BAB II

ILUSTRASI KASUS

II.1 Identitas pasien

Nama : Ny. M
Usia : 27 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : KP Suka mulya RT 008 / RW 010 Grogol
No. RM : 873241
R. perawatan : Perawatan Umum Lantai 5
Masuk RS : Januari 2018

II.2 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis di Bangsal PU lantai 5 RSPAD Gatot
Soebroto pada tanggal Januari 2018.
II.2.1 Keluhan Utama
Sesak lemas sejak 2 hari SMRS
II.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan badan lemas sejak 2
hari SMRS. Lemas sudah sering dirasakan dalam beberapa bulan terakhir
semenjak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Lemas terutama muncul setelah
beraktivitas atau berpergian jauh. Lemas membaik setelah istirahat, dan diperberat
saat pasien tidak makan. Awal mula lemas muncul karena pasien sulit makan.
Pasien sulit untuk berdiri dan berjalan ketika lemas muncul. Pasien juga
mengeluhkan perutnya membesar selama 4 bulan terakhir. Awalnya pasien hanya
merasa nyeri perut saja, namun perutnya semakin membesar, nyeri perut masih
dirasakan hilang timbul. Saat nyeri perut muncul biasanya disertai napas menjadi
sulit dan terasa pusing. Pasien juga mengatakan setelah perutnya membesar,
pasien jadi tidak dapat makan banyak karena perutnya cepat terasa penuh, lalu
2
muncul rasa mual. Pasien mengatakan berat badannya turun selama kurang lebih
selama 6 bulan ini, saat sehat dulu berat badan pasien adalah 55 kg dan sekarang
40 kg.
2 hari SMRS, pasien berobat ke poli penyakit dalam RSPAD Gatot Subroto
untuk melihat hasil pemeriksaan lab yang terakhir, lalu dokter mengatakan untuk
di rawat inap karena kondisi pasien yang lemas. Selama sakit ini, pasien belum
menerima pengobatan sebelumya. Sakit jantung, ginjal, DM, penyakit paru, darah
tinggi, serta penyakit kuning disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal di
keluargaya ada yang mengalami keluhan serupa dengannya.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan memiliki seorang anak
berusia 4 tahun, suami pasien seorang pegawai swasta. Biaya kesehatan
ditanggung oleh asuransi. Kebiasaan merokok dan minum alcohol disangkal oleh
pasien.
II.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
- Diabetes Melitus disangkal
- Hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat penyakit hati disangkal
II.2.4 Riwayat Pengobatan
- Pasien belum menerima pengobatan selama sakit
II.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
- Pasien menyangkal di keluarganya ada yang mengalami keluhan serupa
dengannya
- Diabetes Melitus disangkal
- Hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit hati disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
II.2.6 Riwayat sosial ekonomi
3
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan memiliki seorang anak
berusia 4 tahun, suami pasien seorang pegawai swasta. Biaya kesehatan
ditanggung oleh asuransi. Kebiasaan merokok dan minum alcohol disangkal oleh
pasien.

II.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 40 kg
TB : 150 cm
Status gizi : BMI 17,7 (Underweight)
Tanda Vital : TD 130/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit

Suhu : 37,0oC
Pernafasan : 20 x/menit

Status generalis
Kepala : Normocephal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, visus baik
Telinga : serumen minimal
Hidung : Pernapasan Cuping hidung negatif, deviasi septum -/- secret -/-
Tenggorok : Tonsil T1-T1, uvula letak tengah, faring hiperemis -
Mulut : Bibir mukosa lembab, Sianosis negatif,
KGB : Teraba benjolan inguinal kanan dan kiri dengan ukuran + 3
cm, permukaan licin, mobilitas (+), nyeri tekan (-)
Thorax
1. Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi intracostae (-)
Palpasi : taktil fremitus sinistra = dextra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesicular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
4
2. Jantung
Inspeksi : tak tampak iktus cordis
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut buncit, cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), terdapat pembesaran hepar teraba + 2
jari dibawah arcus costae dengan tepi lancip dan permukaan
rata, terdapat pembesaran limpa setinggi schuffner 7
Perkusi : pekak pada hampir seluruh regio abdomen
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema negatif.

