BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal atau proliferasi sel-sel yang
tidak dapat diatur. Tingkat poliferasi antara sel kanker berbeda beda antara satu dengan
yang lainnya. Perbedaan sel kanker dengan sel normal terletak pada sifat sel kanker yang
tidak pernah berhenti membelah. Kanker merupakan suatu kegagalan morfogenesis
normal dan dan kegagalan difrensiasi normal, artinya pertumbuhan kanker tidak dapat
dikendalikan dan tidak pernah memperoleh struktur normal serta fungsi khas jaringan
tempat sel kanker tumbuh. Menurut Guyton, Arthur C. ,Kanker merupakan suatu penyakit
yang menyerang proses dasar kehidupan sel, yang hampir semuanya menambah genom sel
(komplemen genetik total sel) serta mengakibatkan pertumbuhan liar dan penyebaran sel
kanker.
Penyebab perubahan genom ini adalah mutasi (perubahan) salah satu gen atau
lebih; atau mutasi sebagian besar segmen utas DNA yang mengandung banyak gen; atau
pada beberapa keadaan penambahan atau pengurangan sebagian besar segmen kromosom.
Setiap kanker mulai dengan sebuah sel. Kejadian apapun yang mengalihkan sebuah sel
normal menjadi sebuah sebuah sel kanker. Sel kanker tidak menyerang massa sel,
maskipun pada stadium akhir kanker, badan dapat mengandung berbiliun sel kanker dan
semuanya itu adalah keturunan sebuah sel pendahulunya. Jadi semua sel kanker metastis
maupun pada tumor merupakan sebuah klon.
Pada makalah ini kami akan membahas tentang Kanker Serviks. Kanker serviks
adalah kanker yang terdapat pada serviks atau leher rahim, yaitu area bagian bawah rahim
yang menghubungkan rahim dengan vagina. Pada tahun 2003, WHO menyatakan bahwa
kanker merupakan problem kesehatan yang sangat serius karena jumlah penderitanya
meningkat sekitar 20% per tahun. Kanker serviks (mulut rahim) adalah penyakit
pembunuh wanita nomor satu di dunia. Di seluruh dunia, kasus kanker serviks ini sudah
dialami oleh 1,4 juta wanita. Data yang didapat dari Badan Kesehatan Dunia (WHO)
diketahui terdapat 493.243 jiwa per-tahun penderita kanker serviks baru dengan angka
kematian sebanyak 273.505 jiwa per-tahun. Sampai saat ini kanker serviks masih
merupakan masalah kesehatan perempuan di Indonesia sehubungan dengan angka

1
 kejadian dan angka kematian akibat kanker serviks yang tinggi. Keterlambatan diagnosis
pada stadium lanjut, keadaan umum yang lemah, status sosial ekonomi yang rendah,
keterbatasan sumber daya, keterbatasan sarana dan prasarana, jenis histopatologi dan
derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan prognosis dari penderita.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Kanker?
2. Apa perbedaan Tumor dengan Kanker?
3. Apa yang dimaksud dengan Kanker Serviks?
4. Apa tanda – tanda terkena Kanker Serviks?
5. Apa penatalaksanaan dari Kanker Serviks?
6. Apa saja stadium dari Kanker Serviks dan perkembangannya?
7. Bagaimana diagnosis dari Kanker Serviks?
8. Bagaimana cara mencegah kanker serviks?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan Kanker
2. Untuk mengetahui perbedaan Tumor dengan Kanker
3. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan Kanker Serviks
4. Untuk mengetahui tanda – tanda terkena Kanker Serviks
5. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Kanker Serviks
6. Untuk mengetahui stadium dari Kanker Serviks dan perkembangannya
7. Untuk mengetahui diagnosis dari Kanker Serviks
8. Untuk mengetahui cara mencegah kanker serviks

