SA PKM Airgegas

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 30 0.00%

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 20 0.00%

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
Ep 5 10 10.00%
Ep 6 10 10.00%
Jumlah 60 0.00%

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 30 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
EP 6 10 5.00%
EP 7 10 0.00%
EP 8 10 10.00%
EP 9 10 5.00%
EP 10 10 0.00%
EP 11 10 10.00%
Jumlah 110 0.00%

EP 1 10 5.00%
EP 2 10 5.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 40 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 0.00%
Jumlah 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
kesmas (PPP)
REKOMENDASI
BAB
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).
Apa yang harus dikerjakan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (P
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IV. UKM Pusk
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

BAB.V. Kepemimpinan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 195
Total EP 1010
CAPAIAN 19.31%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (K
FAKTA/ANALISIS
tidak ada SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM
tidak ada SK penetapan penanggungjawab UKM
tidak ada hasil analisis kompetensi
tidak ada rencana peningkatan kompetensi
tidak ada SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Tidak ada Kerangka acuan kewajiban mengikuti program orientasi
Tidak ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi
Tidak ada Kerangka acuan Program UKM yang memuat tujuan, sasaran dan tata nilai UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran kepada pelaksana, sasaran,linprog, linsek
Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
Sudah ada SOP (dalam 70%SOP yg tercantum di narasi studi kasus), tidak ada bukti pelaksanaan
pembinaan
Tidak ada kerangka acuan dan bukti pembinaan
Tidak ada bukti dan jadwal pelaksanaan pembinaan
Tidak ada kerangka acuan kegiatan UKM. Ada jadwal dan bukti sosialisasi kegiatan UKM
Koordinasi dilaksanakan dan Ada bukti pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek
Ada kejelasan peran tapi tidak ada kerangka acuan
Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan koordinasi linprog dan linsek
Tidak ada hasil identifikasi resiko terhadap linkungan dan masy akibat kegiatan UKM
tidak Ada hasil analisis risiko namun tahun terakhir tidak dianalisis
Tidak ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Ada upaya pencegahan tapi tidak ada bukti upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Tidak ada evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Melakukan upaya minimalisasi risiko tapi Tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
Tidak ada SK tentang kewajiban penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM
Tidak ada rencana,dan kerangka acuan. Ada SOP Pemberdayaan masyarakat (dalam 70%SOP yg
tercantum di narasi studi kasus)
Ada SOP pelaksanaan SMD, Tidak ada bukti pelaksanaan SMD
Ada SOP konunikasi dg masyarakat, ada pelaksanaan komunikasi dg masyarakat
Tidak ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yg bersumber dari swadaya masy/
swasta
Ada RUK Puskesmas dg kejelasan kegiatan tiap UKM, hanya 4 keg UKM yang terencana secara rinci
ada RPK Puskesmas dg kejelasan kegiatan tiap UKM

Ada RUK dan RPK
Tidak ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM
Ada jadwal kegiatan UKM
Ada kajian kebutuhan melalui minilokakarya linsek dan ada hasil kajian kebutuhan masyarakat
Kajian dilaksanakan dan ada hasil kajian kebutuhan sasaran

Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
Dilakukan proses penyusunan RPK dan ada RPK
Jadwal pelaksanaan sesuai dengan usulan masy/sasaran
Monitoring dilakukan tidak teratur

Tidak ada SOP dan jadwal monitoring
Tidak ada SOP pembahasan hasil monitoring,ada bukti pembahasan,ada rekomendasi hasil
pembahasan
Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring untuk penyesuaia rencana kegiatan
Tidak melakukan revisi rencana kegiatan, tidak ada SOP perubahan rencana kegiatan
Ada dokumentasi hasil monitoring tapi tidak lengkap
Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan tapi tidak lengkap
Tidak ada uraian tugas penanggungjawab UKM

Tidak ada uraian tugas pelaksana UKM
Tidak ada isi dokumen uraian tugas
Tidak ada isi dokumen uraian tugas
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Tidak ada bukti pendistribusian uraian tugas
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada linprog
Tidak ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Tidak ada hasil monitoring terhadap pelaksana program
Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas kepada pelaksana
Tidak ada SK tentang kajian ulang uraian tugas, tidak ada SOP
Tidak ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang uraian tugas
Tidak ada revisi uraian tugas
Tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
sdh ada minilokakarya baik lintas sektor maupun lintas program