5
II.4 Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Pemeriksaan Penunjang

Jenis
Pemeriksaan 05/01/18 11/01/18 12/01/18 14/01/18 15/01/18 Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 7.4 7.4 7.9 8.3 9.6 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 21 21 21 24 28 37 – 47 %
Eritrosit 2.5 2.4 2.6 2.8 3.4 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 402610 489210 478210 364850 273810 4.800 – 10.800/uL
Trombosit 338000 257000 323000 348000 352000 150.000 – 400.000/uL
Hitung jenis
Blast 21 37 %
Promielosit 4 11 %
Mielosit 11 13 %
Metamielosit 8 9 %
Basophil 0 12 4 0-1 %
Eosinophil 1 1 2 1-3 %
Batang 5 8 2-6 %
Segmen 27 2 62 50-70 %
Limfosit 11 6 9 20-40 %
Monosit 12 1 23 2-8 %
MCV 83 86 82 83 82 80 – 96 fL
MCH 29 31 31 29 28 27 – 32 pg
MCHC 35 35 38 35 35 32 – 36 g/dL
RDW 19.60 18.70 19.90 11,5-14,5%
Elektrolit Natrium
(Na) 134 135–147 mmol/L
Kalium (K) 5.0 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 103 95 – 105 mmol/L
Kimia klinik
Besi (Fe/iron) 40 62-173 ug/dL
TIBC 291 256-435 ug/dL
LDH 1114 < 480 U/L
Ureum 30 20-50 mg/dL
Kreatinin 0.5 0.5-1.5 mg/dL
Analisa Gas Darah
PH 7.372 7.262 7.328 7,37-7,45
pCO2 36.5 31.3 44.9 33-44 mmHg
pO2 39.6 44.1 29.9 71-104 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 21.4 14.3 23.8 22-29 mmol/L
Kelebihan basa (BE) -2.7 -11.0 -1.3 (-2) – 3 mmol/L
Saturasi O2 72.9 74.0 56.5 94 – 08 %

6
Jenis
Pemeriksaan 16/01/18 17/01/18 18/01/18 19/01/18 20/01/18 Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 9.2 10.1 9.1 9.6 9.4 12.0 – 16.0 g/dL

7
Hematokrit 27 31 28 30 29 37 – 47 %
Eritrosit 3.4 3.7 3.4 3.7 3.5 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 273810 156580 108970 114030 130460 4.800 – 10.800/uL
Trombosit 352000 334000 302000 305000 335000 150.000 – 400.000/uL
Hitung jenis
Basophil 1 0-1 %
Eosinophil 0 1-3 %
Netrofil 37 50-70 %
Limfosit 33 20-40 %
Monosit 29 2-8 %
MCV 82 83 82 82 82 80 – 96 fL
MCH 28 27 27 26 27 27 – 32 pg
MCHC 35 33 33 32 32 32 – 36 g/dL
RDW 19.90 11,5-14,5%

Koagulasi
Waktu Protombin (PT)
 Kontr
ol 11.6 10.9 Detik
 Pasien 12.6 11.9 9.3 – 11.8 detik
APTT
 Kontr
ol 34.8 31.4 Detik
 Pasien 39.8 35.5 31 – 47 detik
Elektrolit Natrium
(Na) 139 135–147 mmol/L
Kalium (K) 3.9 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 103 95 – 105 mmol/L
Kimia klinik
Ureum 22 20-50 mg/dL
Kreatinin 0.3 0.5-1.5 mg/dL
Albumin 3.1 3.5 – 5.0 g/dL
Gula darah sewaktu 115
Analisa Gas Darah
PH 7.321 7,37-7,45
pCO2 43.4 33-44 mmHg
pO2 49.1 71-104 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 22.6 22-29 mmol/L
Kelebihan basa (BE) -2.7 (-2) – 3 mmol/L
Saturasi O2 80.4 94 – 08 %