2
 BAB II

PEMBAHASAN DAN ISI

A. Pengertian
a. Kanker
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal atau proliferasi sel-sel yang tidak
dapat diatur. Tingkat poliferasi antara sel kanker berbeda beda antara satu dengan yang
lainnya. Perbedaan sel kanker dengan sel normal terletak pada sifat sel kanker yang
tidak pernah berhenti membelah. Kanker merupakan suatu kegagalan morfogenesis
normal dan dan kegagalan difrensiasi normal, artinya pertumbuhan kanker tidak dapat
dikendalikan dan tidak pernah memperoleh struktur normal serta fungsi khas jaringan
tempat sel kanker tumbuh. Setiap kanker mulai dengan sebuah sel. Kejadian apapun
yang mengalihkan sebuah sel normal menjadi sebuah sebuah sel kanker. Sel kanker
tidak menyerang massa sel, maskipun pada stadium akhir kanker, badan dapat
mengandung berbiliun sel kanker dan semuanya itu adalah keturunan sebuah sel
pendahulunya. Sifat sel kanker adalah :
1. Bentuk dan struktur sel bermacam-macam (polymorph)
Karena adanya perbedaan bentuk dan susunan dengan sel normal asalnya, maka
dapat dibuat diagnosa patologi kanker.
2. Tumbuh autonom
Sel kanker itu tumbuh terus tanpa batas (immortal), liar, semaunya sendiri, terlepas
dari kendali pertumbuhan normal sehingga terbentuk suatu tumor (benjolan) yang
terpisah dari bagian tubuh normal.
3. Mendesak dan merusak sel-sel normal disekitarnya
Sel-sel tumor itu mendesak (ekspansif) sel-sel normal disekitarnya, yang berubah
menjadi kapsel yang membatasi pertumbuhan tumor. Pada tumor jinak kapsel itu
berupa kapsel sejati yang memisahkan gerombolan sel tumor dengan sel-sel normal,
sedang pada tumor ganas berupa kapsel palsu (pseudokapsul), sehingga kapsel itu
dapat ditembus atau diinfiltrasi oleh sel kanker

3
4. Dapat bergerak sendiri (amoeboid)
Sel-sel kanker itu dapat bergerak sendiri seperti amoeba dan lepas dari gerombolan
sel-sel tumor induknya, masuk diantara sel-sel normal disekitarnya. Hal ini
menimbulkan :
a. Infiltrasi atau invasi ke jaringan atau organ disekitarnya
b. Metastase atau anak sebar di kelenjar limfe atau di organ lainnya. Penyebaran ini
dapat melalui penyebaran limfe (limfogen) maupun secara hematogen yaitu sel
kanker masuk kedalam pembuluh darah dan bersama aliran darah beredar
keseluruh tubuh.
5. Tidak mengenal koordinasi dan batas-batas kewajaran. Ketidakwajaran itu antara
lain disebabkan oleh :
a. Kurang daya adesi dan kohesi
Karena kurangnya daya adesi dan kohesi sel-sel kanker itu mudah lepas dari
gerombolan sel-sel induknya dan dapat bergerak menyusup diantara sel-sel
normal.
b. Tidak mengenal kontak inhibisi
Sel-sel normal akan berhenti tumbuh jika ada kontak dengan sel normal
disekitarnya, sedangkan sel kanker tidak.
c. Tidak mengenal tanda posisi
Sel-sel normal akan berhenti tumbuh jika berada pada tempat atau posisi yang
tidak semestinya, sedang sel-sel kanker tidak, sehingga dapat timbul anak sebar
(metastase).
d. Tidak mengenal batas kepadatan
e. Sel normal akan berhenti tumbuh jika kepadatan sel telah mencapai konsistensi
tertentu, sedangkan sel kanker tidak.
6. Tidak menjalankan fungsinya dengan normal
Penyebab Terbentuknya Kanker
Penyebab terbentuknya sel kanker disebabkan mutasi dari sel sel normal sehingga
mengalami pertumbuhan sel yang abnormal dan difrensiasi fungsi sel. Setiap manusia
terus menerus membentuk sel sel yang memiliki kecenderungan untuk menjadi kanker
namun sistem kekebalan manusia bekerja seperti burung pemakan bangkai yang akan
menggigit sel sel yang abnormal, untuk menghentikan kegiatan permulaan sebelum
sempat memulai kegiatannya sebagai sel kanker.

4
 Mutasi sel yang membentuk sel kanker, berasal dari rangkaian DNA kromosom
didalam setiap sel yang mengalami replikasi dengan diawali oleh proses mitosis, dan
karena adanya proses pengoreksian terhadap hasil replikasi. Proses pengoreksian ini
akan memotong dan memperbaiki sistem rangkaian DNA yang abnormal sebelum
terjadi proses mitosis. Namun, setiap tindakan perlindungan sel abnormal, tidak
menutup kemungkinan satu Dari setiap sel baru yang terbentuk mempunyai sifat mutasi
yang selanjutnya berkembang menjadi kanker, apabila antibody tubuh tidak dapat
mencegah perkembangannya

b. Tumor
Tumor sebenarnya adalah pembengkakkan yang disebabkan oleh adanya inflamasi atau
peradangan dan pertumbuhan jaringan yang abnormal di dalam tubuh. Tipe tumor
berdasarkan pertumbuhannya dapat dibedakan menjadi tumor ganas (malignant tumor)
dan tumor jinak (benign tumor). Nah, tumor ganas ini sering juga disebut dengan
bersifat Kanker. Tetapi kemungkinan tumor jinak menjadi ganas bisa saja tapi sangat
jarang terjadi, biasanya pada Tumor yang sudah terlalu lama dan besar. Misalnya Fam
(Fibroadenoma mamma), tumor jinak payudara bila dibiarkan bertahun-tahun ada yang
berubah jadi ganas, ini dikenal sebagai Progressi, persentase kemungkinannya kira-kira
hanya 0,5 % -1% saja. Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi
dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita
memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang
menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu
berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan
DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri.
Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya
kanker.

