CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

N MATERI DOKUMEN NIL KETERANG

O. AI AN
ElemenPenilaian PAB 1.
1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan UU/Pedoman/Standar Nasional
dalam) memenuhistandart di rumahsakit, nasional, Kebijakan Pelayanan Anesthesi
Pedoman Pelayanan Anesthesi
undang-undangdanperaturan yang berlaku. Panduan Pelayanan Anesthesi
2. Pelayanananestesi yang adekuat, regular dannyaman Kebijakan pelayanan anesthesi
(termasuksedasimoderatdandalam), Daftar jenis pelayanan anesthesi
Daftar tenaga kesehatan
tersediauntukmemenuhikebutuhanpasien. Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional
Jadwal maintenance inventaris OK
3. Pelayanananestesi (termasuksedasimoderatdandalam) Kebijakan pelayanan anesthesi
tersediauntukkeadaandaruratdiluar jam kerja. Pedoman pelayanan anesthesi
SPO Operasi di luar jam kerja
Daftar nakes
Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi
4. Sumberdariluarrumahsakitdiseleksiberdasarkanrekome SK Direktur
ndasidirektur, suaturekor / catatankerja yang aksetabel, Surat rekomendasi instalasi
Sertifikat kompetensi
sertadapatmemenuhiundang-undangsertaperaturan Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau
yang berlaku. organisasi
Bukti seleksi/orientasi karyawan
ElemenPenilaian PAB 2.
1. Pelayanananestesi (termasuksedasimoderatdandalam) Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi
harusseragampadaseluruhpelayanan di rumahsakit Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam
SPO Pelayanan anesthesi yang seragam
(lihat PP.1 EP 1)
2. Pelayanananestesi (termasuksedasimoderatdandalam) Kebijakan Pelayanan anesthesi
beradadibawahkepemimpinansatu orang ataulebih Pedoman Organisasi IBS
UTW Kepala IBS
yang kompeten (lihatjuga TKP 5) Sertifikat kompetensi
SK Pengangkatan Kepala IBS
3. Tanggungjawab yang meliputipengembangan, Pedoman Organisasi IBS
implementasidanmemelihara / UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
menegakkankebijakansertaprosedur yang Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait
ditetapkandandilaksanakan. penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO
4. Tanggungjawabuntukmemelihara / mempertahankan Pedoman Organisasi IBS
program pengendalianmutu yang UTW Kepala IBS
Program kerja (Mutu) IBS
ditetapkandandilaksanakan. Laporan mutu IBS
5. Tanggungjawabdalammerekomendasikansumberluaru Pedoman Organisasi IBS
ntukpelayanananestesi UTW Kepala IBS
Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat terkait
(termasuksedasimoderatdandalam) yang penyusunan rekomendasi sumber luar)
ditetapkandandilaksanakan (lihatjuga TKP 3.3 EP 1) Surat rekomendasi sumber luar
6. Tanggungjawabuntukmemantaudanmenelaahseluruhp Pedoman Organisasi IBS
elayanananestesi (termasuksedasimoderatdandalam) UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
yang ditetapkandandilaksanakan. Bukti implementasi (notulen dan absensi rapat telaah,
rapat rutin instalasi)
Laporan rutin IBS
Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis)
Elemenpenilaian PAB 3.
1. Kebijakandanprosedur yang tepat, Kebijakan pelayanan anesthesi
menyebutkansedikitnyaelemen a) sampaidengan f) Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-
tersebutdiatas, (f)
mengarahkanpelayananpasienuntukmenjalanisedasimo SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin
deratdandalam (lihatjuga AP.2 EP 3; PP1 EP 3; dan (a)-(f)
MPO 4 EP 1) SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin
(a)-(f)
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 Pedoman Organisasi IBS
berpartisipasidalampengembangankebijakandanprosed UTW Kepala IBS
Program kerja IBS
ur. Bukti implementasi (notulen dan abensi rapat terkait
penyusunan kebijakan/SPO)
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO
3. Harusadaasesmenprasedasi, Kebijakan pelayanan anesthesi
sesuaikebijakanrumahsakit, Kebijakan asesmen pasien
Pedoman asesmen pasien
 untukmengevaluasirisikodanketepatansedasibagipasie Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
n (lihatjuga AP 1.1 EP 1) SPO asesmen pra-sedasi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
4. Petugas yang kompeten, dan yang Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)
bertanggungjawabuntuksedasi, SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
harusmemenuhikualifikasisekurang- Kewenangan klinis
kurangnyauntukelemen g) sampaidengan k)
tersebutdimaksuddantujuan.