Jenis
Pemeriksaan 21/01/18 23/01/18 24/01/18 25/01/18 26/01/18 Nilai Rujukan

8
Hematologi
Hemoglobin 8.9 8.5 8.5 7.8 7.5 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 27 25 26 23 22 37 – 47 %
Eritrosit 3.3 3.1 3.2 2.9 2.8 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 153320 227350 237920 241710 253710 4.800 – 10.800/uL
Trombosit 302000 347000 253000 200000 194000 150.000 – 400.000/uL
Hitung jenis
Blast 23
Promielosit 4
Mielosit 9
Metamielosit 5
Basofil 1 0 1 0-1 %
Eosinophil 0 1 0 1-3 %
Batang 5 2-6 %
Segmen 33 40 61 50-70 %
Limfosit 25 6 6 20-40 %
Monosit 41 7 32 2-8 %
MCV 83 80 81 80 79 80 – 96 fL
MCH 27 28 27 27 27 27 – 32 pg
MCHC 33 34 33 34 34 32 – 36 g/dL
RDW 19.90 20.10 20.10 11,5-14,5%
Kimia klinik
Ureum 20-50 mg/dL
Kreatinin 0.5-1.5 mg/dL
Albumin 3.1 3.5 – 5.0 g/dL

Jenis
Pemeriksaan 27/01/18 28/01/18 29/01/18 30/01/18 31/01/18 Nilai Rujukan

9
 Hematologi
Hemoglobin 9.4 10.0 9.0 8.6 8.8 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 28 30 26 25 26 37 – 47 %
Eritrosit 3.5 3.7 3.2 3.1 3.2 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 161000 193080 189940 189410 196640 4.800 – 10.800/uL
Trombosit 174000 148000 187000 106000 91000 150.000 – 400.000/uL
Hitung jenis
Blast 12 %
Promielosit 2 %
Mielosit 7 %
Metamielosit 6 %
Basophil 0 1 0-1 %
Eosinophil 0 0 1-3 %
Batang 6 2-6 %
Segmen 41 64 50-70 %
Limfosit 19 20 20-40 %
Monosit 7 15 2-8 %
MCV 82 81 81 81 80 80 – 96 fL
MCH 27 27 28 28 27 27 – 32 pg
MCHC 33 34 34 34 34 32 – 36 g/dL
RDW 19.90 19.90 11,5-14,5%

CT Scan abdomen 21 Desember 2017

Kesan :
 Hepatosplenomegali
 Limfadenopati paraaorta, parailiaca, dan inguinal bilateral
 Tidak tampak kelainan pada organ-organ intraabdomen lain

Gambaran darah tepi 5 Januari 2018

Eritrosit : normositik normokrom, sel target (+), rouleaux (+), eritrosit muda
(+)
Leukosit : kesan jumlah meningkat, left shift, mielosit meningkat,
neutrofilia, eosinophilia, basofilia
Trombosit : kesan jumlah cukup, tidak ada kelainan morfologi
Kesan : kemungkinan LGK/Leukimia granulosit kronik
Saran : Periksa BMP

FNAB 12-01-2018

10
Kesimpulan : lesi limfoproliferatif dengan kemungkinan suatu limfoma
malignum non Hodgkin
Anjuran : pemeriksaan histopatologi dengan open biopsy untuk konfirmasi
diagnosis

Biopsi 19-01-2018
Kesimpulan : histopatologis mencurigakan pada suatu Hodgkin malignant
lymphoma, pada kelenjar getah bening colli
Anjuran : dilanjutkan pemeriksaan imunohistokimia untuk konfirmasi
diagnosis dan penentuan tipe

