DAFTAR ISI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

1. SPO-PG-00 DAFTAR ISI

2. SPO-PG-01 PERSIAPAN PELAYANAN
3. SPO-PG-02 PEMAKAIAN DENTAL UNIT
4. SPO-PG-03 CARIES
5. SPO-PG-04 HIPEREMI PULPA
6. SPO-PG-05 PULPITIS
7. SPO-PG-06 GANGREN PULPA DENGAN PERIODONTITIS
8. SPO-PG-07 PERIODONTITIS APIKAL AKUT
9. SPO-PG-08 GANGREN PULPA DENGAN ABSES
10. SPO-PG-09 ABSES ODONTOGENIK
11. SPO-PG-10 PERICORONITIS
12. SPO-PG-11 PENUMPATAN DENGAN GIC
13. SPO-PG-12 PENUMPATAN DENGAN KOMPOSIT / LC
14. SPO-PG-13 PEMBERSIHAN KARANG GIGI
15. SPO-PG-14 PENCABUTAN DENGAN CHLORETHYL
16. SPO-PG-15 PENCABUTAN GIGI DECIDUI DENGAN ANESTESI INFILTRASI
17. SPO-PG-16 PENGENDALIAN PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PASIEN PREMEDIKASI PRE EXO
18. SPO-PG-17 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
19. SPO-PG-18 PEMERIKSAAN IBU HAMIL K1 DI BP GIGI
20. SPO-PG-19 STERILISASI DENGAN DRY HEAT
21. SPO-PG-20 RUJUKAN EKSTERNAL
22. SPO-PG-21 SELESAI PELAYANAN
 PERSIAPAN PELAYANAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Prosedur yang berisi tahap-tahap persiapan sebelum pelayanan dimulai di Poli Gigi

Mempersiapkan ruangan, alat, obat & BMHP untuk menjamin kelancaran pelayanan di
TUJUAN
PoliGigi

KEBIJAKAN
Dokter Gigi
PETUGAS
Perawat gigi
PROSEDUR
LANGKAH KERJA KRITERIA

1. Cek kebersihan, kerapian dan kesiapan 1. Ruang pelayanan bersih,rapi,terang

ruangan dan air mengalir.

2. Cek kran kompresor, kabel dental unit 2. Dental Unit dapat dioperasikan
dan kompresor ke stop kontak, cek air dengan baik, kompresor dapat
pada water tank, cek kelancaran air pada dioperasikan.
cuspidor.

3. Siapkan gelas kumur 3. Bersih dan tak berbau

4. Siapkan alat diagnostik set 4. Lengkap & streril

5. Cek instrumen pencabutan, penumpatan 5. Lengkap & streril

dan scaling

6. Cek kelengkapan obat & BMHP 6. Sesuai check list

7. Cek tempat sampah medis & non medis 7. Bersih dan dialas dengan plastik
plastik

8. Cek handpiece, LC unit, highspeed 8. Siap pakai

9. Cek kelengkapan administrasi 9. Sesuai check list

 PEMAKAIAN DENTAL UNIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Prosedur yang berisi tahap-tahap dan tata cara pengoperasian Dental Unit

TUJUAN Agar pengoperasian Dental Unit dilakukan dengan prosedur yang benar

KEBIJAKAN
Dokter Gigi
PETUGAS
Perawat gigi
PROSEDUR
1. Tutup kran kompresor yang masih terbuka.

2. Colokkan kabel kompresor pada stop kontak.

3. Periksa volume air pada water tank, jika air tinggal ¼ botol tambahkan dengan
aquadest.

4. Cek air yang keluar pada cuspidor.

5. Cek switch lampu.

6. Cek highspeed dan contra pada tempatnya ,putaran serta airnya.

7. Setelah selesai cabut stop kontak dan kran kompresor dibuka, biarkan angin
keluar sampai habis (kosong).

8. Lepas bur dari highspeed bersihkan dengan sikat dan sterilkan.

9. Bersihkan glass spitton dengan sikat dan cairan desinfektan.

10. Bersihkan semua bagian Dental Unit dengan lap bersih dan kering.

11. Matikan (off) pada saklar power pada Dental Unit.

12. Amankan foot switch pada tempatnya.

13. Pemeliharaan dental unit oleh tehnisi dilakukan setiap 6 bulan sekali.
 ASSESMENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap anamnesa untuk diagnosa dan terapi masalah gigi.

TUJUAN Menetapkan diagnosa dan terapi.

KEBIJAKAN

Dokter gigi
PETUGAS

1. Dokter menanyakan dan memastikan bahwa nama pasien adalah sama dengan yang
PROSEDUR
tertera pada kartu status.
2. Dokter mengucapkan salam, ”Selamat pagi/ siang Bpk/Ibu. Ada yang bisa dibantu ?”
3. Anamnesa
1.1. Menanyakan keluhan utama pasien
1.2. Menanyakan keluhannya sudah berapa lama, gigi sebelah mana yang sakit
1.3. Menanyakan adanya rasa ngilu maupun sakit berdenyut kalau lubang
kemasukan makanan, Rangsang asam, manis dan dingin.
1.4. Menanyakan riwayat perawatan gigi tersebut apabila gigi yang dikeluhkan
sudah ditumpat
1.5. Menanyakan riwayat pengambilan obat-obatan penahan sakit

4. Melakukan pemeriksaan klinis baik ekstra oral maupun intra oral

5. Menetapkan diagnosa dan terapi
 CARIES

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap diagnosa dan terapi Caries gigi.