B. Pengertian Kanker Serviks

Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau serviks
yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina.
Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok
penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnya untuk mengontrol proliferasi dan
maturasi sel pada jaringan serviks. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 -
55 tahun, 90% dari kanker serviks berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran
5
 servikal yang menuju kedalam rahim. Dari beberapa pendapat yang dikemukakan oleh
para ahli penulis dapat menyimpulkan bahwa kanker serviks adalah pertumbuhan sel yang
abnormal yang terdapat pada organ reproduksi wanita yaitu serviks atau bagian terendah
dari rahim yang menempel pada puncak vagina.

C. Anatomi Fisiologi
Anatomi alat kandungan di bedakan menjadi 2 yaitu genetalia eksterna dan interna.

1. Genetalia eksterna
a. Monsveneris
Bagian yang menonjol bagian simfisis yang terdiri dari jaringan lemak,daerah ini di
tutup bulu pada masa pubertas.
b. Vulva
Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva dilingkari oleh
labia mayora (bibir besar) yang ke belakang, menjadi satu dan membentuk
kommisura posterior dan pereniam. Di bawah kulitnya terdapat jaringan lemak
seperti yang ada di mons veneris.
c. Labia mayora
Labia mayora ( bibir besar ) adalah dua lipatan besar yang membatasi vulva, terdiri
atas kulit, jaringan ikat, lemak dan kelenjar sebasca. Saat pubertas tumbuh rambut di
mons veneris dan pada sisi lateral.
d. Labia minora
Labia minora ( bibir kecil ) adalah dua lipatan kecil diantara labia mayora,dengan
banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labia minora adalah vestibulum.

6
e. Vestibulum
Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil (labia minora), maka
belakang di batasi oleh klitoris dan perenium, dalam vestibulum terdapat muara –
muara dari liang senggama (introetus vagina uretra, kelenjar bartholimi dan kelenjar
skene kiri dan kanan).
f. Himen (selaput dara)
Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar liang senggama ditengahnya berlubang
supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar, letaknya mulut vagina. Pada
bagian ini bentuknya berbeda-beda ada yang seperti bulan sabit, konsistensi ada
yang kaku dan yang lunak, lubangnya ada seujung jari, ada yang dapat dim lalui satu
jari.
g. Perenium
Terbentuk dari korpus perinium, titik tentu otot-otot dasar panggul yang ditutupi
oleh kulit perenium.

7
2. Genetalia interna
a. Vagina
Tabung yang di lapisi membran dari jenis-jenis epitelium bergaris, khusus dialiri
banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjangnya dari vestibulum sampai uterus 7

1/2. Merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Dinding depan liang

senggama (vagina) 9 cm, lebih pendek dari dinding belakang. Pada puncak vagina
sebelah dalam berlipat-lipat disebut rugae.
b. Uterus
Organ yang tebal, berotot berbentuk buah pir, terletak di dalam pelvis antara rectum di
belakang dan kandung kemih di depan, ototnya disebut miometrium. Uterus terapung di

dalam pelvis dengan jaringan ikat dan ligament. Panjang uterus 71/2 cm, lebar ±5 cm, tebal

±2 cm. Berat 59 gr, dan berat 30-60 gr. Uterus terdiri dari :
1) Fundus uteri (dasar rahim )
Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada pemeriksaan
kahamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan usia kehamilan.
2) Korpus uteri
Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan,bagian ini berfungsi sebagai tempat
janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri di sebut kavum uteri atau
rongga rahim.

8
 3) Servik uteri
Ujung servik yang menuju puncak vagina disebut porsio,hubungan antara kavum
uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri internum.
Lapisan-lapisan uterus, meliputi :
a) Endometrium
b) Myometrium
c) Parametium
c. Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan uterus di bawah
merupakan tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus.
d. Tuba fallopi
Tuba fallopi di lapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam banyak lipatan sehingga
memperlambat perjalanan ovum ke dalam uterus. Sebagian sel tuba mensekresikan
cairan serosa yang memberikan nutrisi pada ovum.Tuba fallopi disebut juga saluran
telur terdapat 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12cm tetapi tidak
berjalan lurus. Terus pada ujung-ujungnya terdapat fimbria, untuk memeluk ovum saat
ovulasi agar masuk kedalam tuba.