Sudah ada minilokakrya yg menjelaskan peran masing-masing program dalam mensukseskan
program PKM
Sudah ada minilokakrya yg menjelaskan peran masing-masing lintas sektor dalam mensukseskan
program PKM
Tidak ada bukti kerangka acuan program
Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program maupun lintas sektor
Tidak ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi

Tidak ada hasil evaluasi, RTL, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
Hanya tersedia 70% SOP dan SK

Panduan penyusunan dokumen tersedia, tetapi panduan SOP tidak ada.
Tidak ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
Tidak ada bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
PKM
Tidak ada SK dan hasil monitoring. Kepala PKM tidak melaksanakan monitoring secara teratur
terhadap penyelenggaraan kegiatan PKM
Tidak ada SOP monitoring
Tidak ada SK dan SOP monitoring
Kapus tidak melaksanakan monitoring. Laporan hanya berdasarkan informasi daripengelola
program
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring tidak ada
Tidak ada SK evaluasi kinerja UKM

Tidak ada SOP evaluasi kinerja
Tidak ada SK dan SOP
Penilaian kinerja program belum dilakukan
Laporan hasil survey 3 tahun terakhir berturut2 ada, tapi survey tahun terakhir belum ada analisis
dan tindak lanjut
SOP dan bukti pelaksanaan monitoring tidak ada. Kapus tidak melaksanakan monitoring secara
teratur
Hasil, RTL, dan bukti tindak lanjut monitoring tidak ada
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut tidak ada
Tidak ada bukti pelaksanaan pengarahan penanggung jawab UKM kepada pelaksana UKM
Tidak ada bukti pelaksanaan kajian.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut tidak ada
Tidak ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Tidak ada pertemuan penilaian kinerja
tidak ada hasil penilaian kinerja

tidak ada KAK, SOP pertemuan penilaian kinerja, dan bukti pelaksanaan pertemuan
Tidak ada bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes kabupaten/kota
Tidak ada SK Hak dan kewajiban sasaran

tidak ada SOP sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran, ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Tidak ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Tidak ada pemahaman aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Tidak ada aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Tidak ada tindak lanjut aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Membuat SK Persyaratan kompetensi penanggungjwb UKM
Membuat SK Penetapan penanggungjawab UKM
Melakukan analisis kompetensi penanggungjawab UKM
Menindaklanjuti hasil analisis kompetensi dengan membuat rencana peningkatan kompetensi
Membuat SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Membuat kerangka acuan program orientasi
membuat SOP dan laporan pelaksanaan orientasi
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi
Membuat kerangka acuan program UKM yang memuat Tujuan, sasaran, dan tata nilai UKM
mengkomunikasikan tata nilai program UKM kepada pelaksana, sasaran, linprog,linsek
Melakukan evaluasi terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai program UKM
Membuat bukti kegiatan pembinaan
Membuat kerangka acuan dan bukti pembinaan

Tidak ada bukti dan jadwal pelaksanaan pembinaan
Membuat kerangka acuan dan melengkapi bukti sosialisasi kegiatan UKM
Membuat kerangka acuan program yang memuat peran linprog dan linsek
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan koordinasi linprog dan linsek
Membuat hasil identifikasi resiko terhadap linkungan dan masy akibat kegiatan UKM
Melakukan analisis risiko
Membuat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Membuat bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Membuat bukti dan laporan tindak lanjut upaya pencegahan
Membuat SK tentang kewajiban penanggungjawab UKM dan pelaksana UKM
Membuat rencana dan kerangka acuan pemberdayaan masyarakat

Melaksanakan SMD, membuat dokumentasi dan hasil SDM
Memperjelas SOP Komunikasi dg masyarakat (dalam studi kasus)
Menyiapkan bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yg bersumber dari swadaya masy/swasta
Membuat kerangka acuan kegiatan tiap UKM
Membuat hasil monitoring