TUJUAN Menurunkan angka kesakitan.

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi
1. Anamnesa
PROSEDUR
1.1. Menanyakan adanya rasa ngilu kalau lubang kemasukan makanan, Rangsang
asam, manis dan dingin.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1. Terdapat Lubang Pada gigi kedalaman email atau dentin, sondasi(-) CE(+)
Perkusi(-) dan palpasi(-)

3. Diagnosa
3.1. Caries superfisialis
3.2. Caries media

4. Terapi
4.1. Pembuangan jaringan caries dengan menggunakan bur./carving
4.2. Spulling area/cavitas yang sudah dipreparasi dengan larutan Nacl
4.3. Bersihkan jaringan lunak cavitas yang ada dgn excavator kmd spulling kembali
dgn NaCl keringkan cavitas dengan cootton pellet
4.4. Tes kembali sensitivitasnya .bila hanya terasa linu bukan sakit
4.5. Aplikasikan tumpatan tetap sesuai pilihan : glass ionomer cemen atau komposit
/ LC

REFERENSI Andlaw,R.J.,Rock,W.P.: Perawatan Gigi Anak,Jakarta Widya Medika,1992 : 118

 HIPEREMI PULPA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Berisi tahap-tahap diagnosa dan tindakan perawatan pada gigi hiperemi pulpa.

Menangani karies gigi agar tidak menjadi lebih parah dan mempertahankan gigi supaya
TUJUAN
dapat berfungsi kembali.

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa
1.1 Menanyakan apakah gigi yang berlubang tersebut terasa ngilu sekali jika
kemasukan makanan atau terkena rangsang asam,manis dan dingin.
1.2 Apakah rasa ngilu tidak langsung hilang meskipun rangsangan sudah
dihilangkan.
1.3 Menanyakan riwayat perawatan gigi tersebut apabila gigi yang dikeluhkan
sudah ditumpat

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Kavitas pada gigi kedalaman dentin dengan sondasi (+) CE (+) perkusi (-)
palpasi (-)
2.2 Gigi yang sudah ditumpat dengan tes perkusi (-) CE(+)
2.3 Terkadang didasar kavitas tampak membayang warna kemerahan.

3. Diagnosa
3.1 Hiperemi pulpa

4. Terapi
4.1 Bersihkan kavitas dan lakukan pembuangan jaringan karies dengan hati-hati.
4.2 Aplikasi bahan pulpa kaping (eugenol fletcher, kalsium hidroksid)
4.2 Instruksi pasien apabila tidak terasa sakit untuk kembali setelah 1 minggu
namum apabila sakit dapat kembali sewaktu-waktu.
4.3 Pada kunjungan berikutnya bila tidak ada keluhan lakukan prosedur penumpatan
permanen sesuai bahan tumpatan yang dipilih atau diindikasikan.
4.4 Tumpatan permanen : glass ionomer, komposit LC.
.

Diagnosis dan Terapi Penyakit Gigi dan Mulut :, Kosterman Usri dkk, Bandung,
REFERENSI
LSKI, 2006 : 115 – 116
 PULPITIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Klinik Daqu Sehat
Tanggal Terbit

dr. Karovina Yulita. MPH

Berisi tahap-tahap tindakan diagnosa dan tindakan perawatan pada
PENGERTIAN
gigi pulpitis.

TUJUAN Menurunkan angka kesakitan dan mempertahankan gigi agar dapat berfungsi kembali.

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

1. Anamnesa
PROSEDUR 1.1 Menanyakan adanya rasa sakit yang berdenyut pada gigi.
1.2 Menanyakan apakah gigi terasa sakit sekalisehingga sampai tidak bisa tidur.
1.3 Menanyakan apakah gigi terasa sakit jika tersentuh atau untuk mengunyah.
1.4 Menanyakan apakah ada riwayat trauma pada gigi tersebut khususnya pada gigi
Anterior.
1.5 Menanyakan riwayat perawatan gigi tersebut apabila gigi yang dikeluhkan sudah
ditumpat.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Kavitas pada gigi kedalaman dentin atau pulpa dengan sondasi (+) CE (+)
perkusi (+/-) palpasi (-).
2.2 Gigi paska perawatan kaping dengan perkusi (+) CE (+).
2.3 Pasien nampak kesakitan sekali terutama bila kena rangsang dingin atau panas.

3. Diagnosa
3.1 Pulpitis

4. Terapi
4.1 Kunjungan pertama
4.1.1 Aplikasikan sedikit obat devitalisasi pulpa yang telah dibungkus kapas
dan telah ditetesi sedikit eugenol/lokal anestesi kemudian kavitas ditutup
dengan tumpatan sementara.
4.1.2 Berikan obat analgetik peroral bila terasa sakit.
4.1.3 Intruksikan pasien untuk kembali setelah1 minggu guna perawatan lebih
lanjutan.

