BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Trombositopenia disebabkan oleh banyak factor, salah satunya adalah
adanya drug induced yang mengakibatkan trombositopenia dan juga adanya
proses autoimun pada trombosit seperti pada Idiopahtic/Immune
Thrombocytopenia Purpura (ITP). Purpura Trombositopenik Idiopatik (ITP)
adalah penyakit umum dengan penurunan jumlah trombosit yang sangat besar
di dalam darah akibat destruksi imun pada trombosit. Hal ini terjadi dalam
dua bentuk klinis : ITP akut : terlihat terutama pada anak-anak. Sekitar 50%
kasus terkait dengan riwayat infeksi virus 2-3 minggu sebelum awitan. ITP
akut dengan pemulihan spontan pada sebagian besar pasien, 80% menjadi
normal setelah 6 bulan, dan banyak yang pulih dalam waktu 6 minggu.
ITP kronik : terjadi terutama pada orang dewasa, dengan predileksi pada
wanita (3:1) dan sering terjadi relaps selama kehamilan.
Kejadian adanya drug induced thrombocytopenia (DIT) berdasarkan
laporan 4 survei nasional yang dikutip George, dkk.,insiden tahunan DIT
berkisar antara 0,6-1,8 per 100.000 populasi. Meskipun insiden DIT relatif
rendah, namun pada bulan Agustus 2004 terdapat 964 artikel (berbahasa
Inggris) berisi laporan kasus DIT yang melibatkan 1316 pasien dan 281 jenis
obat (Rahajuningsih, 2007). Hal ini merupakan gambaran dimana begitu
banyak obat yang dapat mengakibatkan trombositopenia dan diperlukan
penelitian atau pengkajian lebih lanjut mengenai masalah ini. Begitu juga
dengan ITP, dimana prevalensi pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000 dimana
ITP akut sering terjadi pada anak-anak (Ibnu Purwanto, 2006). Immune
Thrombocytopenia Purpura pada dewasa terjadi pada umumnya pada usia
18-40 tahun dan 2-3 kali lebih sering pada perempuan dari pada laki-laki
(Ibnu Purwanto, 2006). Selain itu adanya infeksi virus dan anemia yang
disertai perdarahan dapat juga menyebabkan adanya trombositopenia.

Hematologi 1
B. Rumusan Masalah
1. Apa penyebab adanya bercak hitam pada pasien?
2. Apakah pasien tersebut mengalami trombositopenia dan apa
penyebabnya?
3. Apakah terdapat pengaruh pemberian obat Amoxyllin pada
trombositopenia pasien?
4. Apakah trombositopenia pada pasien disebabkan oleh pemberian obat
atau adany infeksi virus?
5. Apa penyebab eosinofilia pada pasien?
6. Apa diagnosis atau diagnosis banding pada pasien berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang?
7. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan pada pasien tersebut?

C. Tujuan
1. Mengetahui patofisiologi tanda dan gejala klinis pada pasien.
2. Mengetahui patofisiologi klasifikasi penyebab trombositopenia,
diantaranya: DIT, ITP, viral infectous.
3. Mampu menetapkan diagnosis atau diagnosis banding pada pasien
berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
4. Mengetahui penatalaksanan dan pencegahan pada pasien

D. Manfaat

Dalam skenario 2 dalam blok Hematology menjelaskan tentang

Trombositopenia dengan itu untuk diambil manfaat yaitu :

1. Mengetahui definisi dan patofisiologis.

2. Mengetahui diagnosis banding dan diagnosis.
3. Mengetahui penatalaksaan.

Hematologi 2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Trombosit

Trombosit bukan merupakan suatu sel utuh tapi merupakan fragmen

sitoplasma megakariosit yang terlepas keluar sel megakariosit. Trombosit berasal
dari sel megakariosit yang berada dalam sumsum tulang sehingga
pembentukannya terdapat dalam organ tersebut. Trombosit tidak mempunyai inti
dan dilengkapi organel dan system enzim sitosol untuk menghasilkan energy dan
mensintesis produksi sekretorik yang disimpan di granula-granula yang tersebar di
seluruh sitosolnya.Umur trombosit dalam sirkulasi sekitar 7-10 hari pada manusia.
Hitung trombosit normal adalah 150.000-400.000/µl darah (Frances K. Widmann,
1995; Yuwono, 1998; A.V Hoffbrand, et al., 2005). Diameter trombosit rata-rata
1-2 µm dan volume sel rata-rata 5,8 fl (Bambang Pernomo, et al., 2005).
Trombopoesis berasal dari sel induk pluripotensial yang berubah menjadi
megakarioblas kemudian promegakarioblas menjadi megakariosit di dalam
sumsum tulang.Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti
endometotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan
penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Kemuadian sitoplasma menjadi
granuler dan trombosit dilepaskan. Setiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000
trombosit. Interval waktu dari diferensiasi sel induk (stem cell) sampai dihasilkan
trombosit sekitar membutuhkan sekitar 10 hari pada manusia (A.V. Hoffbrand, et
al., 2005; Frances K. Widman, 1995). Trombopoesis dipengaruhi oleh hormone
trombopoetin yang dihasilkan di hati dan ginjal dan sejumlah sitokin seperti: IL-
11, IL-3, dan IL-6. Trombopoetin meningkatkan kecepatan dan jumlah maturasi
megakariosit (A.V. Hoffbrand, et al., 2005).

