FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN

Tanggal diajukan :
Bulan Pelayanan :

Nama Fask :
Kode Faskes : KOLEKTIF PUSKESMAS
Alamat :
Telepon :

DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK) DISETUJUI(DIISI OLEHBPJS KESEHATAN)

NO JENIS PELAYANAN
TOTAL BIAYA KASUS HARI RAWAT
KASUS HARI RAWAT BIAYA

JUMLAH
PENGAJU KLAIM
Airgegas, 2018
 Diterima taggal :
No. Reg :

klinik Lain-lain:.........

SI OLEHBPJS KESEHATAN) SELISIH

PENGGANTIAN KETERANGAN/ALASAN
BIAYA TOTAL BIAYA
SELISIH PENGGANTIAN