Penyelidikan Epidemiologi

Di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
I. Identitas Pelapor
1. Nama Rumah Sakit/Klinik :__________________ 2. Lokasi : ___________
3. Kabupaten/Kota : _________________________ 4. Provinsi : __________
5. Tanggal Laporan : ______/_____/200_

II. Identitas Penderita

No. Epid :
Nama : _________________________ Nama Orang Tua/KK : _______________

Pengamatan Kasus Penderita Leptospirosis di Rumah Sakit/Isolasi

Nama Pasien : ___________________________
Umur : _____ tahun _____ bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Di Rawat di RS : ___/___/200__ Tanggal Keluar : ___/___/200__
Meninggal/Sembuh : ________________

Tanggal dan Hasil (mulai dari tanggal pertama onset)

1. Gejala Klinis
Panas Tinggi
Nyeri Kepala
Myalgia
Malaise
Conjuctivitas
Nyeri Betis
Ikterik
Batuk dg/tanpa
darah
Pendarahan
Oligori-Anuaria
Artimia Jantung
Gagal Ginjal
 2. Pemeriksaan Lab
Lekosit
Trombosit
SGOT/SGPT
Kreatinin
Bilirubin
Pemeriksaan Rongent
Thorax
Hasil
Pemberian Obat

Catatan :
1. Semua data diisi harian sesuai dengan hasil pemeriksaan
2. Jika pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit lain, maka hasil pemeriksaan yang
adapun ditulis dalam form