Hematologi 3
Struktur trombosit secara ultrastruktur trombosit terdiri atas :
1. Zona perifer : glikokalik (membrane ekstra yang terletak di bagian paling
luar, didalamnya terdapat membrane plasma dan lebih dalam lagi terdapat
system kanal terbuka.
a. Glikoprotein (GP) penting untuk reaksi adhesi dan agregasi trombosit
yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan
sumbat trombosit selama hemostasis.
GP Ia : adhesi pada kolagen
GPIb, IIb//IIIa : reseptor faktor von willebrand (vWF) dan karenanya
juga perlekatan pada subendotel vaskular.
GP IIb/IIIa : reseptor fibrinogen yang penting dalam agregasi
trombosit.
b. Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk
membentuk suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang
menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi
plasma diabsorbis secara selektif. Fosfolipid membran (faktor trombosit
3) sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X menjadi Xa, dan
protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa).
2. Zona sol-gel : Mikrotubulus, mikrofilamen, system tubulus padat (berisi
nukleotida adenine dan kalsium). Selain itu adapula trombostenin, suatu
protein penting untuk fungsi kontraktil.
3. Zona organela : Granula padat elektron , mitokondria, granula α dan
organela (lisosom dan retikulum endoplasmik).
a. Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenin(terutama ADP),
serotonin, katekolamin, dan faktor trombosit. Granula padat lebih
sedikit dan mengandung ADP, ATP, 5-hidroksitriptamin (5-HT), dan
kalsium
b. Granula α berisi antagonis heparin (platelet factor 4, PF4), β
tromboglobulin, vWF, faktor pertumbuhan yang berasal dari
trombosit/PDGF (platelet-derived growth factor), dan melepaskan
fibrinogen enzim lisosom.

Hematologi 4
 c. Terdapat 7 faktor trombosit yang telah diidentifikasi dan diketahui ciri-
cirinya. Dua diantaranya dianggap penting yaitu faktor trombosit 3
(Platelet Factor 3, PF 3) /membran fosfolipoprotein trombosit (untuk
konversi faktor koagulasi X menjadi Xa dan protrombin) dan faktor
trombosit 4 (Platelet Factor 4, PF4)/faktor antiheparin (anti-heparin
factor, AHF).
d. Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim
hidrolitik dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi
pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.
e. Energi untuk reaksi trombosit berasal dari fosforilasi oksidatif dalam
mitokondria dan glikolisis anaerobik dengan memakai glikogen
trombosit. Sistem membran tertutup (dense tubular) trombosit
menunjukkan retikulum endoplasma sisa.(A.V. Hoffbrand, et al., 2005;
Bambang Pernomo, 2005)

Trombopoiesis
Trombosit adalah fragmen sitoplasmik tanpa inti berdiameter 2-4 mm yang
berasal dari megakariosit. Hitung trombosit normal di dalam darah tepi adalah
150.000 – 400.000/uL dengan proses pematangan selama 7-10 hari di dalam
sumsum tulang. Trombosit dihasilkan oleh sumsum tulang (stem sel) yang
berdiferensiasi menjadi megakariosit (Candrasoma,2005).
Megakariosit ini melakukan replikasi inti endomitotiknya kemudian
volume sitoplasma membesar seiring dengan penambahan lobus inti menjadi
kelipatannya. Kemudian sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan
dalam bentuk platelet/keping-keping. Enzim pengatur utama produksi trombosit
adalah trombopoietin yang dihasilkan di hati dan ginjal, dengan reseptor C-MPL
serta suatu reseptor lain, yaitu interleukin-11 (Hoffbrand et al, 2005).
Trombosit berperan penting dalam hemostasis, penghentian perdarahan
dari cedera pembuluh darah (Guyton,1997; Sherwood,2001).

Hematologi 5
 Trombositopenia

1. Definisi
Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah
perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi,
distribusi abnormal, destruksi trombosit yang meningkat.
2. Patofisiologi Klasifikasi
a. Trombositopenia artifaktual
1) Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh
anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)
2) Trombosit satelit (Platelet satellitism)
Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat
pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak
menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet
satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma,
trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel
darah putih atau trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson,
1974). Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai
antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung
antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.