Foto thorax 24-01-2018

Kesan : bronkopneumonia

Pemeriksaan BTA 24-01-2018

Hasil negatif

II.5 Resume
Pasien perempuan 27 tahun datang dengan keluhan malaise sejak 2 hari
SMRS. Malaise dirasakan hilang timbul mulai 6 bulan yang lalu. Keluhan disertai
perut yang membesar dalam 4 bulanterakhir. Awalnya nyeri perut saja namun
lama kelamaan membesar. Terdapat penurunan berat badan sebanyak 15 kg dalam
6 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perut membesar,
hepatosplenomegali, dan pembesaran kelenjar getah bening inguinal bilateral.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan anemia normositik normokrom,
leukositosis, pada ct scan abdomen didapatkan hepatosplenomegali; limfadenopati
paraaorta, parailiaca, inguinal bilateral, pada gambaran darah tepi didapatkan
kesan leukemia granulositik kronik, pada FNAB didapatkan kemungkinan
limfoma malignum non Hodgkin, pada biopsy mencurigakan suatu limfoma
malignum non Hodgkin, pada foto thorax didapatkan bronkopneumonia.

11
II.6 Daftar Masalah
1. Leukemia granulositik kronik
2. Limfoma malignum non Hodgkin
3. Bronkopneumonia

II.7 Pengkajian Masalah

1. Leukemia granulositik kronik
Dipikirkan atas dasar
Anamnesis :
 Merasa cepat kenyang
 Badan lemas
 Rasa cepat lelah
 Penurunan berat badan
Pemeriksaan fisik :
 Splenomegaly
 Hepatomegaly
Pemeriksaan penunjang :
 Leukositosis
 Basophil meningkat
R/diagnosis :
 BMP
 Sitogenetik
R/terapi :
 Hydroxyurea (Hydrea) 30 mg/kgBB/hari
o
Apabila leukosit > 300.000/mm3, dosis boleh ditinggikan
sampai maksimal 2.5 gram/hari
o
Penggunaan dihentikan bila leukosit < 8000/mm 3 atau
trombosit < 100.000/mm3
o
Pantau HB, leukosit, trombosit, fungsi ginjal, fungsi hati
 Busulfan (Myleran) 4-8 mg/kgBB/hari per oral
o
Harus dihentikan bila leukosit 10-200.000/mm3, dan
12
 dimulai kembali setelah leukosit > 50.000/mm3
o
Bila leukosit sangat tinggi, sebaiknya pemberian busulfan
disertai dengan allopurinol dan hidrasi yang baik
 Imatinib mesylase (Gleevec = glyvec) 400mg/hari setelah makan
o
Dosis harus diturunkan bila terjadi netropeni berat
(<500/mm3) atau trombositopenia berat (<50.000/mm3) atau
peningkatan SGOT/SGPT dan bilirubin
 Interferon alfa-2a atau interferon alfa-2b 5 juta IU/m2/hari subcutan
o
Diperlukan premedikasi dengan analgetik dan antipiretik
sebelum pemberian interferon untuk mencegah/mengurangi
efek samping berupa flu-like syndrome
R/edukasi : jelaskan tentang penyakit, pengobatan
R/monitoring : HB, leukosit, trombosit, fungsi ginjal, fungsi hati,