D. Etiologi
Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tidak
terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah, maka akan terbentuk suatu masa jaringan
yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak atau ganas, jika tumor tersebut ganas maka
keadaannya disebut kanker serviks. Penyebab terjadinya kelainan pada sel - sel serviks
tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh
terhadap terjadinya kanker serviks yaitu :
1. HPV ( Human Papiloma Virus )
HPV adalah virus penyebab kutil genetalis (
Kandiloma Akuminata ) yang ditularkan melalui
hubungan seksual. Ada 8 tipe HPV yang
berhubungan dengan kanker serviks adalah :
1) HPV resiko rendah : HPV 6 dan 11
2) HPV resiko sedang : HPV 33, 35, 39, 40, 43,
45, 51, 56, dan 58
3) HPV resiko tinggi : HPV 16, 18, 31
9
 Infeksi HPV terjadi melalui hubungan seksual dengan masa inkubasi selama 3 bulan.
Bentuk klasik dari infeksi HPV adalah kondiloma akuminata yaitu kutil yang berbentuk
kembang kol pada jaringan ikat di tengahnya dan ditutup terutama dibagian atas epitel
yang hiperkerotolik. Kondiloma akuminata jarang ditemukan pada serviks dimana
lesinya hanya terbatas pada vulva, anus dan vagina bagian posterior. Kemungkinan
peranan terjadinya kanker serviks adalah dengan melakukan gangguan pada gen yang
mengatur pembelahan virus dan mengakibatkan pembelahan sel menjadi tidak
terkontrol kearah keganasan. Perubahan sel yang terjadi dapat dalam bentuk jinak
kondiloma (NIS 1 : Neoplasma Intraepitel Serviks) atau bentuk prakanker (NIS 2 dan
3), bahkan dapat menjadi karsinoma invasif. Faktor resiko minor kanker serviks adalah
paritas tinggi dengan jarak persalinan pendek, hubungan seksual dini dibawah 17 tahun,
multipartner seksual, merokok pasif dan aktif, status ekonomi rendah. Ko – faktor
terdiri dari infeksi klamidia trakomatis, HSV-2 HIV/AIDS, infeksi kronis dan lainnya.

Penyebab terjadinya Kanker dari luar :

1. Merokok
Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah servik 56 kali lebih tinggi
dibandingkan didalam serum, efek langsung bahan tersebut pada serviks adalah
menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.
2. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 17 tahun) dan
berganti - ganti pasangan seksual
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara lesi
prakanker dan kanker serviks dengan aktivitas seksual pada usia dini, khususnya
sebelum umur 17 tahun. Hal ini diduga ada hubungan dengan belum matangnya daerah
transformasi pada usia tersebut bila sering terekspos, Frekuensi hubungan seksual
berpengaruh terhadap lebih tingginya resiko pada usia, tetapi tidak pada kelompok usia
lebih tua. Jumlah pasangan seksual menimbulkan konsep pria beresiko tinggi sebagai
vektor yang dapat menimbulkan infeksi yang berkaitan dengan penyakit hubungan
seksual. Terjadinya perubahan pada sel leher rahim pada wanita yang sering berganti –
ganti pasangan, penyebabnya adalah sering terendamnya sperma dengan kadar PH yang
berbeda – beda sehingga dapat mengakibatkan perubahan dari dysplasia menjadi
kanker.
3. Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia 18
tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita
10
 kanker serviks
4. Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran
6. Pemakaian Pil KB
Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari lima tahun dapat
meningkatkan resiko relatif 1,53 kali. WHO melaporkan resiko relative pada
pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya
pemakaian.
7. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun
8. Defisiensi Gizi
Terjadinya peningkatan dysplasia ringan dan sedang yang berhubungan dengan
defisiensi zat gizi seperti beta karoten, vitamin A dan asam folat. Banyak
mengkonsumsi sayuran dan buah yang mengandung bahan – bahan antioksidan seperti
alpukat, brokoli, kol, wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam dan tomat berkhasiat untuk
mencegah terjadinya kanker. Dari beberapa penelitian melaporkan defisiensi terhadap
asam folat, vitamin C, vitamin E, beta karoten atau retinol dapat meningkatkan resiko
kanker serviks
9. Golongan ekonomi lemah
Dikaitkan dengan ketidakmampuan dalam melakukan tes pap smear secara rutin dan
pendidikan yang rendah.