3) Giant Trombosit (Giant Platelet)

Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita
ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari
normal.
b. Penurunan Produksi Trombosit
1) Hipoplasia megakariosit
2) Trombopoesis yang tidak efektif
3) Gangguan kontrol trombopoetik
4) Trombositopenia herediter
c. Peningkatan destruksi Trombosit
1) Proses imunologis

Hematologi 6
 a) Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan
kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif.
b) Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-
transfusi.
2) Proses Nonimunologis
a) Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
(TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS).
b) Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan
vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.
3) Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
a) Gangguan pada limpa (lien)
b) Hipotermia
c) Dilusi trombosit dengan transfuse massif
(Ibnu Puwanto, 2006)
3. Gejala Klinis
a. AT<100.000/μL
b. Diatesis hemoragik yang merupakan akibat yang timbul karena
kelainan faal hemostasis yaitu kelainan patologik pada dinding
pembuluh darah mengakibatkan:
1) Simple easy bruising (mudah memar)
2) Purpura senilis, karena atrofi jaringan penyangga pembuluh
darah kulit terlihat terutama pada aspek dorsal lengan bawah
atau tangan.
3) Purpura steroid, karena terpai steroid yang mengakibatkan
atrofi jaringan ikat penyangga kapiler bawah kulit sehingga
pembuluh darah mudah pecah.
4) Scurvy, yaitu terjadi pada defisiensi vitamin C, zat intersel
yang tidak sempurna dapat menyebabkan petechie
perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa

Hematologi 7
 c. Ditemukan adanya petechie, yaitu perdarahan yang halus terjadi di
bawah kulit yang akan manifes dengan gesekan yang lemah.
Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi
untuk membuat sumbat trombosit dan karena penurunan resistensi
kapiler darah.

Perdarahan

1. Definisi
Keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan
dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari
tubuh. Titik perdarahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit atau pada
potongan permukaan organ disebut petekie. Bercak perdarahan yang lebih
besar disebut ekimosis dan keadaan yang ditandai dengan bercak-bercak
perdarahan yang tersebar luas disebut purpura.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya
integritas dinding pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar.
Keadaan ini paling sering disebabkan oleh trauma eksternal seperti cedera
yang disertai memar. Sejumlah mekanisme terdapat dalam tubuh untuk
menekan perdarahan. Salah satu mekanisme hemostasis melibatkan
trombosit darah. Perdarahan mungkin disebabkan oleh kelainan mekanisme
hemostasis ini. Misalnya, perdarahan yang menyertai suatu keadaan
trombositopenia. Jika jumlah trombosit dalam darah perifer turun sampai
batas tertentu, penderita mulai mengalami perdarahan spontan yang berarti
bahwa trauma akibat gerakan normal dapat mengakibatkan perdarahan yang
luas
3. Mekanisme bercak-bercak
Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar
dari pembuluh di dalam jaringan dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang
ringan hingga yang mematikan. Pengaruh lokal yang ringan adalah

Hematologi 8
 timbulnya bercak-bercak hitam kebiruan. Hal ini berkaitan dengan adanya
eritrosit yang keluar dan terkumpul dalam jaringan. Eritrosit yang keluar
dari pembuluh ini dipecahkan dengan cepat dan difagosit oleh makrofag.
Pada saat Hb dimetabolisme dalam sel-sel makrofag ini, terbentuk suatu
kompleks yang mengandung besi yang dinamakan hemosiderin, bersamaan
pula dengan terbentuknya zat yang tidak mengandung besi yang dalam
jaringan dinamakan hematoidin (secara kimia identik dengan bilirubin).
Hemosiderin berwarna coklat-karat dan hematoidin berwarna kuning muda.
Interaksi pigmen-pigmen ini berpengaruh pada warna bercak-bercak hitam
kebiruan kemudian memudar menjadi coklat dan kuning, dan akhirnya
menghilang karena makrofag mengembara dan pemulihan jaringan yang
sempurna.
(Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 2005)

Purpura Trombositopeni Idiopatik (TIP)

1. Batasan
Purpura trombositopeni idiopatik (PTI) atau purpura trombositopeni
autoimun adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan
trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari
150.000/µL) akibat antibodi yang mengikat antigen trombosit yang
menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel
terutama di limpa. ITP pada anak yang sering terjadi antara umur 2-8 tahun,
lebih sering pada wanita (Mansjoer et al, 2007).
2. Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui, tapi dapat berupa:
hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, vsrisela),
intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina,
sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas) kekurangan
faktor pematangan (malnutrisi), DIC (DSS, leukemia, respiratory distress
syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemumkakan bahwa ITP adalah
penyakit autoimun, hal ini disebabkan ditemukannya antibodi terhadap
Hematologi 9
 trombosit darah. Pada neonatus kadang-kadang ditemukan trombositopenia
neonatal yang disebabkan inkompatibilitas golongan darah trombosit antara
ibu dan bayi (isoimunisasi). Jenis antibodi trombosit yang sering ditemukan
pada kasus yang mempunyai dasar immunologis ialah anti P1EJ dan anti
P1E2 (Latief et al, 2007).
Riwayat penyakit purpura trombositopeni idiopatik atau autoimun ini
terbagi dalam dua yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan
awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama
dengan 6 bulan (umumnya pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6
bulan (umumnya pada orang dewasa) (Supandiman,1997).
3. Patogenesis
Sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya Ig G)
menyebabkan disingkirkannya trombosit tersebut secara prematur dari
sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa. Pada
banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat antigen
pada glikoprotein Iib-Iia atau kompleks Ib. masa hidup normal untuk
trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek
menjadi beberapa jam. Masa megakariosit total dan perputaran (turnover)
trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima kali normal
(Hoofbrand et al, 2005).
4. Gejala klinis
Gejala utama adalah petekie dan perdarahan selaput lendir berupa
epiktasis atau perdarahan di tempat lain. ITP akut biasanya dijumpai pada
anak, jarang pada dewasa, awitan penyakit biasanya mendadak, riwayat
infeksi sering mengawali terjadinya perdarahan berulang, gejala perdarahan
selaput lendir disertai petekie berjalan singkat. Bentuk kronis biasanya tidak
menentu, riwayat perdarahan sering dari ringan sampai sedang, infeksi dan
pembesaran lien jarang, memiliki perjlanan klinis yang fluktuatif. Onsetnya
dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin
intermitten atau bahkan terus menerus. Gejalanya berupa petekie
diekstremitas bawah, jarang ditemukan perdarahan selaput lendir, pada

