard nystagmus, lapang pandang,
 Sindrom sinus sakit penglihatan kabur, dan ketajaman
 Penyalahgunaan zat penglihatan
 Terapi trombolitik  Catat keluhan sakit kepala
 Efek samping pengobatan  Monitor cara berbicara : lancar,
terkait (cardiopulmonary mampu memahami kata kata atau
bypass, agen farmasi) menemukan kata kata sulit
 Monitor respon stimulasi : verbal,
taktil dan berbahaya
 Monitor perbedaan
ketajaman/ketumpulan atau
panas/dingin
 Monitor parestesia : mati rasa atau
rasa geli
 Monitor kemampuan membau

2. Nyeri Akut  Tingkatan nyeri 1. Menajemen nyeri

Defenisi: Indikator: Akitvitas:
Pengalaman emosional dan - Tidak ada melaporkan nyeri - Lakukan penilaian nyeri secara
sensori yang tidak menyenangkan - Tidak ada perubahan tekanan otot komprehensif dimulai dari lokasi,
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

yang muncul dari kerusakan - Tidak ada perubahan tekanan darah karakteristik, durasi, frekuensi,
jaringan secara aktual dan potensial - Tidak ada perubahan frekuensi kualitas, intensitas dan penyebab.
atau menunjukkan adanya pernafasan - Tentukan dampak nyeri terhadap
kerusakan (Assosiation for Study of - Tidak ada perubahan frekuensi nadi kehidupan sehari-hari
Pain) : serangan mendadak atau - Nafsu makan normal - Menyediakan informasi tentang
perlahan dari intensitas ringan nyeri
sampai berat yang diantisipasi atau  Kontrol nyeri - Mengurangi atau menghapuskan
diprediksi durasi nyeri kurang dari Indikator: faktor-faktor yang mempercepat
6 bulan. - Gunakan tanda –tanda vital atau meningkatkan nyeri
Batasan karakteristik: memantau perawatan - Mendorong pasien dalam
 Perubahan nafsu makan - Menilai gejala dari nyeri memonitor nyerinya sendiri
 Perubahan tekanan darah - Gunakan catatan nyeri - Menyediakan analgesic yang
 Perubahan frekuensi - Laporkan bila nyeri terkontrol dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
jantung - Laporkan tanda / gejala nyeri pada - Anjurkan untuk istirahat/tidur yang
 Perubahan frekuensi tenaga kesehatan professional adekuat untuk mengurangi nyeri
pernafasan - Gunakan sumber yang tersedia - Menyertakan keluarga dalam
 Laporan isyarat mengembangkan metoda mengatasi
 diaforesis  Tingkat Ketidaknyamanan nyeri
 Prilaku diatraksi (mis; - Melaporkan Perkembangan Fisik - Monitor kepuasan pasien terhadap
mondar-mandir, mencari - Melaporkan perkembangan manajemen nyeri ynag diberikan
orang lain dan/atau aktivitas kepuasan dalam interval yang ditetapkan.
lain, aktivitas yang - Melaporkan perkembangan - Ajarkan klien tentang bagaimana
berulang) psikologi cara mengontrol rasa nyeri.
 Mengekspresikan prilaku ( - Mengekspresikan perasaan dengan
mis: gelisah,merengek, hubungan social 2. Pemberian analgesic
menangis, wadata, - Melaporkan kepuasan dengan Aktivitas:
iritabilitas, mendesah) tingkatan mandiri - Tentukan lokasi , karakteristik,
 Masker wajah Fokus (mis : - Menekspresikan kepuasan dengan mutu, dan intensitas nyeri sebelum
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada
satu fokus meringis )
 Prilaku berjaga jaga,
Melindungi area nyeri
 Fokus menyempit ( mis :
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proes berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang yang dan
lingkungannya )
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap melindungi tubuh
 Dilaktasi pupil
 Melaporkan nyeri
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
Agen cedera (biologi, kimia, fisika,
psikologi)
3. Kerusakan pertukaran gas
Kelebihan atau kekurangan
dalam oksigenasi dan / atau
eliminasi karbondioksida di
Kontrol nyeri mengobati pasien
- Cek riwayat alergi obat
- Tentukan jenis analgesik yang
digunakan (narkotik, non narkotik
atau NSAID) berdasarkan tipe dan
tingkat nyeri.
- Tentukan analgesik yang cocok,
rute pemberian dan dosis optimal.
- Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian obat narkotik dengan
dosis pertama atau jika ada catatan
luar biasa.
- Kaji pengetahuan pasien atau
anggota keluarga mengenai
analgesic, terutama sekali
opioids(karena resiko kecanduan
tinggi)
- Dokumentasikan respon pasien
tentang analgesik, catat efek yang
merugikan
1. Status pernapasan 1. Manajemen jalan nafas
Indikator : Aktifitas :
 Jumlah pernapasan diharapkan  Posisikan klien pada posisi yang
normal memudahkan untuk bernafas
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