Membuat SOP dan jadwal monitoring
Membuat SOP pembahasan hasil monitoring
Membuat hasil penyesuaian rencana kegiatan

Membuat SOP perubahan rencana kegiatan
Melengkapi hasil monitoring
Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan tapi tidak lengkap
Membuat uraian tugas penanggungjawab UKM

Membuat uraian tugas pelaksana UKM
Membuat isi dokumen uraian tugas
Membuat isi dokumen uraian tugas
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Membuat bukti pendistribusian uraian tugas
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada linprog
Melakukan dan membuat hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Melakukan dan membuat hasil monitoring terhadap pelaksana program
Melakukan dan membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Melakukan dan membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas kepada pelaksana
Membuat SK tentang kajian ulang uraian tugas, tidak ada SOP

Membuat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang uraian tugas
Membuat revisi uraian tugas
Membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas
Buat kerangka acuan kegiatan (KAK)

Buat bukti pelaksanaan pertemuan lintas program maupun lintas sektor untuk kegiatan selanjutnya
Buat SK Kapus dan SOP ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Buat bukti untuk pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor, pada pelaksanaan selanjutnya
Buat bukti pelaksanaan koordinasi untuk tiap pelaksanaan UKM PKM kpd lintas program, lintas sektor terkait, dan sasaran
Buat bukti hasil evaluasi, RTL, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor pada
pertemuan selnjutnya
Lengkapi SK dan SOP sampai 100% tentang pengelolaan pelaksanaan UKM PKM
Sediakan panduan penyusunan SOP
Buat bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM PKM
sediakan panduan penyusunan SOP

Buat SOP monitoring
Buat SK dan SOP , lalu disosialisasikan kepada seluruh staff PKM
Lakukan monitoring
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring jika ada
Buatlah SK evaluasi kinerja UKM

Buatlah SOP evaluasi kinerja
Lakukan sosialisasi SOP evaluasi kinerja
Buat SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi
Buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Buat SPO dan laksanakan monitoring

Buat hasil, RTL, dan bukti tindak lanjut monitoring untuk kegiatan selanjutnya
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
Lakukan pengarahan tentang pelaksanaan kegiatan UKM

Kaji pencapaian kinerja
Lakukan tindak lanjut hasil pencapaian kinerja
Buat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Lakukan pertemuan antara penanggung jawab dan pelaksana UKM
Lakukan penilaian kinerja

Laksanakan pertemuan penilaian kinerja
Buat bukti tindak lanjut dan laporkan kepada Dinkes kabupaten/kota
Membuat SK Hak dan kewajiban sasaran

Membuat SOP Sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran
Membuat SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Sosialisasi aturan aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Melakukan monitoring pelaksanaan aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Membuat bukti tindak lanjut aturan aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

BAB.VII. Layana
Puskesmas : Puskesmas
Kab./Kota : Bangka
Tanggal : 22 februari 2016
Surveior :

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%
EP 1 10 10
EP 2
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 40 70 57.14%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 40 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 20 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 20 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 540

Total EP 1480
CAPAIAN 35.76%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
sop pendaftran
bagan alur
sop penilai kepuasan pelanggan,form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi penyampaian informasi di pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain, yang meliputitarif, jenis

pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur dan informasi lain
Ketersediaan informasi fasilitas rujukan, PKS dengan tempat rujukan

PKS dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien. Undang-undang No. 36/2009 tentang
kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit.
SK & SOP penyampaian Hak & Kewajiban pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi tugas pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran.

SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait.
Contohnya: SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien
Bukti sosialisasi Hak & Kewajiban pasien baik kepada pasien maupun karyawan. (brosur,
leaflet, poster)
Sudah ada SPO alur pelayanan pasien tetapi belum ditandatangani
pemberian informasi alur pelayanan