Hematologi 10
 wanita menorhagia satu-satunya gejala penyakit ini. Hendaknya
disingkirkan trombositopenia sekunder/akibat obat (aspirin, barbiturat, kina,
laksansia), infeksi, anemia aplastik (Supandiman,1997).
5. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan menyingkirkan faktor-faktor
sekunder yang dapat mengakibatkan trombositopenia, yaitu :
a. Perdarahan/ purpura/ purpura lebih pada satu lokasi.
b. Tidak ada perbesaran limpa.
c. Trombositopenia kurang dari 150.000/uL.
d. Aspirasi sutul : jumlah megakariosit normal atau meningkat,
eritropoesis, dan mielopoesis normal. Antiplatelet antibodi dapat
positif.
e. Tidak ada penyakit lain penyebat trombositopeni, misalnya obat-obat,
sepsis, koagulasi intravaskuler doseminata, SLE, leukemia,
trombositopeni pasca transfusi. Pada 75 % penderita terdapat
peningkatan titer palsu yang terjadi karena antibodi nonspesifik
misalnya pada sepsis, SLE rematoid, anemia hemolitik autoimun.
f. Negatif palsu didapatkan bila antibodi yang beredar dalam sirkulasi
sangat rendah karena antibodi banyak terikat pada trombosit. Teknik
imunoflueresen : paling sensitif 92%, tetapi kurang spesifik 30%.
g. Kadar antibodi platelet tidak berhubungan dengan derajat penyakit,
hanya membantu diagnosis kadar Ab platelet berhubungan dengan
jumlah trombosit sangat berarti menunjukkan prognosis, tetapi tidak
dianjurkan sebagai dasar diagnosis.
1) Anamnesis
a) Riwayat obat (heparin, alkohol, sulfanamides, kuinidin/kuinin,
aspirin) dan bahan kimia.
b) Gejala sistemik: pusing, demam, penurunan berat badan.
c) Gejala autoimun: artralgia, rash kulit, rambut rontok.

Hematologi 11
 d) Riwayat perdarahan (lokasi, banyak, lama), risiko HIV, status
kehamilan, riwayat transfusi, riwayat keluarga
(trombositopenia, gejala perdarahan, dan kelainan autoimun).
e) Penyakit penyerta meningkatkan risisko perdarahan (kelainan
gastrointestinal, sistem saraf pusat, dan urologi).
f) Kebiasaan/hobi: aktivitas yang traumatik.
2) Pemeriksaan fisik
a) Perdarahan (lokasi, dan beratnya).
b) Jarang ditemukan organomegali, tidak ikterus atau stigmata
penyakit hati kronis.
c) Tanda infeksi (bakteremia/infeksi HIV).
d) Tanda penyakit autoimun (artritis, goiter, nefritis, vaskulitis).
3) Pemeriksaan penunjang
a) Darah tepi: hitung trombosit <150.000/uL tanpa sitopenia
lainnya, morfologi darah tepi dijumpai tromboblas berukuran
lebih besar.
b) Pemeriksaan serologi (dengue, CMV, EBV, HIV, rubella).
c) Pemeriksaan ACA, Coomb’s test, C3, C4, ANA. Anti dsDNA.
d) Pemeriksaan hemostatis normal kecuali pada perdarahan yang
memanjang dan komplikasi.
e) Pemeriksaan pungsi sumsum tulang: megakariosit normal atau
meningkat.
f) Pemeriksan autoantibodi trombosit.
6. Diagnosis banding
Diagnosis banding ITP antara lain: anemia aplastik, leukemia akut,
Drug induced thrombocytopenia (DIT), Dissaminated intravascular
coagulation (DIC), Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic
uremic syndrome (TTP-HUS), Antiphospholipid antibody syndrome (APS),
Myelodysplastic syndrome, hipersplenisme, alcoholic liver disease, bentuk
sekunder ITP (SLE, HIV, leukemia limfositik kronik),