E. Patofisiologi
Dari beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya kanker sehingga
menimbulkan gejala atau semacam keluhan dan kemudian sel - sel yang mengalami
mutasi dapat berkembang menjadi sel displasia. Apabila sel karsinoma telah mendesak
pada jaringan syaraf akan timbul masalah keperawatan nyeri. Pada stadium tertentu sel
karsinoma dapat mengganggu kerja sistem urinaria menyebabkan hidroureter atau
hidronefrosis yang menimbulkan masalah keperawatan resiko penyebaran infeksi.
Keputihan yang berkelebihan dan berbau busuk biasanya menjadi keluhan juga, karena
mengganggu pola seksual pasien dan dapat diambil masalah keperawatan gangguan pola
seksual. Gejala dari kanker serviks stadium lanjut diantaranya anemia hipovolemik yang
menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga timbul masalah keperawatan gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Pada pengobatan kanker leher rahim sendiri akan mengalami beberapa efek
samping antara lain mual, muntah, sulit menelan, bagi saluran pencernaan terjadi diare
11
 gastritis, sulit membuka mulut, sariawan, penurunan nafsu makan ( biasa terdapat pada
terapi eksternal radiasi ). Efek samping tersebut menimbulkan masalah keperawatan yaitu
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Sedangkan efek dari radiasi bagi kulit yaitu
menyebabkan kulit merah dan kering sehingga akan timbul masalah keperawatan resiko
tinggi kerusakan integritas kulit. Semua tadi akan berdampak buruk bagi tubuh yang
menyebabkan kelemahan atau kelemahan sehingga daya tahan tubuh berkurang dan resiko
injury pun akan muncul.
Tidak sedikit pula pasien dengan diagnosa positif kanker leher rahim ini merasa
cemas akan penyakit yang dideritanya. Kecemasan tersebut bisa dikarenakan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakit, ancaman status kesehatan dan mitos
dimasyarakat bahwa kanker tidak dapat diobati dan selalu dihubungkan dengan kematian.

F. Manifestasi Klinik / Tanda – tanda terkena Kanker Serviks

1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
2. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% - 80% ).
3. Perdarahan yang terjadi diluar senggama.
4. Perdarahan spontan saat defekasi.
5. Perdarahan diantara haid.
6. Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina.
7. Anemia akibat pendarahan berulang.
8. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan pada stadium awal, dapat dilakukan operasi sedangkan stadium lanjut
hanya dengan pengobatan dan penyinaran. Tolak ukur keberhasilan pengobatan yang
biasa digunakan adalah angka harapan hidup 5 tahun. Harapan hidup 5 tahun sangat
tergantung dari stadium atau derajatnya beberapa peneliti menyebutkan bahwa angka
harapan hidup untuk kanker leher rahim akan menurun dengan stadium yang lebih
lanjut. Pada penderita kanker leher rahim ini juga mendapatkan sitistatika dalam
ginekologi.
Penggolongan obat sitostatika antara lain :
a. Golongan yang terdiri atas obat - obatan yang mematikan semua sel pada siklus
termasuk obat - obatan non spesifik.
12
 b. Golongan obat - obatan yang memastikan pada fase tertentu darimana proliferasi
termasuk obat fase spesifik.
c. Golongan obat yang merusak sel akan tetapi pengaruh proliferasi sel lebih besar,
termasuk obat - obatan siklus spesifik.

2. Penatalaksanaan Keperawatan
Dalam lingkar perawatan meliputi sebelum pengobatan terapi radiasi eksternal
anatara lain kuatkan penjelasan tentang perawatan yang digunakan untuk prosedur.
Selama terapi yaitu memilih kulit yang baik dengan menganjurkan menghindari sabun,
kosmetik, dan deodorant. Pertahankan kedekuatan kulit dalam perawatan post
pengobatan antara lain hindari infeksi, laporkan tanda - tanda infeksi, monitor intake
cairan, beri tahu efek radiasi persisten 10 - 14 hari sesudah pengobatan, dan melakukan
perawatan kulit dan mulut. Dalam terapi radiasi internal yang perlu dipertimbangkan
dalam perawatan umum adalah teknik isolasi dan membatasi aktivitas, sedangkan dalam
perawatan pre insersi antara lain menurunkan kebutuhan untuk enema atau buang air besar
selama beberapa hari, memasang kateter sesuai indikasi, latihan nafas panjan dan
latihan rom dan jelaskan pada keluarga tentang pembatasan pengunjung. Selama terapi
radiasi perawatannya yaitu monior tanda - tanda vital tiap 4 jam. Memberikan posisi
semi fowler, berikan makanan berserat dan cairan parenteral sampai 300 ml dan
memberikan support mental. Perawatan post pengobatan antara lain menghindari
komplikasi post pengobatan (tromboplebitis, emboli pulmonal dan pneumonia) ,
monitor intake dan output cairan.