Tidak ada brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
Ada PKS dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
Ada SOP tetapi tidak ada survey untuk mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang lainnya
Tidak adabukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
Belum ada pelaksanaan upaya hambatan
Tidak ada SPO pengkajian awal klinis

persayaratan kompetensi
d
ada tdk pengulangan yg tak perlu
SPO kajian awal klinis (DOKUMEN) Peraturan ttg RM

pelaksanaan SPO
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi ttg informasi kajian kepada petugas/unit terkait
ada SPO Triase

kerangka acuan pelatihan petugas unit gawatdarurat,bukti pelaksanaan
ada Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasar
triase
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis
ada SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care
tidak ada SPO pendelegasian wewenang
tidak ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
tidak ada Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di
puskesmas
tidak ada SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
jadual pemeliharaan alat
tidak ada SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
ada SK dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
ada pemahaman kebijakan dan proedur penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
ada SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapir encana asuhan (SPO
audit klinis)
ada Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
ada SK & SOP tentang ketetapan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
ada rencana layanan

ada Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
SPO layanan terpadu

SPO layanan terpadu
SPO layanan terpadu
SPO layanan terpadu
soppemberian ttg efek samping dan resikopengobatan
rekam medis
soppenyuluhan pasien
sop informed consent

form informed consent
sop informed consent
dokumen bukti pelaksanaan informedcondent rm
sop evaluasi informedconsent
Sudah ada SPO rujukan
ada SPO persiapan pasien rujukan

pks dengan fasilitas keselhatan rujukan
ada SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
soppelayanan klinis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
rekam medis
Tidak ada SK dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Tidak ada SK dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
Tidak ada MOU kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Tidak ada panduan, SPO kewaspadaan universal
sk kapus dan sop penanganan penggunaandan pemberian darah dan produk darah
rekam medispasien yg mendapat tranfusi darah
ada daftar indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
pelaksanaan penilaian pemantauan dan penilaian dgn menggunakan indikatoryg ditetapkan
ada data hasil monitoring dan evaluasi
adadata analisis monitoring dan evaluasi
ada datatindak lanjut
ada SPO identifikasi dan penanganan keluhan

sk tentang tenaga kesehatan yg mempunyai wewenang melakukan sedasi
sop pemberian anastesi lokal dan sedasi dipuskesmas
sk dan sop monitoring status fisiologi pasienselamaanastesilokal dan sedasi
ada SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
ada SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
pelaksanaan pelayanan yg menjamin kesinambungan
sk dan sop tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

pelaksanaan pemberian informasi
pelaksanaan pemberian informasi
ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
ada SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

ada SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
ada Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tehnik pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam rekam medis
ada SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas. SPO
tindakan pembedahan
ada SPO tindakan pembedahan
dilakukan (TELUSUR) Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan
ada SPO informed consent
ada dilakukan (TELUSUR) Pelaksanaan pembedahan
ada (TELUSUR) Pencatatan laporan operasi
ada (TELUSUR) Monitoring status fisiologis pasien (Telusur)
sk dan sop pendidikan atau penyuluhan pada pasien

panduan penyuluhan pada pasien
panduan penyuluhan pada pasien
sop pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

pemesanan makanan untuk pasien rawatinap
penyusunan asuhan gizi pasien rawat inap
pariasi pilihan makanan
sop pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
sop penyiapan an distribusi makanan yg aman

sop penyimpanan makanan dan bahan makanan
sop distribusi makanan
Tidak ada SPO asuhan gizi
Tidak ada (TELUSUR) Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Tidak ada (TELUSUR) Pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
Tidak ada Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
sop pemulanagn pasien

sk penetapan penanggung jawab pemulangan pasien
kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
ada SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
ada SPO rujukan

ada (TELUSUR) Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami
ada SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
ada SOP/SPO tranportasi rujukan

ada SPO rujukan
ada SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
ada SPO rujukan, form persetujuan rujukan
orientasi Pasien (LKPP).

segeraditandatangani
segera ditandatangani
merekap &dirapatkan
segera ditanatangani
segera dibuat
segera dibuat
segera ditandatangani dan dibuat
segera dibuat MOU dan ditandatatangani
segera dibuat
segera dibuat
segera dibuat
Segera dilaksanakan
Segera dilaksanakan
Segera dilaksanakan
blm ditandatangani
SK Pelatihan BTCLS belom ada
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm dilengkapi
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm dilengkapi
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
Membuat SPO persiapan pasien rujukan

blm ditandatangani
blm ditandatangani
akn dibuatdan dilaksanakan
blm ditandatangani
blm ditandatangani
Membuat SK dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Membuat SK dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
Membuat MOU kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Membuat panduan, SPO kewaspadaan universal
segeradibuat
segeradibuat
ryg ditetapkan
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
Membuat SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
Membuat SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
blm ditandatangani
Membuat SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
Membuat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
Membuat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