Hematologi 12
 pseudotrombositopenia karena ethylenediamine tetraacetate (EDTA), obat-
obatan.
7. Penatalaksanaan
Pilihan awal: kortikosteroid
Yang sering digunakan prednison, dosis 1 mg/ kg BB / hari selam 1-
3 bulan. Bila diperlukan parenteral(injeksi) Methylprenison sodium suxinat
dosis 1g/hari selama 3 hari (RS dr. Soetomo,2008).
Efek steroid (prednison) tampak setelah 24-48 hari (Hanidin 1978).
Angka kesembuhan 60-70%. Evaluasi efek steroid dilakukan 2-4 minggu.
Bila responsif dosis diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil atau
dipertahankan sekitar 50.000/mm3 (RS dr. Soetomo,2008). Pemberian
prednison maksimal selama 6 bulan. Apabila lebih dari 4 minggu pasien
tidak berespon dengan prednison, prednison jangan diberikan lagi.
8. Hasil terapi :
a. Respon lengkap: ada perbaikan klinis + trombosis tercapai
≥100.000/mm3 dan tidak terjadi trombositopeni berulang bila dosis
steroid diturunkan.
b. Respon parsial: perbaikan klinis = trombosis mencapai 50.000/mm3
dan memerlukan terapi steroid dosis rendah untuk mencegah
perdarahan dan dengan jangka waktu 6 bulan.
c. Respon minimal: perbaikan klinis + trombosis mencapai 50.000/mm3
dan memerluka steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan
dengan jangka waktu > 6 bulan.
d. Tidak ada respon: tidak ada perbaikan klinis dannkelainan trombosit
tidak dapat mencapai 50.000/mm3 setelah terapi steroid dosis maksimal
(RS dr. Soetomo,2008).

1) Splenektomi
Bila terapi steroid dianggap gagal, segera dilanjutkan splenektomi.
Angka keberhaslan 70-100%. Splenektomi bertujuan untuk

Hematologi 13
 mencegah dekstruksi trombosit yang telah diliputi antibodi dan
menurunkan sintesis antibodi platelet (RS dr. Soetomo,2008).
Indikasi Spelektomi : Gagal remisi/perbaikan dengan steroid dalam
6 bulan, perlu dosis maintance steroid yang tinggi, dan adanya
kontraindikasi/intoleransi terhadap steroid (RS dr. Soetomo,2008).
2) Kombinasi kemoterapi
Imunoglobulin diperkenalkan sejak 1981 hasil perlu penelitian
lebih lanjut. Bila terjadi perdarahan darurat (perdarahan otak, dan
persalinan) dapat diberikan imunoglobulin, kortikosteroid, transfusi
trombosit, dan splenoktomi darurat (RS dr. Soetomo,2008).
3) Terapi suporti PTI kronis
a) Membatasi aktivitas yang berisiko trauma.
b) Hindari obat yang ganggu fungsi trombosit.
c) Transfusi PRC sesuai kebutuhan.
d) Transfusi perdarahan bila : perdarahan masif, adanya ancaman
perdarahan otak/SSP, persiapan untuk operasi besar (RS dr.
Soetomo,2008).
4) Perawatan rumah sakit untuk pasien dengan perdarahan berat yang
mengancam jiwa:
a) Trombosit <20.000/ul dengan perdarahan mukosa bermakna.
b) Trombosit >50.000/ul asimtomatik/dengan purpura minimal
tidak diterapi.
c) Trombosit <30.000/ul dengan/tanpa gejala, 30.000-50.000/ul
dengan perdarahan bermakna, Kadar trombosit berapa saja
dengan perdarahan yang mengancam jiwa (RS dr.
Soetomo,2008).
9. Komplikasi
a. Peradarahan masif: saluran cerna, otak, DIC, Anemia.
b. Berkembang ke arah keganasan atau penyakit autoimun lain (20%).
c. Menjadi leukemia dan limfoma (3,8%).
d. Menjadi SLE (4%).

Hematologi 14
 e. Kasus fatal dengan sebab kematian :
1) Perdarahan intrakranial (11%).
2) Sepsis pasca splenoktomi atau pasca terapi imunosupresif.
3) Infeksi, ITP berat, DM induiced steroid, hipertensi,
immunocompromised (RS dr. Soetomo,2008).
10. Prognosis
Faktor yang berpengaruh:
a. Umur : pada orang muda prognosis lebih baik.
b. Jumlah trombosit : mempengaruhi respon terapi dan faktor prediktif
menentukan risiko perdarahan intrakranial. Trombosit <20.000/mm3
risiko perdarahan intrakranial meningkat, semakin tinggi pada usia
lanjut.
c. Kadar antibodi membantu menentukan respon terapi terhadap steroid
dan splenektomi. Menurunnya kadar antibodi menunjukkan respon
terapi yang baik.
d. Prognosis jelek pada yang refrakter terhadap steroid, splenoktomi, atau
imunosupresif lain. Mortalitas sekitar 16% (RS dr. Soetomo,2008).