2. Limfoma malignum non Hodgkin

Dipikirkan atas dasar :
Anamnesis :
 Malaise
 Berat badan menurun 15 kg dalam waktu 6 bulan
 Pusing
Pemeriksaan fisik :
 terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher dan inguinal
 hepatosplenomegali
Pemeriksaan penunjang :
 LDH meningkat
 CT Scan abdomen : Limfadenopati paraaorta, parailiaca, dan
inguinal bilateral
 FNAB : lesi limfoproliferatif dengan kemungkinan suatu limfoma
malignum non Hodgkin
 Biopsi : mencurigakan suatu limfoma malignum non Hodgkin
13
R/diagnosis :
 Aspirasi sumsum tulang belakang (BMP)
 FNAB (sudah dilakukan)
 Imunohistokimia
R/terapi :
 Rituximab 375mg/m2 IV setiap minggu selama 4-8 minggu
 Purine nucleoside analogs (Fludarabin / 2-klorodoksiadenosin;
kladribin)
 Alkylating Agent Oral (dengan atau tanpa steroid)
o Siklosfamid
o Klorambusil
 Kemoterapi kombinasi
o Biasanya digunakan kombinasi klorambusil atau
siklofosfamid plus kortikosteroid, dan fludarabin plus
mitoksantron.
o Beberapa protocol kombinasi antara lain :
o CVP (Cyclophosphamide, Vinkristin, Prednison)
o C(M)OPP (Cyclophosphamide, Vinkristin, Prokarbazin,
Prednison)
o CHOP (Cyclophosphamide, Doksorubisin, Vinkristin,
Prednison)
o FND (Fludarabin, Mitoksantron, Deksametason)
R/edukasi : diit tinggi kalori dan protein,
R/monitoring : perhatikan keadaan umum

14
II.8 Follow Up
Tabel 2. Follow Up
29/1/2018 S : batuk, dahak sulit dikeluarkan, dahak berwarna hijau. Sesak berkurang,
demam -
O : kesadaran CM, tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit SpO2: 98%

S : 36,3 oC RR : 20 x/menit
PF : conjungtiva anemis -/-, cuping hidung -/-, Thoraks : vesicular, rhonki -/-,
wheezing -/-, Abdomen : cembung, splenomegaly schuffner 7,
hepatomegaly + 2 jari dibawah arcus costae, pekak hampir seluruh lapang
abdomen
A:
1. A1 : LGK
2. P : Hydrea 3x3, allopurinol 1x300mg, bicnat 3x500mg, dexamethasone
2x5mg, vectrin syrup 3x1C, tranfusi PRC 500cc premed dexa 1 amp,
ondancentron 3x8mg, ranitidine 2x1, cek DPL per hari
3. A2 : Pneumonia
4. P : Bactrim 2x2, Levofloxacin 1x750mg

5. A3 : suspek LNH

15
30/1/2017 S : batuk, dahak sulit dikeluarkan, dahak berwarna hijau. Sesak berkurang, demam -
O : kesadaran CM, tampak sakit sedang
TD : 120/70 mmHg N : 80 x/menit SpO2: 98%

S : 36,3 oC RR : 20 x/menit
PF : conjungtiva anemis -/-, cuping hidung -/-, Thoraks : vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-,
Abdomen : cembung, splenomegaly schuffner 7, hepatomegaly + 2 jari dibawah arcus
costae, pekak hampir seluruh lapang abdomen
A:
6. A1 : LGK
7. P : Hydrea 3x3, allopurinol 1x300mg, bicnat 3x500mg, dexamethasone 2x5mg,
vectrin syrup 3x1C, tranfusi PRC 500cc premed dexa 1 amp, ondancentron 3x8mg,
ranitidine 2x1, cek DPL per hari
8. A2 : Pneumonia
9. P : Bactrim 2x2, Levofloxacin 1x750mg,

10. A3 : suspek LNH

16
31/8/ 2017 S : batuk, dahak sulit dikeluarkan, dahak berwarna hijau. Sesak berkurang, demam -
O : kesadaran CM, tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit SpO2: 98%

S : 36,3 oC RR : 20 x/menit
PF : conjungtiva anemis -/-, cuping hidung -/-, Thoraks : vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-,
Abdomen : cembung, splenomegaly schuffner 7, hepatomegaly + 2 jari dibawah arcus
costae, pekak hampir seluruh lapang abdomen
A:
11. A1 : LGK
A2 : Pneumonia
12. A3 : suspek LNH
P:
rawat jalan
rencana cek imunohistokimia pada KGB ke RSCM

17