RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

JL. SOEKARNO HATTA NO. 75 MALANG

TELP. (0341) 487487 / 407462 Fax. (0341) 474242
Email : rs_permatabunda@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama_________________________, umur_____ tahun,

Laki-laki/perempuan*,
Alamat _____________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
____________________________________________________________________________
Terhadap saya / ______________________saya* bernama_____________________________
Tgl Lahir____________________________<laki-laki/perempuan*, Alamat_______________
____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Malang, tanggal ______________, pukul ________

Yang menyatakan* Saksi :

(_________________) (________________) (_______________)