Drug Induced Trombocytopenia (DIT)

Diagnosis banding ITP yang sangat mirip adalah DIT, dimana pembeda
kedua penyebab ini adalah patogenesisnya. ITP karena Imunitas, dan DIT karena
pengaruh perjalanan obat.
Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu
atau berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki
dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang,
gejala timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama
pada obat. Gejala sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan
muntah sering mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai
purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas,
trombositopenia tergolong berat (< 20.000/mm3). Karena pemahaman yang
kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular

Hematologi 15
coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic
syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H.
Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)

Kriteria Diagnosis Drug Induced Trombocytopenia:

1. Terapi dengan obat yang masuk kriteria mendahului terjadinya
trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi
normal dan hal ini menetap.
2. Obat kadidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum onset
trombositopenia, atau jika obat lain terus diberikan setelah penghentian
obat kandidat jumlah trombosit tetap normal.
3. Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan.
4. Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi.
Tingkatan Bukti
I (Definite) Pasti = jika kriteria 1,2,3,4 terpenuhi
II (Probable) = jika kriteria 1,2,3 terpenuhi
III (Possible) = jika hanya kriteria 1 terpenuhi
IV (Unlikely) = jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi.
(George, et al. 1998, 2007; Rahajuningsih D Setiabudy, 2007)

Obat yang menyebabkan DIT pada pasien kemungkinan oleh amoxyllin

atau ant- inflamantory nonsteroid (AINS) yang terdapat pada obat puyer pasien.
Patogenesisnya yaitu Amoxycillin yang merupakan golongan penisillin dianggap
sebagai hapten yang akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sebagai
kompleks antigen. Hal ini akan merangsang pembentukan antibody yang akan
mengenali dan mengikat trombosit kemudian difagosit oleh RES sehingga
menyebabkan trombositopenia. AINS dapat menginduksi antibodi pada membran
protein trombosit sehingga akan merangsang untuk didestruksi oleh RES dan
menyebabkan trombositopenia.
Penatalaksanaan dari DIT adalah menghentikan konsumsi obat yang
masuk dalam daftar dibawah ini.

Hematologi 16
 Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia

Kategori Obat Obatyang meliputi 5 atau Obat lainnya

lebih laporan
Heparin Unfractionated heparin,
Heparin berat molekul
rendah
Cinchona alkaloids Kuinin, Kuinidin
Platelet inhibitor Abciximab, eptifibatida,
tirofiban
Agen antirematik Garam emas D-penicillamine
Agen antimikrobial Linezolid, rifampin,
sulfonamide, varicomycin
Agen antikonvulsan Carbamazepine, phenytoin, Diazepam
dan sedative valproic acid
Antagonis reseptor- Cimetidine Ranitidine
heparin
Agen analgesik Acetaminophen, diclofenak, Ibuprofen
naproxen
Agen diuretik Klorotiazida Hidroklorotiazida
Imunosupresan dan Fludarabine, oxaliplatin Siklosporin, rituximab
kemoterapi

(Aster, 2007; Warkentin,2005; George et al., 1998; dan the University of

Oklahoma web site (http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html)

Mekanisme Penyebab Drug Induced Trombocytopenia

Klasifikasi Mekanisme Kejadian Contoh obat

Hapten- Hapten Sangat cepat Penisilin,
dependent menyambung secara Kemungkinan
antibody kovalen pada beberapa
membrane protein antibiotic
dan menginduksi sefalosporin
obat dengan respon
imun spesifik
Kuinin Obat menginduksi 26 dari satu juta Kuinin,
antibodi yang pengguna kuinin sulfonamide, anti-
mengikat ke per minggu, inflamasi
membrane protein mungkin lebih nonsteroid (AINS)
dalam keadaan obat sedikit kasusnya
terlarut pada obat lainnya
Obat tipe Obat bereaksi 0,2-0,5 % Tirofiban,
Fiban dengan GP IIb/IIIa eftifibatide

Hematologi 17
 untuk menginduksi
adanya perubahan
bentuk (neoepitop)
obat
Obat-antibodi Antibody mengenali 0,5-1,0 % setelah Abciximab
spesifik komponen murin paparan, 10-14%
dari fragmen Fab setelah paparan
untuk membrane kedua
trombosit GP IIIa
Autoantibodi Obat menginduksi 1,0% dengan Garam emas,
antibody yang emas, sangat prokainamida
bereaksi dengan cepat
trombosit autologi prokainamida dan
dalam kehilangan obat lainnya.
obat
Kompleks Obat mengikat pada 3-6 % diantara Heparin
imun platelet factor 4 pasien diterapi
(PF4), memproduksi dengan heparin
kompleks imun selama 7 hari,
untuk antibody yang cepat dengan
spesifik, kompleks heparin berat
imun mengaktifkan molekul rendah
trombosit melalui
reseptor Fc
(Aster, 2007)

