CONTOH LAPORAN PEMANTAUAN SATG

POKJA SASARAN KESELAMATAN P

Hari/tanggal/Pukul :
Nama Petugas Satgas :

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO RUANG
KEBIJAKAN ADA TDK PH PN PEDOMAN ADA TDK PH
1 IGD Kebijakan identifikasi pasien Panduan Identifikasi pasien
Kebijakan komunikasi efektif Panduan komunikasi efektif
Kebijakan pelayanan farmasi Pedoman high Allert

TO
N
 KELENGKAPAN DOKUMEN
NO RUANG
KEBIJAKAN PEDOMAN

O
ADA TDK PH PN ADA TDK PH

N T
CO

TO
N
CO
 TO
N
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO RUANG
KEBIJAKAN ADA TDK PH PN PEDOMAN ADA TDK PH

2 Rawat JalanKebijakan identifikasi pasien

Kebijakan komunikasi efektif
Kebijakan pelayanan farmasi
CO
Panduan Identifikasi pasien
Panduan komunikasi efektif
Pedoman high Allert

3 dst

Keterangan :
PH : Pemahaman
PN : Penerapan
PEMANTAUAN SATGAS UNIT CENTRE
AN KESELAMATAN PASIEN

N DOKUMEN
PERMASALAHAN TINDAKLANJUT
PN SPO ADA TDK PH PN
SPO Pelaksanaan Identifikasi Pasien
SPO Pelepasan gelang identitas
SPO Prosedur Identifikasi spesimen
SPO Komunikasi Via Telpon dengan SBAR
SPO penyimpanan obat high allert

H
SPO Pelaksanaan Penandaan lokasi anestesi
SPO Pelaksanaan surgical safety checklist (Sign
In)

O
SPO Time Out
SPO Sign Out

T
SPO mencuci tangan dengan hand wash
SPO mencuci tangan dengan hand rub

N
SPO pemasangan gelang pasien resiko jatuh
SPO tindakan penanganan pada pasien jatuh
SPO Pelayanan pasien tahap terminal

O
SPO Pemberian restraint
Skrining pasien

C
Triage
Cara melepas masker bedah dan respirator
Cara pemakaian masker bedah
Pemakaian masker respirator
Penggunaan penutup kepala
Pemakaian baju pelidung
Melepas baju pelindung
Penggunaan sarung tangan
Melepas sarung tangan
Penggunaan kaca mata pelindung
Melepas Kaca mata pelindung

H
Pemakaian APRON
Pemakaian sepatu/pelindung kaki
Melepas penutup kepala

TO
N
 H
N DOKUMEN
SPO
PERMASALAHAN TINDAKLANJUT

O
PN ADA TDK PH PN

Penanganan pasien dengan infeksi menular

T
melalui kontak yang harus diisolasi

Penanganan pasien dengan infeksi menular

N
melalui droplet yang harus diisolasi

Penanganan pasien dengan infeksi menular

melalui udara/airborne yang harus diisolasi

O
Pengelolaan sampah medis
Pengelolaan sampah medis benda tajam
Pengelolaan sampah medis infeksius
Penolakan resusitasi
Asesmen nyeri
Persetujuan dan penolakan tindakan atau
pengobatan
persetujuan umum (general consent)
Pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien
Transfer Pasien ke RS lain untuk tindakan
medis/pemeriksaan penunjang
Transfer pasien antar ruang perawatan
Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk
pindah perawatan
Penerimaan pasien rawat inap
Mengukur tekanan darah
Memberikan oksigen
Pemasangan nasogastric tube
Pemberian obat secara subkutan
Pemberian transfusi darah
Resusitasi jantung paru
Menghitung nadi dan pernafasan

H
Mengukur suhu badan per axilary (ketiak)
Pemasangan infus

O
Pemasangan Dower kateter
Pemberian obat secara intradermal

T
Timbang terima pasien rawat inap
Pengoperasian APAR
pemberi informasi dan edukasi