5. Seorangpetugas yang Pedoman organisasi IBS (peryaratan tim anesthesi)
kompetenmemonitorpasienselamasedasidanmencatatse SK penetapan tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
muapemantauan. Kewenangan klinis
Panduan monitoring sedasi
SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas)
Bukti rekam medis (form monitoring sedasi)
6. Dibuatdandidokumentasikankriteriauntukpemulihanda Panduan pulih sadar
n dischargedarisedasi. SPO kriteria pulih sadar
Bukti rekam medis
7. Sedasimoderatmoderatdandalamdiberikansesuaikebija Kebijakan pelayanan anesthesi
kanrumahsakit. Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin (a)-
(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk poin
(a)-(f)
SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin
(a)-(f)
Bukti rekam medis
Elemenpenilaian PAB 4.
1. Asesmenpraanestesidikerjakanpadasetiappasien Kebijakan pelayanan anesthesi
(lihatjuga AP 1.1 EP 1) Kebijakan asesmen pasien
Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)
SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi)
2. Asesmenprainduksidilaksanakanuntuk re- Panduan asesmen pasien (pra-induksi)
evaluasipasiensegerasebeluminduksianestesi, SPO asesmen pra-induksi
Bukti rekam medis (form asesmen pra-induksi)
sesaatsebelumdiberikaninduksianestesi.
3. Keduaasesmendikerjakanolehpetugas yang Panduan pelayanan anesthesi (asesmen-persyaratan
kompetenuntukmelakukannya. petugas)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
4. Keduaasesmendidokumentasikandalamrekammedis. Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi dan form
asesmen pra-induksi)
Elemenpenilaian PAB 5
1. Pelayanananestesisetiappasiendirencanakan Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)
SPO asesmen pra-sedasi (terkait rencana pelayanan
anesthesi)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi,
disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)
2. Rencanatersebutdidokumentasikan Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi,
disertakan rencana pelayanan anesthesi, CPPT)
Elemenpenilaian PAB 5.1
1. Pasien, Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien
keluargadanpengambilkeputusandiberipendidikantenta dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi
ngrisiko, manfaatdan alternative anestesi (lihatjuga Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
HPK 6.4 EP 2) Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (anesthesi)
SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
SPO pemberian inform consent (anesthesi)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform
consent persetujuan/penolakan anesthesi)
2. Anestesiologataupetugas lain yang SK penetapan petugas
kompetenmemberikanedukasitersebut. Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
SPO... (petugas)
Elemenpenilaian PAB 5.2
1. Anestesi yang Kebijakan pelayanan anesthesi
digunakandituliskandalamrekammedispasien Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat)
SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam rekam
(lihatjuga PP 2.1 EP 7, dan MKI 19.1 EP 4) medis)
2. Teknikanestesi yang Kebijakan pelayanan anesthesi
digunakandituliskandalamrekammedisanestesipasien. Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik
anesthesi)
 SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam
medis)
3. Dokterspesialisanestesidanatauperawatanestesidanasist Kebijakan pelayanan anesthesi
enanestesidicatatdirekammedisanestesipasien. Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (tim anesthesi)
SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam
medis)
Elemenpenilaian PAB 5.3
1. Kebijakandanprosedurmengaturfrekuensi minimum Kebijakan pelayanan anesthesi
dantipe monitoring Panduan monitoring sedasi (frekuensi dan tipe
monitoring dengan pola yang seragam pada tindakan
selamatindakananestesidanpolanyaseragamuntukpasie yang sama)
n yang serupa yang menerimatindakananestesi yang SPO monitoring sedasi (frekuensi dan tipe monitoring)
samawaktupemberiananestesi (lihatjuga AP 2 EP 1-3) (ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
2. Status Panduan monitoring sedasi (status fisiologis)
fisiologisdimonitorsecaraterusmenerusselamapemberia SPO monitoring status fisiologis selama sedasi (ditulis
dalam rekam medis)
nanestesi, sesuaikebijakandanprosedur (lihatjuga AP 2 Bukti rekam medis
EP 1 dan 2)
3. Hasil monitor Bukti rekam medis
dituliskankedalamrekammedisanestesipasien (lihatjuga
MKI 19.1 EP 4)
Elemenpenilaian PAB 6.