Hematologi 18
 BAB III
PEMBAHASAN
Pada pembahasan skenario 2 pada blok 11 ini membahas tentang
trombositopeni. Di skenario pasien bernama Alma, usia 12 tahun datang dengan
keluhan panas, batuk pilek, karena keluhan ini berupa infeksi/paparan antigen
berupa bakteri/virus, lalu oleh Dokter diberi obat puyer dan amoxycillin sirup.
Obat sudah di minum sebanyak dua kali, karena muncul bercak-bercak hitam di
tungkai dan pilek masih belum sembuh maka pasien kembali lagi untuk periksa ke
Dokter lagi.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik yang di dapat yaitu berupa suhu tubuh
turun karena pemberian obat puyer dan amoxycillin, kemungkinan dalam obat
puyer tersebut terdapat acetaminophen (paracetamol) untuk menurunkan
panasnya. Pilek yang masih ada setelah pemberian obat pada pasien kemungkinan
disebabkan oleh obat amoxyllin di mana obat tersebut memiliki resistensi
terhadap influenza (Katzung, 1998) atau kemungkinan masa inkubasi virus belum
berakhir, karena baru dua hari. Dan keluhan berupa batuk sudah tidak ada,
berdasarkan keterangan amoxycillin merupakan derivat semisintetik dari
amphicylin yang efektif melawan spektrum bakteri gram positif dan gram negatif,
tetapi obat ini memiliki efek samping yaitu reaksi hipersensitivitas/alergi,
anafilaksis, dan dapat juga menyebabkan gangguan darah seperti anemia,
trombositopenia, eosinofilia, serta leukopenia.

Munculnya bercak-bercak hitam di tungkai karena adanya perdarahan di

exstravaskular/darah keluar ke interstisial atau manifestasi patologis hemostasis
karena kadar trombosit dalam darah turun drastis(trobositopeni), dari pemeriksaan
diperoleh AT 60.000/μl, angka ini menggambarkan penurunan trombosit, dari
angka normal 150.000-400.000 /μl.

Trombositopeni dari skenario ini diawali oleh beberapa sebab yang belum
diketahui, karena dalam skenario terdapat dua kemungkinan tentang penyebab

Hematologi 19
trombositopeni. Pertama dapat berupa adanya autoimun/adanya infeksi disebut
juga Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP). ITP ini disebabkan oleh infeksi
virus influenza yang terjadi pada Alma. Infeksi ini dapat memicu pembentukan
autoantibodi IgG yang melapisi trombosit dan merangsang untuk didestruksi oleh
RES sehingga trombositopenia.

Mekanisme Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh

autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan
pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang
diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi
belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap
glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya
antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Sel penyaji antigen
(makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik
dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi
mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi
dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif
antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein
IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1. Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam
sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan
neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus
meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya kan menyebabkan trombositopenia.
Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai
beberapa menit.

Kemungkinan kedua adalah karena pengaruh obat yang diberikan Drug

Induced Trombositopeni (DIT) dan berpengaruh pada jumlah trombosit. Obat
yang menyebabkan DIT pada pasien kemungkinan oleh amoxyllin atau ant-
inflamantory nonsteroid (AINS) yang terdapat pada obat puyer pasien.
Amoxycillin yang merupakan golongan penisillin dianggap sebagai hapten yang
akan membentuk ikatan kovalen dengan trombosit sebagai kompleks antigen. Hal
ini akan merangsang pembentukan antibody yang akan mengenali dan mengikat

Hematologi 20
trombosit kemudian difagosit oleh RES sehingga menyebabkan trombositopenia.
AINS dapat menginduksi antibodi pada membran protein trombosit sehingga
akan merangsang untuk didestruksi oleh RES dan menyebabkan trombositopenia.

Untuk memastikan penyebab trombositopeni dalam skenario ini pertama

dengan penghentian pemberian obat berupa Amoxycillin (golongan Penicilin).
Penghentian pemberian obat ini berkisar antara 3-5 hari, tujuan untuk
menghilangkan efek obat serta menunggu keluarnya trombosit muda yang telah
berubah menjadi matur. Setelah itu dilakukan pemeriksaan darah untuk
mengetahui jumlah trombosit, apakah jumlahnya meningkat dari semula apa sama
saja/bahkan turun dari keadaan semula. Jika jumlah trombosit meningkat dapat
dipastikan bahwa penyebab dari trombositopeni adalah karena obat dan masuk
dalam kriteria DIT, hal yang harus dilakukan jika pasien mengalami
trombositopeni karena DIT cukup dengan menghentikan pemberian obat yang
dikonsumsi dan diganti dengan obat golongan lain. Pasien akibat DIT akan
merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau berselang-seling selama
jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana
merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala timbul dalam 1-2
hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat. Gejala
sistemik seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering
mendahului gejala perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan
perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal. Pada kasus di atas,
trombositopenia tergolong berat ( < 20.000/mm3). Karena pemahaman yng
kurang, DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intravascular
coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic
syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (Richard H.
Aster, et al., 2007; Dennis L. Kasper, et al., 2005)

Jika penghentian obat tidak berpengaruh terhadap jumlah trombosit maka

dapat dipastikan adalah Idiopatik/autoimun dan masuk dalam kriteria ITP.
Penanganan pada ITP bertujuan untuk menekan respon imun khususnya kerja

Hematologi 21
makrofag supaya tidak memfagositosis trombosit. Terapi untuk mengurangi
proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit yaitu :