4.2 Kunjungan kedua.

4.2.1 Buka tumpatan sementara dan lakukan tes vitalitas gigi, bila gigi masih
vital ulangi seperti kunjungan pertama.
4.2.2 Apabila gigi sudah non vital lakukan preparasi kamar pulpa dan
pembuangan jaringan pulpa (open bur).
STANDAR PROSEDUR PULPITIS
OPERASIONAL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

PROSEDUR 4.2.3 Aplikasikan obat dressing yang telah diteteskan pada kapas dan sedikit
diperas.
4.2.4 Tutup kavitas dengan tumpatan sementara. Intruksikan pada pasien
kembali 3 hari lagi untuk perawatan lanjutan.

4.3 Kunjungan ketiga.

4.3.1 Apabila tidak ada keluhan dan tes perkusi (-), buka tumpatan sementara.
4.3.2 Dan aplikasikan bahan pengisi kamar pulpa. Jaga agar kavitas tetap
kering.
4.3.3 Instruksi pasien kembali 1 minggu kemudian untuk perawatan lanjutan.

4.4 Kunjungan keempat.

4.4.1 Apabila tidak ada keluhan dan tes perkusi (-) lakukan tumpatan
permanen.
4.4.2 Pilih tumpatan yang sesuai atau atas permintaan pasien: glass ionomer,
komposit LC.

REFERENSI Eccless. J.D.,Green. R. M. Konservasi Gigi (Terj). Ed 2. 1994 : 205-207

 GANGREN PULPA DENGAN PERIODONTITIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap diagnosa dan tindakan perawatan pada gigi gangren.

TUJUAN Menurunkan angka kesakitan .

KEBIJAKAN Berlaku untuk kasus gangren pulpa di Poli Gigi baik anak-anak atau dewasa.

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

1. Anamnesa
PROSEDUR 1.1 Menanyakan apakah gigi yang dikeluhkan terasa sakit jika untuk mengunyah.
1.2 Apakah ada riwayat trauma khususnya pada gigi anterior.
1.3 Menanyakan riwayat perawatan gigi tersebut.

2. Pemeriksaan Klinis.
2.1 Kavitas pada gigi kedalaman pulpa dengan sondasi (-) CE (-) perkusi (-)
palpasi (-). Terkadang kavitas sangat besar sehingga mahkota gigi tinggal
tersisa sedikit.
2.2 Gigi berubah warna menjadi abbu-abu kehitaman.
2.3 Jika ada peradangan jaringan periodontal perkusi(+).

3. Diagnosa
3.1 Gangren pulpa dengan periodontitis

4. Terapi
4.1 Bersihkan atau ekskavasi kavitas dan lakukan trepanasi jika pulpa masih
tertutup dan pasien diintruksikan untuk kumur
4.2 Bila dalam keadaan sakit berikan obat per oral antibiotik, analgetik dan
anti inflamasi bila perlu.
4.3 Pemberian antibiotik dipilih dan diresepkan dengan dosis adekuat untuk
jangka waktu 5 hari
4.4 Pada kunjungan berikutnya apabila obat sudah habis dan gigi tidak terasa sakit
lakukan prosedur pencabutan atau perawatan saluran akar.

REFERENSI Pedersen, G.W., Buku Ajar Praktis Bedah Mulut (terj), Jakarta EGC, 1996:192-219
 PERIODONTITIS APIKAL AKUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap diagnosa dan tindakan perawatan pada periodontitis apikal.

TUJUAN Menurunkan angka kesakitan .

Berlaku untuk kasus periodontitis apikal akut di Poli Gigi yang disebabkan diantaranya
KEBIJAKAN gigi ekstrusi, gangren, sedang dalam perawatan, tumpatan terlalu tinggi,paska trauma,
pocket periodontal.

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa.
1.1 Menanyakan apakah gigi terasa memanjang dan sakit jika untuk mengatup
atau mengunyah.
1.2 Apakah terdapat lubang pada gigi yang dikeluhkan.
1.3 Menanyakan ada riwayat trauma.
1.4 Apakah pasien sering menggunakan tusuk gigi atau sering terselip makanan.
1.5 Apakah gigi yang bersangkutan dalam proses perawatan atau penumpatan.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Gigi ekstrusi, perkusi (+).
2.2 Kavitas pada gigi kedalaman dentin atau pulpa, sondasi(+/-) CE(+/-)
perkusi(+) palpasi(-).
2.3 Adanya poket periodontal.
2.4 Gigi dalam proses perawatan atau tumpatan, CE(+/-) perkusi(+).
2.5 Cek apakah ada tumpatan yang ketinggian.

3. Diagnosa
3.1 Periodontitis apikal akut

4. Terapi
4.1 Perawatan tergantung dari faktor penyebab.
4.2 Apabila gigi gangren dengan pulpa belum terbuka sedapat mungkin
lakukan trepanasi.
4.3 Apabila tumpatan terlalu tinggi, lakukan koreksi oklusi.
4.4 Berikan obat peroral antibiotik, analgetik dan anti inflamasi bila perlu
antibiotik yang diberikan dipilih dan diresepkan dengan dosis adekuat untuk
jangka waktu 5 hari.
4.5 Pada kunjungan berikutnya lakukan proses pencabutan atau perawatan
saluran akar.