13
H. Stadium Karsinoma Kanker Serviks
Klasifikasi internasional tentang karsinoma serviks uteri : Tingkat Kriteria
Tahapan
No. Proses
(Stadium)
1. Tahap O Kanker insitu, kanker terbatas pada lapisan epitel, tidak
terdapat bukti invasi.
2. Tahap I Karsinoma yang benar – benar berada dalam serviks.
Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke
korpus uteri.
3. Tahap Ia Karsinoma mikroinvasif, bila membrane basalis sudah
rusak dan sel tumor sudah memasuki stoma lebih dari 1
mm, sel tumor tidak terdapat pada pembuluh limfa atau
pembuluh darah.
4. Tahap Ib Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik
menunjukkan invasi serviks uteri.
5. Tahap II Kanker vagina, lesi telah menyebar diluar serviks hingga
mengenai vagina (bukan sepertiga bagian bawah) atau
area para servikal pada salah satu sisi atau kedua sisi
6. Tahap IIa Penyebaran hanya perluasan vagina, parametrium masih
bebas dari infiltrate tumor.
7. Tahap IIb Penyebaran ke parametrium, uni atau bilateral tetapi
belum sampai pada dinding panggul.
8. Tahap III Kanker mengenai sepertiga bagian bawah vagina atau
telah meluas kesalah satu atau kedua dinding panggul.
Penyakit modus limfa yang teraba tidak merata pada
dinding panggul. Urogram IV menunjukkan salah satu
kedua ureter tersumbat oleh tumor
9. Tahap IIIa Penyebaran sampai pada sepertiga bagian disertai distal
vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan.
10. Tahap IIIb Penyebaran sudah sampai pada dinding panggul, tidak
ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan
dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada
tingkatan klinik I dan II , tetapi sudah ada gangguan faal

14
 ginjal.
11. Tahap IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan
melibatkan mukosa rektum atau kantong kemih
(dibuktikan secara histologik) atau telah terjadi metastasis
keluar panggul atau ketempat – tempat yang jauh.
12. Tahap IVa Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah
menginfiltrasi mukosa rektum dan kantong kemih.
13. Tahap IVb Telah terjadi penyebaran jauh (parah).

I. Diagnosis
1. Sitologi
Pemeriksaan sitologi dikenal dengan pemeriksaan pap smear. Sitologi bermanfaat
untuk mendeteksi sel – sel serviks yang tidak menunjukkan adanya gejala, dengan
tingkat ketelitiannya mencapai 90%.
2. Kalposkopi
Kalposkopi merupakan pemeriksaan seviks dengan menggunakan alat kalposkopi yaitu
alat yang disamakan dengan mikroskop bertenaga rendah pembesarannya antara 6 – 40
kali dan terdapat sumber cahaya didalamnya. Kalposkopi dapat meningkatkan
ketepatan sitologi menjadi 95%. Alat ini pertamakali diperkenalkan di Jerman pada
tahun 1925 oleh Hans Hinselmann untuk memperbesar gambaran permukaan porsio

15
 sehingga pembuluh darah lebih jelas dilihat. Pada alat ini juga dilengkapi dengan filter
hijau untuk memberikan kontras yang baik pada pembuluh darah dan jaringan.
Pemeriksaan kalposkopi dilakukan untuk konfirmasi apabila hasil test pap smear
abnormal dan juga sebagai penuntun biopsy pada lesi serviks yang dicurigai.
3. Biopsi
Biopsi dilakukan didaerah yang abnormal jika sambungan skuamosa – kolumnar (SSK)
yang terlihat seluruhnya dengan menggunakan kalposkopi. Biopsi harus dilakukan
dengan tepat dan alat biopsy harus tajam dan harus diawetkan dalam larutan formalin
10% sehingga tidak merusak epitel.
4. Konisasi
Konisasi serviks adalah pengeluaran sebagian jaringan serviks sehingga bagian yang
dikeluarkan berbentuk kerucut. Konisasi dilakukan apabila :
a. Proses dicurigai berada di endoserviks
b. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kalposkopi
c. Ada kesenjangan antara hasil sitologik dengan histopatologik

J. Klasifikasi
Histopatologi kanker serviks dibagi menjadi empat klasifikasi :
1. Displasia
Displasia adalah pertumbuhan aktif disertai gangguan proses pematangan epitel
skuamosa yang dimulai pada bagian basal sampai ke lapisan superfisal. Berdasarkan
derajat perubahan sel epitel yang jelas mengalami perubahan. Displasia terbagi dalam
tiga derajat pertumbuhan yaitu :
a. Displasia ringan : perubahan terjadi pada sepertiga bagian basal epidermis
b. Displasia sedang : bila perubahan terjadi pada separuh epidermis
c. Displasia berat : hampir tidak dapat dibedakan dengan karsinoma in situ
Waktu yang diperlukan dari Displasia menjadi Karsinoma in situ

