KOP PUSKESMAS

FORM A : ALAT KESEHATAN

FORMULIR PEMBELIAN ALAT KESEHATAN
SUMBER DANA JKN
BULAN : …………….

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No.75 Tahun 2014 Tentang puskesmas

Indramayu, …………………………………………..
Mengetahui ;
Kepala UPTD Penanggung jawab Alat Kesehatan/Barang
Puskesmas …...…………… Puskesmas ………………………………………
 KOP PUSKESMAS
FORM B : OBAT
FORMULIR PEMBELIAN OBAT
SUMBER DANA JKN
BULAN : …………….

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

Note : Pembelian obat yang dibutuhkan harus memperhatikan ; 1. Formularium Nasional Terbaru
2. Lampiran Juknis JKN
3. Stock Obat di Gudang Farmasi

Indramayu, ………………..…………………..
Mengetahui ;
Kepala UPTD Penanggung jawab Obat
Puskesmas ………...…… Puskesmas ………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN / ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA

SUMBER DANA JKN
BULAN :

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
1
2
3
4
5
6
7

Note : Pembelian Bahan Habis Pakai yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Stock Bahan Habis Pakai Di Gudang Farmasi

Indramayu,

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

........................... PRIARTI WIYANI, ST.KG

NIP . 196901131990122001 NIP . 19850422 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR

SUMBER DANA JKN
BULAN : FEBRUARI

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
1 Fingerprint 1 1 1 Rp 3,000,000 fingerprint yang lama sudah rusak
2
3
4
5
6
7
JUMLAH TOTAL Rp 3,000,000

Indramayu, Februari 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

Siti Koriah. S.ST.Mkes Tasinih dewi F

NIP . 196901131990122001 NIP . 19890072011012002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN / ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA

SUMBER DANA JKN
BULAN : MARET

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
1 Tangga Alumunium buah 1 Rp 500,000
2 Jemuran Alumunium buah 1 Rp 500,000
3
4
5
6
7
JUMLAH TOTAL Rp 1,000,000

Indramayu, Maret 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

Siti Koriah. S.ST.Mkes Tasinih dewi F

NIP . 196901131990122001 NIP . 19890072011012002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR BELANJA JASA SERVICE DAN SUKU CADANG

SUMBER DANA JKN
BULAN : MARET

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
Belanja service Mobil Ambulance
1 ganti oli Liter 4 Rp 300,000
2 Ceck Ac / preon Paket 1 Rp 600,000
3 Remot Kontrol Kunci Buah 1 Rp 500,000
4 Ban Mobil Buah 4 Rp 3,000,000
5 Tune Up Paket 1 Rp 350,000
6 Spporing / Balancing Paket 1 Rp 250,000
7
JUMLAH TOTAL Rp 5,000,000

Indramayu, Maret 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

Siti Koriah. S.ST.Mkes Tasinih dewi F

NIP . 196901131990122001 NIP . 19890072011012002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN / ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA

SUMBER DANA JKN
BULAN : MARET

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

1 Spiker Portabel buah 1 Rp 500,000

2
3
4
5
6
7
JUMLAH TOTAL Rp 500,000

Indramayu, Maret 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

Siti Koriah. S.ST.Mkes Tasinih dewi F

 NIP . 196901131990122001 NIP . 19890072011012002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR

SUMBER DANA JKN
BULAN : MEI

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

1 LAPTOP ACCER buah 1 Rp 6,800,000

2
3
4
5
6
7
JUMLAH TOTAL Rp 6,800,000

Indramayu, MEI 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener
 Siti Koriah. S.ST.Mkes Tasinih dewi F
NIP . 196901131990122001 NIP . 19890072011012002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR

SUMBER DANA JKN
BULAN : JULI

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

1 KOMPUTER PC buah 1 Rp 7,000,000

2
3
4
5
6
7
JUMLAH TOTAL Rp 7,000,000

Indramayu, Juli 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener
 Hj. Hesti Heryanti Djuliana, SST.MM Tasinih dewi F
NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19890072011012002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN / ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA

