Prosentase tingkat kerusakan

Bobot
terhadap Bobot 56 57 58 59 60
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

 Petugas Pendataan

............ ............

Kepala Sekolah

............ ............
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 51 52 53 54
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
55
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 46 47 48
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan Gedung Asrama Rumah Penjaga
Bangsal Sepeda
Siswa Sekolah

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
49 50
Rumah Dinas
Kepala Sekolah
Pos Jaga
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Alamat Kantor : Kompleks Kemdikbud, Jl. Jenderal Sudirman, Gedung E Lt. 15, Senayan, Jakarta
Telp. (021) 57900346 Fax. (021) 57900347

INSTRUMEN PENDATAAN DAN ANALISA KEBUTUHAN

PEMBANGUNAN BARU PRASARANA DAN REHABILITASI GEDUNG
SMP TAHUN 2017 (Kayu)

Petunjuk Pengisian
1 Instrumen ini HANYA BOLEH diisi oleh Petugas, TIDAK BOLEH diisi selain Petugas
2 Untuk bagian yang memerlukan pengisian digunakan tulisan dalam huruf kapital yang mudah dibaca
3 Jika ada informasi yang dinilai kurang maka dapat ditambahkan pada bagian yang telah disediakan

Data Instrumen

Nomor Instrumen :

Nama Responden :

Nomor HP Responden :

Jabatan Responden :

Petugas Verifikasi :

Nomor HP Petugas :

Petugas Pendamping dinas kab/ kot :

Nomor HP Petugas :

Tanggal Verifikasi :

Data umum

1 NPSN :

2 Nama Sekolah :

3 Tahun beroperasi :

4 Alamat/Telepon :

5 Desa/Kelurahan :

6 Kecamatan :

7 Kabupaten/Kota :

8 Provinsi :
 9 Koordinat Geografis lat :

long :

10 Lahan Luas Tanah : m2

Luas Bangunan : m2

Data Siswa

Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Total

Tahun Ajaran
siswa Rombel siswa Rombel siswa Rombel siswa Rombel

2017/2018

DATA RUANGAN

Kebutuhan lahan kosong

Kebutuhan
Lokasi lahan
No Ruang Jumlah Pembangunan Baru
kosong L P Luas
(otomatis)
m m m2

1 R. Kelas 11 11 121

2 Perpustakaan 11 17 187

3 Lab. IPA 12 17 204

4 Lab Bahasa 12 17 204

5 Lab. Komputer 11 14 154

6 R. Kesenian 12 17 204

7 R. Ketrampilan 12 17 204

8 R. Kepsek 11 11 121

9 R. TU/Administrasi 11 18 198

10 R. Guru 11 11 121

11 Tempat Ibadah 13 13 169

12 KM/WC Guru 8 9 72
13 KM/WC Siswa 8 9 72

14 R. OSIS 11 12 132

15 R. UKS 11 12 132

16 Kantin 9 11 99

17 R. BK 11 12 132

18 R. Gudang 9 11 99
 PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REKTORAT JENDERAL
KAN DASAR DAN MENENGAH
d, Jl. Jenderal Sudirman, Gedung E Lt. 15, Senayan, Jakarta
1) 57900346 Fax. (021) 57900347

AAN DAN ANALISA KEBUTUHAN

ASARANA DAN REHABILITASI GEDUNG
TAHUN 2017 (Kayu)
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 1 2 3
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. Kelas 1 R. Kelas 2 R. Kelas 3

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
4 5

R. Kelas 4 R. Kelas 5
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 6 7 8
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. Kelas 6 R. Kelas 7 R. Kelas 8

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
9 10

R. Kelas 9 R. Kelas 10
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 11 12 13
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. Kelas 11 R. Kelas 12 R. Kelas 13

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
14 15

R. Kelas 14 R. Kelas 15
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 16 17 18
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. Kelas 16 R. Kelas 17 R. Kelas 18

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
19 20

R. Kelas 19 R. Kelas 20
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 21 22 23
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. Kelas 21 R. Kelas 22 R. Kelas 23

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
24 25

R. Kelas 24 R. Kelas 25
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 26 27 28
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. Kelas 26 R. Kelas 27 Perpustakaan

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
29 30

Lab. IPA Lab Bahasa

 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 31 32 33
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan Lab. Komp R. Kesenian R. Ketrampilan

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
34 35

R. Kepsek R. TU/Adm
 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 36 37 38
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. Guru Tempat Ibadah KM/WC Guru

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
39 40

KM/WC Siswa R. OSIS

 Prosentase tingkat kerusakan
Bobot
terhadap Bobot 41 42 43
NO Uraian
seluruh Maksimal
bangunan R. UKS Kantin R. BK

1 Nama ruang

2 Jumlah

3 Panjang

4 Lebar

5 Atap Penutup Atap 5.60% 100%

Usuk Reng 9.90% 100%

Gording 1.20% 100%

Struktur Rangka
Atap Kuda2
3.40% 100%

Listplank &Talang 2.00% 100%

6 Langit langit Rangka Plafond 3.20% 100%

Penutup Plafond 4.10% 100%

7 Struktur Kolom 3.80% 100%

Balok dan
Ringbalk 2.10% 100%

Sloof 1.00% 100%

8 Dinding Dinding papani 6.00% 100%

Plesteran 0.00% 100%

Kusen Pintu 0.30% 100%

Kusen Jendela 1.60% 100%

Daun Pintu 1.00% 100%

Daun Jendela 2.80% 100%

Kaca 0.60% 100%

Pengantung/ Kunci 0.90% 100%

9 Lantai Penutup lantai 15.00% 100%

Struktur Bawah
Lantai 0.00% 100%
10 Pondasi Pondasi 18.10% 100%

11 Utilitas Instalasi Listrik 4.50% 100%

Instalasi Air 1.40% 100%

Rabat & Drainase 0.00% 100%

12 Finishing Cat dinding kayu 6.00% 100%

Cat Plafon 2.30% 100%

Cat Minyak 3.20% 100%

Prosentase tingkat kerusakan
44 45
Gedung Mes
R. Gudang Guru