Tingkat Displasia Waktu Dalam Bulan

Sangat Ringan 85 Bulan
Ringan 58 Bulan
Sedang 38 Bulan
Berat 12 Bulan

16
 2. Karsinoma In Situ (KIS)
Perubahan sel epitel yang terdapat di karsinoma in situ terjadi pada seluruh lapisan
epidermis menjadi karsinoma skuamosa namun membrane basalis dalam keadaan utuh.
3. Karsinoma Mikroinvasif
Lingkup kelainnanya dari dysplasia hingga neoplasia. Pada karsinoma mikroinvasif
terjadinya perubahan derajat sel meningkatkan sel tumor menembus membrane batalis.
Biasanya tumor asimtomatik dan hanya ditemukan pada penyaringan kanker atau
ditemukan bertepatan dengan pemeriksaan penyakit lain di seviks. Pada pemeriksaan
fisik tidak terlihat perubahan pada porsio, tetapi dengan pemeriksaan kalposkopi dapat
diprediksi adanya prakarsinoma.
4. Karsinoma Invasif
Derajat pertumbuhan sel menonjol, besar dan bentuk sel dari sel bervariasi, inti gelap,
khromatin berkelompok tidak merata, dan susunan sel semakin tidak teratur.
Sekelompok atau lebih sel tumor menginvasi membrane basalis dan tumbuhan
infiltratif kedalam stroma. Karsinoma invasif dibagi dalam 3 subtipe yaitu karsinoma
sel skuamosa dengan kreatin, karsinoma sel skuamosa tanpa kreatin dan karsinoma sel
kecil. Pada tahap ini kanker telah menyebar luas sehingga penyembuhan menjadi sulit.

K. Pencegahan Kanker Serviks

Pencegahan kanker didefinisikan sebagai mengidentifikasikan faktor – faktor yang
menyebabkan timbulnya kanker pada manusia dan membuat penyebabnya tidak efektif
dengan cara – cara apapun. Pencegahan terhadap terjadinya kanker serviks melalui tiga
bagian, yaitu pencegahan primer, sekunder dan tersier.
1. Pencegahan Primer
Pencegahan primer kanker serviks merupakan kegiatan yang dapat dilakukan oleh
setiap orang untuk menghindari diri dari faktor – faktor yang dapat menyebabkan
kanker. Masyarakat yang melakukan pencegahan pada tingkat ini akan bebas dari
penderitaan, produktivitas berjalan terus, tidak memerlukan biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan, rehabilitasi serta perawatan lebih lanjut. Salah satu bagian dari pencegahan
primer adalah memberikan vaksin Human Papilloma Virus (HPV), pemberian vaksin
HPV akan mengeliminasi infeksi HPV.
2. Pencegahan Sekunder
Deteksi dini dan skrining merupakan pencegahan sekunder kanker serviks. Tujuan dari
pencegahan sekunder adalah untuk menemukan kasus – kasus dini sehingga
17
 kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Selain itu, bertujuan untuk
memperlambat atau menghentikan penyakit pada stadium awal. Pencegahan sekunder
melalui diagnosis dini displansia dengan berbagai cara baik klinis maupun
laboratorium. Pencegahan sekunder memiliki kelemahan, antara lain :
a. Pencegahan sekunder tidak mencegah terjadinya NIS (CIN)
b. Tetapi lesi prakanker yang baru dideteksi pada pencegahan sekunder sering kali
menimbulkan morbiditas terhadap fungsi fertilitas pasien
c. Pencegahan sekunder atau akan mengalami hambatan pada sumber daya manusia
dan alat yang berkembang
3. Pencegahan Tersier
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah komplikasi penyakit dan
pengobatan, sesudah gejala klinis berkembang dan diagnosis sudah ditegakkan.
Terdapat dua pengobatan pada pencegahan tersier yaitu :
a. Pencegahan pada Prakanker
1) Kauterisasi yaitu membakar serviks secara elektris
2) Kriosurgeri yaitu serviks dibuat beku sampai minus 80 – 180 derajat celcius
dengan menggunakan gas CO2 atau N2O
3) Konisasi yaitu memotong sebagian dari serviks yang cukup representative dengan
pisau biasa atau pisau elektris
4) Operasi (histerektomi) bila penderita tidak ingin punya anak lagi
5) Sinar laser yang digunakan dibawah pengawasan kalposkop, radiasi dengan
pemanasan jarum radium yang digunakan bila penderita yang sudah tua takut
dioperasi
b. Pengobatan pada Kanker Invasif
Tindakan pengobatan pada kanker invasive berupa radiasi, operasi atau gabungan
antara operasi dan radiasi

18
 Pencegahan Kanker Serviks

Vaksin HPV HPV Resiko Tinggi

Serviks Normal Pap Test, IVA

Thin Prep

Pencegahan
Primer

Lesi Prakanker

Pencegahan
Sekunder
Kalposkopi

Kanker Serviks

Terapi

a. Skrining
Mencegah kanker serviks dapat dilakukan dengan mendeteksi secara dini, tujuannya
adalah untuk menemukan lesi pra kanker dan kanker stadium awal. Saat ini terdapat
beberapa cara alternatif untuk skrining kanker serviks yaitu :
1) Kalposkopi digunakan sebagai alat pemeriksaan awal dan lebih sering digunakan
untuk pemeriksaan lanjutan dari hasil test pap smear yang abnormal. Namun,
kalposkopi jarang digunakan karena biayanya yang mahal, kurang praktis dan
memerlukan biopsi
2) Servikografi merupakan pemeriksaan untuk melihat kelainan porsio. Untuk
membuat foto pembesaran porsio dipulas dengan menggunakan asam asetat 3 – 5%.
3) Pap net (dengan komputerisasi) merupakan slide pemeriksaan pap smear untuk
mengidentifikasi sel yang abnormal dibantu dengan menggunakan komputerisasi.
4) Tes molecular HPV – DNA membuktikan bahwa 90% kandiloma serviks, NIS dan

