Jumlah Desa

Jumlah Kecamatan
Jumlah Penduduk Bulan
Kabupaten / Kota ............. Tahun
Provinsi

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0801 / F00 Gangguan Mental Organik

0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA

0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut

0805 / F31 Gangguan Bipolar

0806 / F32 Gangguan Depresi

0807 / F40 Gangguan Neurotik

0808 / F70 Retardasi Mental

Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan
0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan

0810 / G40 Epilepsi

0811 Penyakit Jiwa lainnya

Jumlah Penyakit
Mengetahui,
Kepala Dinas Kab/Kota………

.......................
NIP. . . . . .
AKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Jumlah Penderita
60-69 Th > 70 Th Total Jumlah
L B L B L
P L P L P L P L P
Yang Melapor,

.................
NIP . . . . . . . . .
 Jumlah Desa
Jumlah Kecamatan
Jumlah Penduduk Bulan
Kabupaten / Kota ............. Tahun
Provinsi

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L B L P L P L P L P L P L P L
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
Skizofrenia dan Gangguan
0803 / F20 Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd
0809 / F80-90 Bayi, Anak, dan Remaja dan
Perkembangan

0810 / G40 Epilepsi

0811 Penyakit Jiwa lainnya

Jumlah Penyakit

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Puskesmas ………

....................... .................
NIP. . . . . . NIP . . . . . . . . .
tal Jumlah
L
P

lapor,
..........
......
No Laporan Bulanan
Jumlah
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan
II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………
.......................
NIP. . . . . .
 Bulan :
Tahun :

Jumlah Total