N
penerimaan pasien baru di rawat inap
asesmen medis pasien rawat inap

O
 TO
N
N DOKUMEN
PERMASALAHAN TINDAKLANJUT
PN SPO ADA TDK PH PN

O
perencanaan pasien pulang

SPO Komunikasi Via Telpon dengan SBAR

SPO mencuci tangan dengan hand wash
SPO mencuci tangan dengan hand rub
SPO pemasangan gelang pasien resiko jatuh
SPO tindakan penanganan pada pasien jatuh
Skrining pasien
Penggunaan sarung tangan
Melepas sarung tangan
Pengelolaan sampah medis
Pengelolaan sampah medis benda tajam
Pengelolaan sampah medis infeksius
Persetujuan dan penolakan tindakan atau
pengobatan
persetujuan umum (general consent)
Pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien
Transfer pasien antar ruang perawatan
Resusitasi jantung paru
Menghitung nadi dan pernafasan
pemberi informasi dan edukasi

Petugas

(........................................................)
 FORM KELENGKAPAN REGULASI PER UNIT
POKJA ............................

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO UNIT
KEBIJAKAN PEDOMAN/PANDUAN
1 Rawat Jalan
2 IGD
3 IGD PONEK dan K.Bersalin
4 5 bangsal perawatan
5 ICU
6 Kamar Operasi
7 Inst. Farmasi
8 Inst. Gizi
9 Inst. Rekam Medis
10 Inst. Lab
11 Inst. Radiologi
12 Inst. Rehab medik
13 IPSRS
14 Satpam
15 Sopir
16 Inst. Londri
Inst. Kesehatan Lingkungan
17 (Kesling)
18 Perencanaan
19 Pelayananan
20 TU
21 Keuangan + Kasir
22 Komite Medis
23 Komite Keperawatan
24 Komite PPI
25 Komite PKRS
26 Komite PMKP
27 Komite Farmasi dan Terapi
28 Tim PONEK
29 Komite K3RS

NB:
- form ini dimaksudkan untuk merekap regulasi apa saja yang sudah dibuat oleh pokja untuk suatu unit
- rekapan regulasi dari setiap pokja ini akan digunakan untuk membuat format laporan Satgas Unit Centre. Contoh terlampir.
- bila pokja anda tidak mempunyai regulasi untuk suatu unit tertentu harap ditulis "TIDAK ADA REGULASI" agar urutan tidak be
- mohon 29 urutan ini tidak diubah untuk memudahkan sekretariat menyatukannya saat rekapan regulasi dari semua pokja dit
- mohon mengumpulkan rekapan regulasi ini dalam bentuk hardcopy 1 buah dan softcopy. Softcopy ini akan diakses oleh sekre
- Hardcopy dan softcopy rekapan regulasi ini harap dikumpulkan paling lambat SENIN, 19/2 karena akan digunakan sebagai bah
- konsiderans "mengingat" pada Surat Keputusan (SK ) : urutan aturan yang menjadi dasar hukumnya harus dimulai dari yang p
 FORM KELENGKAPAN REGULASI PER UNIT
POKJA ............................

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO UNIT
KEBIJAKAN PEDOMAN/PANDUAN
1) Undang-undang , 2) Keputusan Menteri Kesehatan RI 3) Keputusan pemerintah Daerah 4) Keputusan Direktur RS
- terima kasih Tim
UNIT

N DOKUMEN
SPO

Unit Centre. Contoh terlampir.

REGULASI" agar urutan tidak berubah
an regulasi dari semua pokja diterima
copy ini akan diakses oleh sekretariat untuk direkap.
ena akan digunakan sebagai bahan rapat Satgas pada SELASA, 20/2
umnya harus dimulai dari yang paling tinggi s/d yang terendah
UNIT

N DOKUMEN
SPO
4) Keputusan Direktur RS