RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

JL. SOEKARNO HATTA NO. 75 MALANG

TELP. (0341) 487487 / 407462 Fax. (0341) 474242
Email : rs_permatabunda@yahoo.co.id

DAFTAR JENIS TINDAKAN MEDIK MASING - MASING SMF

YANG HARUS DISERTAI INFORMED CONSENT TERTULIS

A. TINDAKAN PEMBEDAHAN DAN TINDAKAN INVASI

NO SMF NAMA JENIS TINDAKAN MEDIK KETERANGAN
1 THT  ADENOIDEKTOMI+TONSILEKTOMI
 POLIPEKTOMI
2 GIGI  PENCABUTAN DAN OPERASI PX
KELAINAN SISTEMIK
 TINDAKAN OPERASI DENGAN NARKOSE
UMUM
 PENCABUTAN DAN OPERASI DENGAN
ANESTESI LOKAL PADA PX DENGAN
RIWAYAT ALERGI
 PERAWATAN SYOK
 PERAWATAN DENTO ALVIOLAR ABSES
YANG DISERTAI SEPSIS
 PENCABUTAN DAN TINDAKAN OPERASI
DENGAN ANESTESI LOKAL PADA PX USIA
LANJUT ATAU DENGAN KONDISI UMUM
YANG LEMAH
 PERAWATAN PADA PX DAN KENDALA
(HANDICAP CHILDREN)
 PERAWATAN FRAKTUR KOMPLEKS
TULANG RAHANG
 PERAWATAN/TINDAKAN PADA PX
PEKURENSI TUMOR
 PENCABUTAN GIGI DENGAN KOMPLIKASI
ATAU PENYULIT
 ODONTEKTOMI
 ENUKLEASI KISTA
 EKSTERPASI/EKSISI TUMOR
 PERAWATAN TRAUMA DAN FRAKTUR
DENGAN ANESTESI LOKAL
 LABIOPLASTI DENGAN ANESTESI LOKAL
 PENGELOLAAN DENTO ALVEOLAR ABSES

3 BEDAH  Semua tindakan operatif harus disertai Informed

Consent tertulis

4 ANESTESI  PEMASANGAN NGT

 PEMBIUSAN/ANESTESI

5 MATA  OPERASI KATARAK

 OPERASI KATARAK EKSTRAKSI DENGAN
TANAM LENSA
 TRABEKULEKTOMI
 ENUKLEASI
 EVISERASI
 EKSENTERASI
 EKSTERPASI KORPUS ALIENUM DALAM
BOLA MATA
 REPOSISI PTOSIS
 OPERASI PLASTIK MATA
 RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA
JL. SOEKARNO HATTA NO. 75 MALANG
TELP. (0341) 487487 / 407462 Fax. (0341) 474242
Email : rs_permatabunda@yahoo.co.id

NO SMF NAMA JENIS TINDAKAN MEDIK KETERANGAN

MATA  JAHIT LUKA/LASERASI BAIK TEMBUS
ATAU TIDAK PADA KORNEA, SKLERA
 ORBITOTOMI
 EKSTERPASI PTERYGIUM
 SKREPING KORNEA
 INSISI HORDEOLUM
 INSISI KALAZION
 EKSTERPASI NEVUS DAN TUMOR
KONJUNGTIVA
 EKSTERPASI NEVUS/EXSISI NEVUS DAN
TUMOR DIPALPEBRA
 TARSOTOMY
 JAHIT LUKA KULIT PALPEBRA
 JAHIT LUKA KULIT KONJUNGTIVA
 BIOPSI TUMOR DI DAERAH KONJUNGTIVA
DAN PALPEBRA
 PEMERIKSAAN KULTUR KUMAN
KONJUNGTIVA

7 IGD Tidak dibutuhkan Informed Consent bagi penderita

yang tidak sadar dan tidak didampingi keluarganya.

8 OBSGYN  ABDOMINAL GRAVIDITAS

 ABSES OVARIAL
 EKSTERPASI
 EKSTRAKSI TRANSLOKASI IUD
 EXTERPASI POLIP + KURET
 GEMELLI SPONTAN, SPONTAN
 GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN
ABDOMINAL
 GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN PERVAG
 HEMATOCELE
 HYSTEREKTOMI
 HYSTEREKTOMI (SUPERVAG / TOTAL)
HYSTERORAPHI
 INSISI MARSUPIALISASI
 KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
 KISTEKTOMI
 KURET, PLASENTA MANUAL
 KURETASE ABORTUS INCOMPLETE
 KURETASE MOLA
 MENORHAGE/METRORHAGI
 MISSED ABORTION
 MOW INTERVAL : MINILAP
 MOW POST PARTUM
 MYOMA UTERI
 MYOMEKTOMI
 OVOREKTOMI
 PARTUS SPONTAN DENGAN OXYTOSIN
DRIP

 PERFORASI
 PUNKSI
 REPAIRPERINEUM (POST PARTUM)
 SECTIO CAESAR
 SECTIO CAESAR + HYSTEREKTOMI
 RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA
JL. SOEKARNO HATTA NO. 75 MALANG
TELP. (0341) 487487 / 407462 Fax. (0341) 474242
Email : rs_permatabunda@yahoo.co.id

NO SMF NAMA JENIS TINDAKAN MEDIK KETERANGAN

OBSGYN  SECTIO CAESAR + MOW SPONDILOTOMI
 SPONTAN BRACHT
 TINDAKAN PER VAG, TINDAKAN PER.ABD
 VACUM EKSTRAKSI
 ABSES BARTHOLIN (INSISI)
 INSERTI/EKSTRAKSI IUD
 INSERTIEKSTRAKSI NORPLANT
 NGT
 TRANSFUSI/INFUS (KHUSUS)
 MARSUPIALISASI

B. TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI YANG PERLU INFORMED CONSENT

Tindakan Anestesi
1. Anestesi Umum
2. Anestesi Regional
3. Anastesi Spinal

Tindakan Sedasi
1. Sedasi sedang
 Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
 Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb
 Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb
2. Sedasi dalam
 Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb intramuskuler
 Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena
 Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
 Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
 Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb
 Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb
 Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min

C. PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH ATAU KOMPONEN DARAH

Transfusi darah

D. SEMUA PENGOBATAN BERISIKO TINGGI

Obat-obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi :
1. Elektrolit pekat / Konsentrasi Tinggi
 RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA
JL. SOEKARNO HATTA NO. 75 MALANG
TELP. (0341) 487487 / 407462 Fax. (0341) 474242
Email : rs_permatabunda@yahoo.co.id

 KCL 7,46%
 Bicarbonat Natrikus 8,4%
 MgSO4 40%
 NaCl 3%
2. Golongan narkotika
 Fentanil
 Kodein HCL
 Morfin sulfat
 Pethidin HCl
3. Trombolitik : Streptokinase
4. Insulin
5. Obat kontras
6. Obat Epinephrine
7. Atropine Sulfas
8. Calcii Gluconas

E. STAF YANG MEMBERIKAN INFORMED CONSENT

1. Untuk tindakan medis, Informed Consent diberikan oleh Dokter.
2. Untuk tindakan keperawatan, Informed Consent diberikan oleh Perawat/ Bidan.

Mengetahui,
Direktur RS. Permata Bunda Malang Ketua Komite Medik

dr. Tuty Satrijawati, M. Kes dr. Sony Agung, S, Sp.M