Rasinta, T., Perawatan Pulpa Gigi ( Endodonti ) Cetakan I, Jakarta. EGC. 2006 :
REFERENSI 48 – 62.
 GANGREN PULPA DENGAN ABSES

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

Tatacara dan tahap-tahap diagnosa dan tindakan perawatan pada
PENGERTIAN
gigi abses.

TUJUAN Menurunkan angka kesakitan.

KEBIJAKAN Berlaku untuk semua kasus abses di Poli Gigi yang membutuhkan perawatan.

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa.
1.1 Menanyakan adanya pembengkakan dan riwayat pembengkakan.
1.2 Apakah sudah keluar darah atau nanah.
1.3 Apakah ada gigi yang berlubang dan atau terasa goyah dan sakit jika untuk
mengunyah.
1.4 Apakah ada kesulitan untuk membuka mulut.
1.5 Apakah ada riwayat pengobatan atau perawatan pada gigi yang dikeluhkan.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Pembengkakan intra oral atau ekstra oral :
2.1.1 Pada gigi depan atas pembengkakan bisa sampai kelopak mata.
2.1.2 Pada gigi belakang atas pembengkakan bisa sampai pipi.
2.1.3 Pada gigi depan bawah pembengkakan bisa sampai dagu dan pada gigi
belakang bawah bisa sampai telinga
2.2 Gigi luksasi.
2.3 Gigi dengan atau tanpa kavitas, perkusi (+) palpasi (+)

3. Diagnosa
3.1 Gangren pulpa dengan abses

4. Terapi
4.1 Lakukan trepanasi (open bur) apabila memungkinkan.
4.2 Bila ada fluktuasi lakukan drainase.
4.3 Berikan obat peroral antibiotik, analgetik, dan anti inflamasi. Pemberian
antibiotik dipilih dan diresepkan dengan dosis adekuat untuk jangka waktu 5
hari.
4.4 Pada kunjungan berikutnya bila sudah tidak ada keluhan lakukan prosedur
pencabutan.

Pedersen, G.W.,Buku Ajar Praktis Bedah Mulut ( Terj), Jakarta EGC, 1996 : 202 -
REFERENSI
207
 ABSES ODONTOGENIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap diagnosa dan tindakan terapi pada kasus abses odontogenik

TUJUAN Menurunkan angka kesakitan.

Abses Odontogenik meliputi : abses periapikal, abses periodontal dan abses perikoronal.
KEBIJAKAN Tindakan terapi pada kasus abses odonto genik dimaksudkan untuk meredakan atau
menyembuhkan kondisi tersebut. Perawatan selanjutnya tergantung dari faktor penyebab.

PETUGAS Dokter gigi

PROSEDUR
5. Anamnesa
Menanyakan adanya pembengkakan dan riwayat pembengkakan.
Apakah sudah keluar darah atau nanah
Apakah ada gigi yang berlubang dan atau terasa goyah dan sakit jika untuk
mengunyah.
Apakah ada kesulitan untuk membuka mulut.
Apakah ada riwayat pengobatan atau perawatan pada gigi yang dikeluhkan.
Apakah ada gigi yang mau tumbuh.

6. Pemeriksaan Klinis
Pada abses periapikal :
Gigi penyebab non vital, CE – sondasi –perkusi+ palpasi+
Mukosa di area pembengkakan nampak mengkilat, eritematous, tegang dan
kencang.
Pada kasus abses periodontal :
Tampak adanya pergeseran papila interdental di daerah pembengkakan
Pada abses perikoronal :
Gigi erupsi sebagian, pembengkakan eritematous, adanya penonjolan dan
pergeseran jaringan disekitarnya dan yang menutupinya (operkulum).
Pembengkakan ekstra oral dapat terjadi :
Pada gigi depan atas pembengkan bisa sampai kelopak mata. Pada gigi
belakang atas pembengkakan bisa sampai pipi. Pada gigi depan bawah
pembengkakan bisa sampai dagu dan pada gigi belakang bawah
pembengkakan bisa sampai telinga.
Rasa sakit dengan nyeri tekan regional yang ekstrim.
Gigi luksasi
Halitosis
Kadang disertai demam
Dapat terjadi trismus
 ABSES ODONTOGENIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