SUMBER DANA JKN
BULAN : OKTOBER 2017

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

1 TV 32 INC buah 1 Rp 3,550,000

2
3
4
5
6
7
JUMLAH TOTAL Rp 3,550,000

Indramayu, 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener
 Hj. Hesti Heryanti Djuliana, SST.MM Priharti Wiyani, ST.KG
NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN / ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA

SUMBER DANA JKN
BULAN : DESEMBER 2017

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

1 PERSONAL COMPUTER (PC) buah 4 Rp 29,700,000 DOK. KONTRAK

2 LAPTOP asus buah 1 Rp 7,458,000 DOK. KONTRAK
3 RUNNING TEKS buah 1 Rp 4,950,000 DOK. KONTRAK
4 PRINTER EPSON L310 buah 3 Rp 7,260,000 DOK. KONTRAK
5 STUDIO VISUAL : AUDIO VISUAL buah 1 Rp 7,612,000 DOK. KONTRAK
6 AC buah 1 Rp 5,300,000
7 Hard disk buah 1 Rp 1,000,000

JUMLAH TOTAL 12 Rp 63,280,000

Indramayu, Desember 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener
 Hj. Hesti Heryanti Djuliana, SST.MM Priharti Wiyani, ST.KG
NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )

FORMULIR PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN / ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA

SUMBER DANA JKN
BULAN : November 2017

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

1 Printer Canon buah 2 Rp 1,900,000

2 MEBEULAIR : Filing Cabinet buah 2 Rp 5,398,000
3
4
5
6
7
JUMLAH TOTAL Rp 7,298,000

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener
Hj. Hesti Heryanti Djuliana, SST.MM Priharti Wiyani, ST.KG
NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001
 KOP PUSKESMAS
FORM A : ALAT KESEHATAN
FORMULIR PEMBELIAN ALAT KESEHATAN
SUMBER DANA JKN
BULAN : …………….

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN YANG KETERANGAN
YANG ADA DIBUTUHKAN

Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No.75 Tahun 2014 Tentang puskesmas

Indramayu, …………………………………………..
Mengetahui ;
Kepala UPTD Penanggung jawab Alat Kesehatan/Barang
Puskesmas ………...…………… Puskesmas ………………………………………
 KOP PUSKESMAS
FORM B : OBAT
FORMULIR PEMBELIAN OBAT
SUMBER DANA JKN
BULAN : …………….

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

Note : Pembelian obat yang dibutuhkan harus memperhatikan ; 1. Formularium Nasional Terbaru
2. Lampiran Juknis JKN
3. Stock Obat di Gudang Farmasi

Indramayu, ……………………………………..
Mengetahui ;
Kepala UPTD Penanggung jawab Obat
Puskesmas ………...…………… Puskesmas ………………………………………
 KOP PUSKESMAS
FORM C : BAHAN HABIS PAKAI
FORMULIR PEMBELIAN BAHAN HABIS PAKAI
SUMBER DANA JKN
BULAN : …………….

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

Note : Pembelian Bahan Habis Pakai yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Stock Bahan Habis Pakai Di Gudang Farmasi

Indramayu, ……………………………………..
Mengetahui ;
Kepala UPTD Penanggung jawab Bahan Kefarmasian
Puskesmas ………...…………… Puskesmas ………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )
FORM A : ALAT KESEHATAN
FORMULIR PEMBELIAN ALKES
SUMBER DANA JKN
BULAN : MEI 2017

