SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya calon peserta Seleksi PS PDS Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya:

Nama : dr. Alman Pratama Manalu

Alamat sesuai eKTP : Rumah Dinas PKM Airgegas Jl. Raya Airgegas RT 014 RW 002

Kec. Airgegas, Kab. Bangka Selatan

NIK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa memang benar sedang mengurus
berkas Penerbitan Kembali Hasil UKMPPD Dokter yang dibuktikan dengan melampirkan berkas
permohonan dekan Fakultas asal Pendidikan dan saya akan segera melengkapi berkas
tersebut setelah saya menerima Hasil UKMPPD Dokter (HUD) dari Sekretariat PNUKMPPD.

Saya siap menerima konsekuensi atau hukuman sesuai aturan yang berlaku jika saya
melanggar pernyataan tersebut.

Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak / Ibu panitia Seleksai PS PDS FK Universitas
Brawijaya, saya ucapkan terimakasih banyak.

Airgegas, 14 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(dr. Alman Pratama Manalu)