7. Diagnosis
Abses periapikal
Abses periodental
Abses perikoronal

4. Terapi
4.1. Perawatan dilakukan secara lokal dan sistemik.
Perawatan lokal meliputi : irigasi, incisi dan drainase.
Perawatan Sistemik dengan pemberian obat peroral antibiotik, analgetik /
antipiretik serta anti inflamasi dan roborantia apabila diperlukan. Antibiotik
yang dipilih, diresepkan dalam dosis yang adekuat selama minimal 5 hari.
4.2. Apabila abses fluktuan, baik pada abses periodontal maupun periapikal
dilakukan drainase.
Pilih lokasi yaitu daerah yang paling mudah terdrainase dengan
memanfaatkan pengaruh gravitasi. Oleskan povidon iodin pada daerah yang
diincisi, lakukan incisi secukupnya dengan jarum spuit disposible. Dengan
menggunakan kapas steril, tekan pelan-pelan area abses, ulangi hingga pus
tidak ada yang keluar lagi. Instruksikan pasien untuk kumur, olesi dengan
povidon iodin.
4.3. Pada abses perikoronal, lakukan irigasi di daerah operkulum. Irigasi
dilakukan dengan hati-hati menggunakan larutan salin steril atau obat kumur
anti septik dalm volume yang cukup untuk membersihkan debris yang
terkumpul di area tersebut.
4.4. Anjurkan pasien untuk makan dan minum yang cukup, kumur-kumur
dilakukan setiap kali sesudah makan dengan menggunakan larutan garam
hangat ( 1 sendok teh garam dilarutkan dalam 1 gelas air hangat ).
4.5. Instruksikan pada pasien untuk memperhatikan timbulnya gejala penyebaran
infeksi seperti demam, malaise, meningkatnya rasa sakit dan pembengkakan
serta trismus. Apabila hal itu terjadi instruksikan untuk kontrol segera.
4.6. Anjurkan pasien untuk perawatan lanjutan apabila abses sudah sembuh.
Perawtan lanjutan tergantung dari penyebab timbulnya abses.

REFERENSI Pedersen, G.W., Buku Ajar Praktis Bedah Mulut (terj), Jakarta EGC, 1996:192-219
 PERICORONITIS ( OPERCULITIS )
No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap diagnosa dan perawatan pada kasus gigi pericoronitis

TUJUAN Menurunkan angka kesakitan.

Berlaku untuk pasien di Poli Gigi dengan kasus pericoronitis yang memerlukan
KEBIJAKAN
perawatan lebih lanjut.

Dokter gigi
PETUGAS

PROSEDUR
1. Anamnesa.
1.1 Menanyakan adanya rasa sakit yang menjalar disertai demam.
1.2 Menanyakan apakah ada gusi yang tergigit kalau untuk mengunyah.
1.3 Menanyakan apakah kadang-kadang sukar membuka mulut.

2. Pemeriksaan Klnis.
1.1 Ada gigi yang sedang tumbuh/ baru tumbuh sebagian.
1.2 Gusi disekitar gigi yang sedang tumbuh tampak merah/meradang.
1.3 Terkadang gusi disekitar gigi yang sedang tumbuh tampak abses/bengkak.
1.4 Dengan palpasi terasa sakit.
1.5 Trismus.
1.6 Gusi pada gigi yang sedang tumbuh belum terbuka seluruhnya/belum
sempurna.

3. Diagnosa
3.1 Pericoronitis

4. Terapi.
4.1 Berikan obat peroral antibiotik, analgetik dan anti inflamasi bila perlu.
4.2 Setelah peradangan reda bisa dilakukan operculektomi/odontektomi.
4.3 Beri saran untuk kumur-kumur dengan air rebusan daun sirih/air garam
hangat-hangat kuku selama ½-1 menit sehari 3 kali.

REFERENSI Depkes RI, Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV 1991 – 1992 M - 13

 PENUMPATAN DENGAN GIC

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Prosedur tahap-tahap penumpatan gigi dengan bahan glass ionomer cement

Menangani caries gigi agar tidak menjadi lebih parah dan mempertahankan gigi supaya
TUJUAN
dapat berfungsi kembali

1. Gigi anterior dicidus / permanen

KEBIJAKAN
2. Gigi posterior dicidus / permanen

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa.
1.1 Menanyakan apakah gigi terasa ngilu bila terkena rangsang dingin, asam, panas.
1.2 Pada gigi paska perawatan kaping dan mumifikasi pulpa serta perawatan saluran
akar apakah gigi tersebut terasa sakit untuk mengunyah.

2. Pemeriksaan Klinis.
2.1 Kavitas pada gigi kedalaman email/dentin sondasi (+/-) CE (+) perkusi (-) dan
palpasi (-).
2.2 Gigi paska perawatan kaping dan mumifikasi pulpa perkusi (-)

3. Diagnosa.
3.1 Caries superfisialis atau caries media.
3.2 Paska perawatan kaping atau mumifikasi pulpa.
3.3 Iritasi pulpa

4. Terapi
4.1 Pada gigi caries lakukan preparasi kavitas dengan bur untuk mengangkat
jaringan email yang tidak didukung dentin yang sehat. Pada gigi paska
perawatan kaping/mumifikasi pulpa lakukan pengurangan tumpatan sementara
dengan bur.
4.2 Bersihkan kavitas dengan ekskavator,semprot dengan water syringe dan
keringkan dengan catton pellet dan isolasi gigi dengan cotton roll.
4.3 Oles dentin conditioner/larutan glass ionomer,diamkan 10 detik dan keringkan
dengan kapas. Jaga agar kavitas tetap moise.
4.4 Aplikasi bahan tumpatan glass ionomer cement. Cek oklusi dengan gigi
antagonis dan buang sisa tumpatan yang berlebih.
4.5 Oleskan vaselin/cocoa butter/varnish pada permukaan tumpatan.
4.6 Anjurkan pasien supaya tidak menggunakan gigi tersebut untuk mengunyah
selama 1 jam

REFERENSI Andlaw,R.J.,Rock,W.P.: Perawatan Gigi Anak,Jakarta Widya Medika,1992 :86 - 99

 PENUMPATAN DENGAN KOMPOSIT / LC

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap penumpatan gigi dengan komposit /LC

TUJUAN Menangani karies gigi agar dapat dipertahankan dan dapat berfungsi kembali.