1. Terapi kortikosteroid, yang berfungsi untuk mengurangi aktivitas makrofag

sehingga mengurangi destruksi trombosit, mengurangi pengikatan IgG oleh
trombosit, serta menekan sintesis antibodi.
2. Pemberian prednison 60-80 mg/hari kemudian diturunkan perlahan-lahan,
untuk mencapai dosis pemeliharan (<15 mg/hari). Sekitar 80% kasus
mengalami remisi setelah terapi steroid.
3. Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (AT <
30.000/μL) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan:
a. Splenektomi
b. Obat-obat imunosupresif: vincristine, cyclophospamide, azathioprim
c. Pemberian Ig anti G 70μg/kg
4. Terapi supportif, terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia :
a. Pemberian androgen (danazol)
b. Pemberian high dose immunoglobulin (IgIV 1 mg/kg/hari selama 2
hari berturut-turut) untuk menekan fungsi makrofag dan
meningkatkan AT dengan cepat.
c. Pemberian metil prednisolon jika pasien resisten terhadap prednison
d. Transfusi konsentrat trombosit hanya dipertimbangkan pada penderita
dengan risiko perdarahan akut

Hematologi 22
 BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
1. Bercak hitam pada pasien akibat perdarahan pada kulit tungkai yang
kemungkinan disebabkan oleh trombositopenia.
2. Penyebab trombositopenia pada pasien belum dapat ditegakkan namun
ada beberapa diagnosis pada pasien, yaitu drug induced
thrombocytopenia (DIT), immune thrombocytopenia purpura (ITP)
akut akibat infeksi virus influenza, dan anemia perdarahan. Unuk
menentukan diagnosis lebih lanjut perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang dan penghentian obat untuk evaluasi DIT.
3. Jika karena reaksi obat maka penatalaksanaan pada pasien dapat
dilakukan dengan penghentian obat dan dilakukan pemeriksaan hitung
trombosit selama 7-10 hari ke depan untuk evaluasi DIT.
4. Pencegahan pada pasien dapat dilakukan dengan menghindari faktor
penyebab adanya perdarahan baik intern maupun ekstern, menghindari
konsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan
mengkonsumsi bahan makanan atau pun suplemen yang dapat
meningkatkan hitung trombosit.

B. Saran
1. Sebaiknya pasien meminum obat hemostatik sesuai resep dokter dengan
kontinu sebelum hasil laboratorium diperoleh.
2. Sebaiknya pasien diedukasi untuk menghindari factor penyebab
terjadinya perdarahan dan menghindari konsumsi obat-obatan penyebab
trombositopenia.
3. Sebaiknya pada skenario diberikan informasi mengenai isi obat puyer
yanbg diberikan pada pasien sehingga membantu dalam mengevaluasi
adanya DIT.

Hematologi 23
 DAFTAR PUSTAKA
Aster R. Drug-induced thrombocytopenia. In: Michelson AD, ed. Platelets. New
York: Academic Press, 2007: 887-902.

Aster, Richard H; Daniel W. Bougie. Drug-Induced Immune Thrombocytopenia.

N Engl J Med 2007; 357: 580-7.

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Chandrasoma, 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2.Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran.EGC.

Guyton, Arthur C., dan John E. Hall. 2008. Buku ajar fisiologi kedokteran.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hartanto, Huriawati dkk.ed..2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

Hoffbrand,A.V., Pettit,J.E., Moss, P.A.H. 2005. Kapita Selekta Hematologi edisi

4. Jakarta: EGC.

Kasper, Dennis L. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Sanfrancisco: McGrawhill.

Katzung, Bertram G. 1998. Farmokologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta:
EGC.

Kjeldsberg, Carl R.; John Swanson. Platelet Satellitism. In: Bloods. Utah: Grune
and Stratton Inc., June 1974; 43: 831-836.

Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbi IDAI.

Phee, Stephen J. Mc, Maxine A. Papdakis. 2007. Current Medical Diagnosis &
Treatment 46th ed. Sanfrancisco: McGrawhill.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC.

Purwanto, Ibnu. 2006. Purpura Trombositopenia Idiopatik. In: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen IPD
FKUI.

Hematologi 24
Setiabudy, Rahajuningsih D. 2007. Hemostatis dan Trombosis. Edisi Ketiga.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1989. Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta :
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

Tim Penyusun. 2007. Buku Pedoman Mahasiswa: Blok IV Hematologi. Surakarta:

Unit Pengembangan Pendidikan FK UNS.

Warkentin TE. Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism.

In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: basic principles
and practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 2305-25.

Widmann, Frances K. 1995. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Edisi 9. Terj. : Gandasoebroto, et al. Jakarta: EGC.

Yuwono. 1998. Hitung Trombosit. In: Pangantar Analisa Laboratorium Patologi

Klinik I. Surakarta: UNS.

Hematologi 25
 Oleh :

PRIAMBODO ILHAM A

J 5000 800 88

Tutor :

dr Elvia Maharani

Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Hematologi 26