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
ALAT KEDOKTERAN GIGI
1 PEMBUKA HAND PIECE buah 1 Rp 200,000
2 MATA BUR INVERTED buah 1 Rp 60,000
3 MATA BUR ROUND buah 1 Rp 60,000
4 MATA BUR TAPPERED buah 1 Rp 60,000
5 LUXATOR 2,5 mm buah 1 Rp 250,000
6 LUXATOR 3,5 mm buah 1 Rp 250,000
7 GLASS LAB buah 1 Rp 20,000
8 DAPPEND DISK buah 1 Rp 20,000
9 SONDE DYCAL buah 1 Rp 50,000
10 MATA BUR POLOS RK buah 1 Rp 150,000
11 OIL HAND PIECE buah 1 Rp 250,000
12 KACA MULUT buah 1 Rp 80,000
13 ROOT ELEVATOR LS buah 1 Rp 250,000
14 ROOT ELEVATOR LS buah 1 Rp 250,000
15 ENDO ACCES BUR buah 1 Rp 150,000
JUMLAH TOTAL Rp 2,100,000
Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Indramayu, Mei 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang
Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

Siti Koriah. S.ST.Mkes Tasinih dewi F

NIP . 196901131990122001 NIP . 19890072011012002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )
FORM A : ALAT KESEHATAN
FORMULIR PEMBELIAN ALKES
SUMBER DANA JKN
BULAN : NOVEMBER 2017

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
ALAT KEDOKTERAN GIGI
1 TANG CABUT ANAK BAWAH buah 2 Rp 700,000
2 TANG CABUT ANAK ATAS buah 2 Rp 700,000
3 ALAT LABORATORIUM LINGK. 5 IN 1 buah 1 Rp 7,000,000

JUMLAH TOTAL Rp 8,400,000

Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Indramayu, November 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

HJ. HESTI HERYANTI DJULIANA, SST.MM PRIHARTI WIYANI, ST.KG

NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )
FORM A : ALAT KESEHATAN
FORMULIR PEMBELIAN ALKES
SUMBER DANA JKN
BULAN : DESEMBER 2017

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

1 Alat Kesehatan Perawatan buah 1 Rp 750,000

JUMLAH TOTAL Rp 750,000

Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Indramayu, Desember 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

HJ. HESTI HERYANTI DJULIANA, SST.MM PRIHARTI WIYANI, ST.KG

NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )
FORM A : ALAT KESEHATAN
FORMULIR PEMBELIAN ALKES
SUMBER DANA JKN
BULAN :

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN

JUMLAH TOTAL 0 Rp -
Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Indramayu,

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

HJ. HESTI HERYANTI DJULIANA, SST.MM PRIHARTI WIYANI, ST.KG

NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )
FORM A : ALAT KESEHATAN
FORMULIR PEMBELIAN ALKES
SUMBER DANA JKN
BULAN :

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
1 Alat Kesehatan Perawatan buah 1 Rp 750,000

JUMLAH TOTAL 1 Rp 750,000

Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Indramayu,

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

HJ. HESTI HERYANTI DJULIANA, SST.MM PRIHARTI WIYANI, ST.KG

NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Jl.Raya Lohbener - Indramayu Tlp : 0234 ( 276812 )
FORM A : ALAT KESEHATAN
FORMULIR PEMBELIAN ALKES
SUMBER DANA JKN
BULAN :

JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA ( RP ) KETERANGAN
YANG ADA YANG DIBUTUHKAN
1 Alat Kesehatan Perawatan buah 1 Rp 4,500,000 ALAT KEDOKTERAN UMUM
2 buah 1 Rp 7,500,000 LABORATORIUM LINGKUNGAN
3 buah 1 Rp 750,000 ALAT KESEHATAN PERAWATAN

JUMLAH TOTAL 3 Rp 12,750,000

Note : Pembelian Alkes yang dibutuhkan harus memperhatikan ; Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Indramayu,

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

HJ. HESTI HERYANTI DJULIANA, SST.MM PRIHARTI WIYANI, ST.KG

NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19850422 200902 2 001

1
2
3
JUMLAH TOTAL Rp -

Indramayu, Juli 2017

Mengetahui Penanggung Jawab Alat Kesehatan / Barang

Kepala UPTD Puskesmas Lohbener Puskesmas Lohbener

Hj. Hesti Heryanti Djuliana, SST.MM Tasinih dewi F

NIP . 19680728 198902 2 001 NIP . 19890072011012002