1. Gigi anterior
KEBIJAKAN
2. Gigi posterior

PETUGAS 1. Dokter gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa.
1.1 Pada gigi caries atau pada gigi paska trauma tanyakan apakah gigi terasa ngilu
bila terkena rangsang dingin, asam atau panas.
1.2 Pada gigi paska perawatan kaping atau mumifikasi pulpa, apakah gigi ter
sebut terasa sakit jika untuk mengunyah.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Pada gigi paska perawatan kaping dan mumifikasi pulpa perkusi(-).
2.2 Kavitas pada gigi kedalaman email atau dentin, sondasi(+/-) CE(+)
perkusi(-) palpasi(-).
.
3. Diagnosa
3.1 Karies superfisialis atau karies media.
3.2 Paska perawatan kaping dan mumifikasi pulpa
3.3 Iritasi pulpa

4. Terapi
4.1 Pada gigi dengan karies lakukan preparasi kavitas dengan bur, untuk
menghilangkan jaringan email yang tidak didukung dentin yang sehat
dan buat bevel pada cavo surface margine. Pada gigi paska perawatan kaping
atau mumifikasi pulpa, lakukan pengurangan tumpatan sementara dengan bur.
4.2 Bersihkan kavitas dengan ekskavator, semprot dengan water syringe dan
keringkan dengan catton pellet Isolasi gigi dengan catton rool.
4.3 Pada gigi dengan iritasi pulpa apabila kavitas dalam aplikasikan lining Pada
dasar kavitas. Tunggu sampai kering.
4.4 Aplikasikan bonding biarkan selama 10 detik,semprot dengan water syringe
dan keringkan dengan air syringe.Sinari dengan light curing selama 10 detik.
4.5 Aplikasikan bahan tumpatan lapis demi lapis dengan ketebalan maksimal Tiap
lapis 2 mm. Lakukan penyinaran selama 30 – 40 detik. Pada aplikasi bahan
tumpatan yang terakhir, lakukan karving.
4.6 Oleskan cocoa butter atau vaselin pada permukaan tumpatan.

Buku Petunjuk Praktikum Kepaniteraan Bag. Kedokteran Gigi Anak. FKG UGM. - :
REFERENSI
15
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap tindakan pembersihan karang gigi atau scaling

Untuk membersihkan karang gigi (kalkulus) atau pewarnaan luar pada gigi baik pada gigi
TUJUAN
anterior maupun posterior.

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa
1.1 Menanyakan apakah gigi terasa kotor dan sulit dibersihkan.
1.2 Menanyakan riwayat medis pasien.

2. Pemeriksaan Klinis.
2.1 Tampak endapan kotoran atau karang gigi.

3. Diagnosa
3.1 Kalkulus

4. Terapi
4.1 Instruksikan pasien untuk berkumur.
4.2 Daerah yang akan di scaling diolesi dengan betadine solution/yod povidon.
4.3 Lakukan scaling dengan hati-hati.
4.4 Instruksi pasien untuk berkumur.
4.5 Massase gingiva yang terbuka dengan kapas yang telah diberi yod povidon.
4.6 Gigi yang sudah selesai dibersihkan dilakukan brushing dengan pasta gigi atau
olesi dengan GC tooth mouse.
4.7 Pasien diinstruksikan untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut serta kontrol gigi
tiap 6 bulan sekali.

Petunjuk Praktikum Instrumentasi dan Biopatologi Jaringan Periodontal : IKA.

REFERENSI UGM/KG. DIK. X. 02. 2007 : 27, 54
 PENCABUTAN GIGI DENGAN
CHLORETHYL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap tindakan pencanbutan dengan anestesi topikal chlor ethyl.

TUJUAN Menghilangkan gigi yang tidak berguna/ berfungsi.

1. Gigi permanen luxasi derajat 3

KEBIJAKAN
2. Gigi decidus yg luxasi / persistensi

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa
1.1 Menanyakan apakah gigi terasa ada yang goyang dan mengganggu
pengunyahan.
1.2 Menanyakan apakah ada gigi yang sudah kesundulan.
1.3 Menanyakan kondisi umum pasien dan riwayat medis.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Gigi permanen goyang derajat 3 atau lebih, perkusi (-).
2.2 Gigi decidus goyang derajat 2 atau 3.
2.3 Gigi decidus yang sudah kesundulan

3. Diagnosa
3.1 Gigi luxasi
3.2 Gigi persistensi

4. Terapi
4.1 Jelaskan pada pasien mengenai jalannya pencabutan. Untuk pasien dewasa
dilakukan pengukuran tekanan darah.
4.2 Persetujuan tindakan/inform counsen ,untuk pasien dewasa.
4.3 Semprotkan chlor ethyl pada kapas bersih sampai basah,jauhkan dari mata.
Setelah mengkristal segera tempel pada gusi disekitar gigi yang akan dicabut.
4.4 Letakkan tang pada gigi yang akan dicabut Lakukan pencabutan dengan segera
dan cepat.
4.5 Letakkan tampon yang sudah diberi yodium povidon pada luka bekas cabut.
4.6 Intruksi pada pasien atau pengantar ( khusus pasien anak ) agar tampon tetap
digigit selama 10 – 30 menit.