1. Pasiendimonitorsesuaikebijakanselamaperiodepemulih Kebijakan pelayanan anesthesi
anpascaanestesi (lihatjuga AP.2 EP 3) Pedoman pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan pulih sadar
Panduan pulih sadar pasien
Panduan monitoring di ruang pulih sadar
SPO monitoring di ruang pulih sadar
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih sadar)
2. Temuanselama monitoring SPO monitoring di ruang pulih sadar (ditulis di rekam
dimasukkankedalamrekammedispasien, medis)
Bukti rekam medis
baikdicatatatausecaraelektronik (lihatjuga MKI 19.1 Lihat MKI 19.1
EP 4)
3. Pasiendipindahkandari unit pascaanestesi (atau Panduan transfer pasien(dari ruang pulih sadar)
monitoring pemulihandihentikan) sesuaidengan Kriteria pulih sadar (Aldrette score)
SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar
alternative yang diuraikandalam a) sampaidengan c) SPO Aldrette score
 maksuddantujuan. Bukti rekam medis (form timbang terima, SBAR)
4. Waktudimulaidandiakhirinyapemulihandicatatdalamre SPO monitoring (pencatatan waktu)
kammedispasien. Bukti rekam medis (penulisan waktu)
Elemenpenilaian PAB 7
1. Sebelumpelaksanaantindakan, dokter yang Kebijakan pelayanan bedah
bertanggungjawabmendokumentasikaninformasiasesm Kebijakan asesmen pasien
Pedoman pelayanan bedah
en yang Pedoman asesmen pasien
digunakanuntukmengembangkandanmendukungtindak Panduan asesmen pra-bedah (asesmen informasi)
an invasive yang direncanakan (lihatjuga AP 1.5.1 EP SPO asesmen pra-bedah
1; AP 5.3 EP 3 dan AP 6.4 EP 3) SPO asesmen informasi (pra-bedah)
Bukti rekam medis (form asesmen pra-bedah)
2. Setiapasuhanbedahpasiendirencanakanberdasarkaninfo Panduan Asuhan Bedah
rmasiasesmen. Panduan Asesmen pra-bedah (rencana tindakan)
SPO asesmen pra-bedah (rencana tindakan)
SPO Asuhan bedah (Medis dan Keperawatan)
Bukti rekam medis (Asesmen Pra-bedah, Laporan
operasi, Asuhan Keperawatan bedah, CPPT)
3. Sebelumtindakan, diagnosis Bukti rekam medis (form asessmen pra-bedah, CPPT,
praoperatifdanrencanatindakandidokumentasikandala berisikan diagnosis pra operatif dan rencana tindakan)
mrekammedispasienolehdokter yang
bertanggungjawab (lihatjuga AP 1.5.1 EP 1 dan MKI
19.1 EP 3)
Elemenpenilaian PAB 7.1
1. Pasien, Manual KKI
keluargadanpembuatkeputusandiedukasitentangrisiko, Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien
dan keluarga
manfaat, komplikasi yang berpotensiserta alternative Pedoman pemberian edukasi-informasi
yang berhubungandenganprosedurbedah yang Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
direncanakan (lihat HPK 6.4 EP 1) Panduan pemberian edukasi-informasi (tindakan
invasif)
Panduan pemberian inform consent (tindakan invasif)
SPO pemberian edukasi-informasi (tindakan invasif)
SPO pemberian inform consent (tindakan invasif)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform
consent persetujuan/penolakan tindakan invasif)
2. Edukasimencakupkebutuhanuntuk, Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien
 risikodanmanfaatdari, maupun alternative dan keluarga
terhadapdarahdanprodukdarah yang digunakan. Pedoman pemberian edukasi-informasi
Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (produk darah)
SPO pemberian edukasi-informasi (produk darah)
SPO pemberian inform consent (produk darah)
SPO pemberian produk darah (masing2 produk darah)
Materi edukasi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien, inform
consent persetujuan/penolakan transfusi)
3. Dokterbedahataupetugas lain yang Kebijakan/panduan edukasi-informasi (petugas yang
kompetenmemberikanedukasi(lihat HPK 6.1 EP 2) berwenang)
SPO pemberian edukasi-informasi (petugas yang
berwenang)
SPO pemberian inform consent (petugas yang
berwenang)
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi (?)