membran kapiler alveolar.  Ritme pernapasan diharapkan dengan ventilasi yang besar
Batasan karakteristik: normal  Keluarkan sekresi melalui batuk
 Gas darah arteri Abnormal  Kedalaman pernapasan diharapkan yang efektif atau pengisapan
 pH arteri Abnormal normal  Mendorong bernafas dalam dan
 Abnormal pernapasan  Klien diharapkan tidak mengalami batuk yang efektif untuk
(misalnya, kecepatan, sesak nafas saat istirahat mengeluarkan spuctum
irama, kedalaman)  klien diharapkan tidak mengalami  Instruksikan bagaimana batuk
 Warna kulit abnormal (e g., batuk lagi yang efektif untuk mengeluarkan
Pucat, kehitaman)  akumulasi spuctum diharapkan spuctum
 Kebingungan berkurang dan habis  Ajarkan klien bagaimana menarik
 Sianosis (hanya pada  Sianosis sudah tidak ada nafas yang seharusnya (tehnik
neonatus)  Diaphoresis diharapkan tidak ada nafas dalam)
 Penurunan karbon dioksida  Klien diharapkan tidak merasakan  Posisikan klien untuk mengurangi
 Diaphoresis lelah sesak nafas
 Sesak nafas 2. Status pernafasan : Pertukaran Gas  Monitor status pernafasan dan
 Sakit kepala saat bangun Indikator : oksigenasi
 Hiperkapnia  Kebutuhan jumlah oksigen  Mengajarkan cara batuk efektif
 Hipoksemia terpenuhi dengan bantuan pembebatan.
 Iritabilitas  Keseimbangan pertukaran jaringan  Pemberian mukolitik dan hidrasi
 Nasal flaring  Klien diharapkan tidak mengalami 2. Monitoring Respirasi
 Gelisah sesak nafas saat istirahat Aktivitas:
 Tidak gelisah saat beristirahat  Monitor frekuensi, irama,
 Mengantuk
 Takikardia  Tidak terjadi sianosis kedalaman dan kekuatan respirasi
 Tidak somnolen  Catat pergerakan dada, lihat
 Gangguan Visual
 Tidak mengalami kerusakan kesimetrisannya, penggunaan otot
kognitif bantu nafas dan retraksi
Faktor yang berhubungan:
supraclavicular dan otot intercostal
 Alveolar - perubahan
 Pantau suara nafas ngorok atau
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

membran kapiler menciut

 Ventilasi-perfusi  Pantaupola pernafasan : bradipnea,
ketidakseimbangan takipnea hiperventilasi,pernafasan
kusmaul, pernafasan chines stokes,
apnea, respirasi biot dan pola ataxic
 memantau tingkat saturasi oksigen
secara terus-menerus pada pasien
dibius ( SaO2 , SvO2 , SpO2) per
kebijakan lembaga dan
menunjukkan dibius
 disediakan untuk sensor non invasif
terus menerus oksigen (misalnya,
perangkat jari, hidung, atau dahi)
dengan sistem alarm yang tepat
pada pasien risiko (misalnya gemuk
tdk sehat, dikonfirmasi apnea
obstruktif sleep, riwayat masalah
pernapasan yang membutuhkan
terapi oksigen, usia ekstrem) per
lembaga kebijakan dan sebagai
ditunjukkan
 palpasi kesamaan ekspansi paru
 perkusi anterior dan posterior torak
dari apikal ke basis secara bilateral
 catat lokasi trakea
 pantau adanya fatigue pada otot
diafragma (paradoxical motion)
 auskultasi bunyi nafas, catat area
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

dimana terjadi penurunan atau tidak

adanya ventilasi dan adanya suara
nafas tambahan
 tentukan kebutuhan akan suction
melalui auskultasi adanya crackle
dan ronkhi dijalan nafas utama
 auskultasi bunyi paru setelah
dilakukan pengobatan dancatat
hasilnya
 pantau nilai PFT , kapasitas vital
paru, kekuatan maksimal inspirasi,
kekuatan volume ekspirasi dalam 1
menit (FEV1) dan FEV1 atau FVC,
untuk persiapan
 pantau pembacaan mekanikal
ventilator , adanya peningkatan
tekanan inspirasi dan penurunan
volume tidal dengan tepat
 pantau peningkatan kegelisahan ,
ansietas, dan peningkatan
kebutuhan udara
 catat perubahan SaO2 , SVO2 dan
CO2 tidal dan perubahan nilai ABG
 pantau kemampuan pasien untuk
batuk efektif
 catat onset , karakteristik dan durasi
batuk
 pantau sekresi respirasi pasien
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 menyediakan pemantauan
intermiten sering status pernafasan
pada pasien yang berisiko (misalnya
terapi opioid, bayi baru lahir,
ventilasi mekanis, wajah atau luka
bakar, gangguan neuromuskuler)
 Pantau adanya dispnea dan kejadian
yang menyebabkan atau
meningkatkannya.
 Pantau adanya serak dan perubahan
suara setiap jam pada pasien dengan
facal burns
 Pantau adanya krepitus
 Pantau chest x-ray
 Buka jalan napas, menggunakan
metode chin lift atau jaw trust
teknik
 Tempatkan pasien setengah duduk,
sebagai indikasi, untuk mencegah
aspirasi ; log Roll jika aspirasi
serviks dicurigai
 Lakukan usaha resusitasi bila
diperlukan
 Lakukan terapi pengobatan respirasi
seperti nebulizer, bila dibutuhkan