Buku Petunjuk Praktikum Kepaniteraan Bag. Kedokteran Gigi Anak. FKG UGM. - :
REFERENSI 6
 PENCABUTAN GIGI DECIDUS DENGAN ANESTESI
INFILTRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap pencabutan gigi decidus dengan anestesi infiltrasi

TUJUAN Menghilangkan gigi yang sudah tidak berfungsi dan mengganggu erupsi gigi permanen

Pencabutan gigi decidus dengan anestesi infiltrasi dilakukan pada gigi decidus persistensi
KEBIJAKAN
yang tidak luksasi

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa
1.1 Menanyakan apakah gigi sudah kesundulan.
1.2 Menanyakan apakah gigi tersebut terasa goyah atau tidak.
1.3 Menanyakan kondisi umum pasien dan riwayat medis.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Gigi decidui sudah kesundulan dan tidak luksasi

3. Diagnosa
3.1 Gigi persistensi

4. Terapi
4.1 Jelaskan jalannya pencabutan
4.2 Persetujuan Tindakan ( Inform Consent)
4.3 Isikan spuit ijeksi dengan obat anestesi
4.4 Instruksikan pasien untuk berkumur. Daerah yang akan dianestesi olesi
dengan betadine solution.
4.5 Lakukan anestesi infiltrasi.
4.6 Setelah ada tanda teranestesi lakukan tindakan pencabutan dengan tang
yang sesuai dengan jenis gigi yang akan dicabut.
4.7 Setelah pencabutan, masase soket dengan kapas yang telah diberi betadine
solution. Berikan tampon pada luka bekas pencabutan. Pasien diinstruksikan
untuk menggigit tampon tersebut selama 10 menit - 30 menit.
4.8 Pasien dianjurkan untuk tidak makan dan minum yang panas dulu,jangan
sering berkumur dan meludah, jangan menghisap luka bekas pencabutan
serta jangan mengunyah permen karet.
4.9 Bila diperlukan beri antibiotik dan atau analgetik

REFERENSI -
 PENGENDALIAN PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
PASIEN PREMEDIKASI PRE EXO
No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

Prosedur yang berisi tahap-tahap pemberian obat antibiotika pada pasien premedikasi
PENGERTIAN
untuk exo.

TUJUAN Untuk mengendalikan pemberian Antibiotika

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
ALUR PENANGANAN PASIEN DENGAN KELUHAN
PERIODONTITIS/ABSES

Antibiotik :
Pasien datang dengan Amoxycillin,Metronidazole
Periodontitis/Abses 3 x 500mg selama 5 hari

Kunjungan ke-2

Sembuh Belum Sembuh Antibiotik :

Amoxycillin,Metronidazole
3 x 500mg selama 5 hari
Exo Kunjungan ke-3

Antibiotik : Ciprofloxasin
Sembuh Belum Sembuh
2 x 500 mg selama 5 hari

Kunjungan ke - 4
Exo

Sembuh Belum Sembuh

Exo Rujuk RS

REFERENSI Pedersen, G.W.,Buku Ajar Praktis Bedah Mulut ( Terj), Jakarta EGC, 1996 : 198-202
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

Tatacara dan tahap-tahap tindakan pencabutan gigi permanen dengan blok anestesi atau
PENGERTIAN
infiltrasi .

Menghilangkan gigi yang tidak berguna, gigi sumber infeksi, untuk keperluan perawatan
TUJUAN
ortodonsi dan untuk keperluan pembuatan gigi tiruan.

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Anamnesa
1.1 Menanyakan apakah gigi terasa sakit jika untuk mengunyah.
1.2 Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya jika ada. Untuk pasien paska
premedikasi ditanyakan apakah obat yang diberikan sudah diminum sampai
habis.
1.3 Apakah ada riwayat penyakit sistemik yang diderita,riwayat alergi,kehamilan
serta komplikasi pencabutan yang pernah dialami.
1.4 Menanyakan kondisi umum pasien: semalam tidur cukup, sudah sarapan, tidak
pusing.

2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Gigi mati atau sisa akar dengan perkusi(-) palpasi(-).
2.2 KU baik

3. Diagnosa
3.1 Gangren pulpa
3.2 Radixes

4. Terapi
4.1 Jelaskan pada pasien mengenai jalannya pencabutan dan resiko komplikasi
fraktur apabila gigi ada kelainan.
4.2 Lakukan pengukuran tekanan darah.
4.3 Persetujuan tindakan/inform consent.
4.4 Pemilihan anestesi. Isikan spuit injeksi dengan obat anestesi.
4.5 Instruksikan pasien untuk berkumur. Daerah yang akan dianestesi olesi dengan
Betadin solution.
4.6 Lakukan anestesi: Blok anestesi untuk gigi rahang bawah Infiltrasi anestesi
untuk gigi rahang atas dan gigi anterior rahang bawah.
4.7 Setelah ada tanda teranestesi lakukan separasi dan longgarkan soket gigi, ke
sisi mesial dan distal dengan bein. Letakkan blade tang sejauh mungkin
sepanjang permukaan akar.
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
STANDAR
PROSEDUR No. Dokumen No. Revisi Halaman
OPERASIONAL