Bukti rekam medis (kolom tanda tangan berisi DPJP)
Elemenpenilaian PAB 7.2
1. Laporantertulisoperasiatauringkasancatatanoperasiter Kebijakan pelayanan bedah
masuksekurang-kurangnyaada a) sampaidengan f) Pedoman/Panduan (penulisan) rekam medis
Panduan laporan operasi
tersebutdarimaksuddantujuan. SPO laporan operasi, SC
Bukti rekam medis (form laporan operasi, sesuai
kriteria)
2. Laporantertulisoperasi, SPO laporan operasi (pencatatan waktu, disertai kapan
atauringkasancatatanoperasidalamrekammedispasien, ditulis)
Bukti rekam medis (form laporan operasi, disertai
tersediasebelumpasienmeninggalkanlokasipemulihanp catatan waktu)
ascaanestesi (lihatjuga PP 2.3 maksuddantujuan)
Elemenpenilaian PAB 7.3
1. Status Panduan monitoring selama pembedahan (status
fisiologispasiendimonitorsecaraterusmenerusselamape fisiologis)
SPO monitoring status fisiologis selama pembedahan
mbedahan (lihatjuga AP 2 EP 1) (ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis
2. Temuandimasukkandalam status pasien (lihatjuga AP Bukti rekam medis (form monitoring pembedahan)
 2 EP 1 dan MKI 19.1 EP 4)
Elemenpenilaian PAB 7.4
1. Setiapasuhanpascabedah yang Kebijakan pelayanan bedah
segerapadapasiendirencanakandantermasukasuhanmed Panduan asuhan pasca bedah (medis)
Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan)
is, keperawatan, dan yang SPO asuhan pasca bedah (medis)
lainnyasesuaikebutuhanpasien. SPO asuhan pasca bedah (keperawatan)
SPO asuhan pasca bedah (gizi)
SPO asuhan pasca bedah (farmasi)
SPO asuhan pasca bedah (rehab medik)
Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, asuhan
keperawatan pasca bedah, CPPT)
2. Rencanapascabedahdidokumentasikandidalamrekamm Panduan asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait
edispasienolehahlibedah yang bertanggungjawab petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila
diwakilkan)
DPJPatauverifikasioleh DPJP yang SPO asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait
bersangkutandenganikutmenandatangani (co- petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila
signature)padarencana yang diwakilkan)
didokumentasikanolehseorang yang mewakili DPJP. Bukti rekam medis (form catatan pasca bedah, CPPT)
3. Rencanaasuhankeperawatanpasabedahdidokumentasik Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan)
anpadarekammedispasien. SPO asuhan keperawatan pasca bedah (terkait penulisan
di rekam medis)
Bukti rekam medis (form asuhan keperawatan bedah)
4. Bilaadakebutuhanpasienitu, Panduan asuhan pasca bedah (unit lain)
makarencanaasuhanpacabedaholehpihak lain SPO asuhan pasca bedah, terkait penulisan di rekam
medis (unit lain)
didokumentasikandalamrekammedispasien. Bukti rekam medis (CPPT)
5. Rencanapelayanandidokumentasikanpadarekammedis Kebijakan pelayanan bedah
paiendalam 24 jam tindakanbedah. Panduan asuhan pasca bedah
SPO-SPO di atas (disertakan kapan penulisan di rekam
medis, <24 jam pasca tindakan bedah)
6. Rencanapelayanandilaksanakan. Contoh pada rekam medis pasien (yang telah lengkap)