Membuat SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Membuat pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tehnik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam
rekam medis
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
segera dibuat
segera dibuat
segera dibuat
segera dibuat
blm ditandatangani
segera dibuat
segera dibuat
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
Membuat SPO asuhan gizi
Membuat (TELUSUR) Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi
Membuat (TELUSUR) Pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
Membuat Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
blm ditandatangani
BAB.VIII. Manaje
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
EP 11 5 10
Jumlah 45 110 40.91%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
Jumlah 45 90 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 380

Total EP 1720
CAPAIAN 22.09%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
sk, SOP, sudah ada, dan dilaksanakan tetapi dokumen ekternal tidak ada
pola ketenagakerjaan, jam pelayanan dan persyatan kopetensi belum ada
persyatan str analis belum ada

persyatan kopetensi petugas belum ada
sk, sop permintaan pemeriksaan penerimaan spesimen pengambilan dan penyimpanan sp

sk dan sop sudah ada tapi belum di ttd
sop sudah ada
sop sudah ada
sop belum ada
sop belum ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sk sudah ada
sop sudah ada
belum ada
sk sudah ada
sk sudah ada
sop sudah ada
belum ada
sop ada
sk sudah ada
sk sudah ada
sop sudah ada
belum ada
sop sudah ada
sk sudah ada
sudah ada
sudha ada
sop sudah ada
sk dan sop sudah ada

sop sudah ada
belum ada bukti validasi
sop sudah ada
sk belum ada
sop sudah ada
sopbelum ada
sk dan sop sudah ada
belum ada
belum ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
SOP Sudah ada

SOP Sudah ada
sk sudah ada
SOP Sudah ada, SK ada
sk sudah ada
sk sudah ada
SOP Sudah ada
SOP Sudah ada sksudah ada
sk sudah ada
sk sudah ada
sk sudah ada
sk sudah ada, sop sudah ada
sop sudah ada

sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada

sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada

belum ada dokumentasi
sop sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada

belum pernah ada yang melapor
sk sudah ada
belum pernah ada yang melapor dan bukti perbaikan
sk sudah ada
sop sudah ada
sop sudah ada
Sop sudah ada, SK Tidak ada, Tidak ada dilaksanakan
Sop sudah ada, Tidak ada dilaksanakan
Tidak ada
SK Tidak ada
Sop sudah ada
Tidak ada
Sop sudah ada
g Layanan Klinis (MPLK).

sk dan sop harus segera di ttd dokemen ekternal di lengkapi
pola ketenagakerjaan, jam pelayanan dan persyatan kopetensi segera dibuat
persyatan analis segera dilengkapi

persyatan analis segera dilengkapi
sk dan sop segera di ttd

sk dan sop segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di lengkepi
segera di lengkapi
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera dilengkapi
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di lengkapi
segera di ttd
sk sudah ada
sk sudah ada
sop sudah ada
belum ada
sop sudah ada
segeradi ttd
segeradi ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di lengkapi
segera di ttd
segera di lengkapi
segera di ttd
segera di lengkapi
segera di ttd
segera di lengkapi
segera di lengkapi
segera di ttd
segeta di ttd
segera di ttd
segeradi ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segerea di ttd
segerea di ttd
segerea di ttd
segera di ttd
segera di ttd
segera di ttd
harap di buatkan sk
harap di buatkan sk
harap di buatkan sk
belum ada pelimpahan barang dan tugas

harap dibuatkan sk
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 30 100 30.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
Jumlah 25 80 31.25%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 120
Total EP 580
CAPAIAN 20.69%
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 195 1010
6 0 290
7 540 1480
8 380 1720
9 120 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1235 7730
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
19.31%
0.00%
35.76%
22.09%
20.69%
15.98%

SA PKM Airgegas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA PKM Airgegas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

APA YANG HARUS DIKERJAKAN