PROSEDUR 4.8 Fiksasi tulang alveolar sekitar gigi yang akan dicabut dengan tangan kiri.
Gerakkan tang kearah bucco lingual atau labiopalatal, bila gigi sudah terasa
goyang lakukan rotasi sambil ditarik keluar soketnya.
4.9 Setelah pencabutan intruksikan pasien untuk sedikit berkumur.Apabila ada
tulang yang tajam lakukan pemotongan atau haluskan. Massase soket dengan
kapas yang telah diberi betadine/yod. Beri tampon pada luka bekas
pencabutan. Intruksi untuk menggigit tampon selama 1jam.
4.10 Pasien dianjurkan jangan sering berkumur dan meludah, jangan menghisap
darah bekas pencabutan serta hindari merokok dan mengunyah permen karet.
4.11 Berikan analgetik, antibiotik dan anti inflamasi bila perlu. Pemberian
antibiotik dengan dosis yang adekuat untuk jangka waktu 5 hari.

Pedersen, G.W.,Buku Ajar Praktis Bedah Mulut ( Terj), Jakarta EGC, 1996 :
REFERENSI
192/219
 STERILISASI DENGAN DRY HEAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Tatacara dan tahap-tahap sterilisasi dengan dry heat

TUJUAN Untuk membunuh bakteri,virus,ragi dan jamur.

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

1. Masukkan instrumen ke dalam sterilisator.

PROSEDUR 2. Colokkan Kabel Listrik
3. Pilih metode sterilisasi dengan menekan tombol :

No Metode Time (menit)

1 Ozon 60
2 UV 60
3 Auto 120

4. Jika proses telah selesai mesin akan berhenti atau auto shutt off.
5. Tekan tombol stop untuk menghentikan.
6. Cabut kabel sterilisasi dari colokan.
7. Untuk pemakaian lebih dari sekali diberi jeda 20 menit sebelum membuka pintu
dan melakukan sterilisasi.
8. Saat proses sterilisasi ozon berakhir dilarang langsung membuka pintu
sterilisator karena dapat menyebabkan kebocoran ozon.

REFERENSI Operating and Service Instruction Manual For Elitech Sterilisator

 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Berisi kriteria kasus-kasus yang memerlukan rujukan.

TUJUAN Melakukan rujukan apabila diperlukan.

KEBIJAKAN

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

PROSEDUR
1. Indikasi pencabutan dengan riwayat penyakit sistemik yang tidak terkontrol.

2. Dicurigai adanya keganasan.

3. Pembengkakan yang tidak sembuh meskipun sudah dilakukan premedikasi dengan

2 seri antibiotik dari jenis yang sama atau kombinasi.

4. Gigi impaksi.

5. Kasus-kasus yang memerlukan penanganan khusus atau spesialis

Pencabutan dengan resiko komplikasi yang besar atau pembedahan
Perawatan endodontik
Bedah periodontal
Alveolektomi
Perawatan ortodontik
Perawatan prostodontik

6. Apabila tidak tersedia bahan dan alat.

7. Apabila diperlukan rontgent untuk membantu menegakkan diagnosa dan

menentukan perawatan.

8. Atas permintaan pasien (APS).

9. Indikasi pencabutan dengan resiko tinggi :

Hipertensi tidak terkontrol
DM tidak terkontrol
Hepatitis
Penyakit kardiovaskuler
Penyakit pulmonal
HIV/AIDS
Penyakit ginjal,dialisis,transplantasi
Usia ekstrem
Anemi & kelainan koagulasi
Pecandu alkohol dan obat terlarang
Lemah mental/gangguan mental
Gondok
 SELESAI PELAYANAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL Tanggal Terbit Klinik Daqu Sehat

dr. Karovina Yulita. MPH

PENGERTIAN Prosedur yang berisi tahap-tahap setelah selesai pelayanan di Poli Gigi.

Membersihkan ruangan, alat ,menyimpan obat & BMHP untuk menjamin kelancaran
TUJUAN
pelayanan di Poli Gigi.

KEBIJAKAN

PETUGAS Perawat gigi

PROSEDUR
LANGKAH KERJA KRITERIA

1. Cek kebersihan alat yang sudah terpakai 1. Bersih dan kering

2. Cek Dental Unit dan kompresor 2. Dental Unit posisi off , kabel
kompresor dicabut dari stop kontak
& kran angin dibuka

3. Highspeed dibersihkan dengan kapas 3. Bersih

dan Alkohol 70% dan pelumas

4. Sampah medis dimeja instrumen 4. Bersih

dibersihkan

5. Bersihkan glass spitton dengan sikat dan 5. Bersih

cairan desinfektan

6. Bersihkan semua bagian Dental Unit 6. Bersih

dengan lap bersih dan kering

7. Cek obat & BMHP 7. Sesuai check list

8. Sterilkan alat 8. Steril

9. Mengisi kelengkapan administrasi dan 9. Register dan buku bantu lengkap dan
kelengkapan dokumen jelas