19
 kanker serviks mengandung HPV – DNA.
5) Inspeksi visual dengan asam asetat ( IV A) menjadi metode skrining alternative
yang mudah untuk diaplikasikan diberbagai Negara. Pada umumnya metode IVA
mudah, praktis, alat yang digunakan sederhana, dapat dilakukan oleh petugas
kesehatan bukan dokter dan metode ini sesuai dengan pusat pelayanan kesehatan
yang sederhana. Untuk pemeriksaan serviks dengan IVA, awalnya dengan
menggunakan speculum yang sudah diolesi oleh asam asetat 3 – 5%. Pada lesi pra
kanker akan terlihat bercak berwarna putih yang disebut aceto white epithelium,
maka dapat disimpulkan bahwa dari bercak putih hasil test adalah IVA positif
sehingga dapat ditindak lanjuti dengan melakukan biopsi.

Tiap – tiap metode skrining dapat dikaji dari segi keefektifannya, kepraktisan,
kemudahan dan dari tersedianya sarana. Perbandingan dari kualitas metode skrining
dapat dilihat pada tabel.

Perbandingan Metode Skrining Pap Smear

Metode Praktis Mampu
Efektifitas Tersedia
Skrining Laksana Sarana
+ +/- +/- +/-
Tes Pap Smear
+ + + +
IVA
+/- + + +/-
IVAB
+ +/- - +/-
Kalposkopi
+/- + - -
Servikografi
+/- + - +/-
Pap Net
+/- + - -
Tes HPV

Dari berbagai metode alternatif untuk skrining kanker serviks, metode

pemeriksaan yang paling utama dan dianjurkan untuk deteksi dini kanker serviks adalah
pemeriksaan papaniculou smear atau yang dikenal dengan pap smear. Pap smear tidak
hanya perlu dilakukan sekali seumur hidup tetapi perlu dilakukan secara berkala setelah
wanita berusia 40 tahun. World Health Organization (WHO) menyarankan skrining pap
smear minimal satu kali selama hidup pada umur 35 – 40 tahun. Apabila fasilitas

20
 terbatas, skirining setiap 10 tahun pada umur 35 – 50 tahun, fasilitas tersedia
mencukupi setiap 5 tahun pada umur 35 – 55 tahun, dan fasilitas ideal setiap 3 tahun
pada umur 25 – 60 tahun. Hal tersebut didasarkan atas pertimbangan berupa cost and
effectiveness.

Sedangkan the American cancer society menyarankan pemeriksaan skirining

rutin dilakukan pada wanita yang tidak menunjukkan gejala, sejak usia 20 tahun atau
lebih, atau kurang dari 20 tahun bila secara seksual sudah aktif. Pemeriksaan dilakukan
2 kali berturut – turut dan bila negatif ,pemeriksaan berikutnya paling sedikit setiap 3
tahun sampai berusia 65 tahun. Pada wanita resiko tinggi atau pernah mendapat hasil
abnormal harus diperiksa setiap tahun.

Manfaat skrining di Negara maju terbukti mampu menurunkan angka kematian

akibat kanker serviks 50% sampai 60% dalam kurun waktu 20 tahun. Sayangnya,
program skrining di Indonesia masih belum memasyarakat. Kebijakan pemerintah
dalam penanggulangan kanker di arahkan pada peningkatan cakupan dan mutu
pelayanan fasilitas kesehatan dan menurunkan angka kesakitan serta kematian akibat
kanker.

b. Pap Smear
1) Perkembangan Pap Smear
Pada tahun 1924, George N. Papinocolou mempelajari perubahan hormon
dengan memeriksa eksfoliasi sel vagina. Secara tidak sengaja diamati tingginya sel
– sel abnormal pada sediaan dari pasien dengan kanker serviks. Penemuan ini
merupakan awal dari digunakannya pap smear untuk skrining kanker serviks,
penggunaan papsmear untuk skrining secara masal baru dimulai pada tahun 1949di
British Columbia dan kemudian secara luas digunakan di Amerika Serikat pada
tahun 1950. Sedangkan di Indonesia, perkembangan pap smear di mulai pada tahun
1970 dan dipopulerkan di beberapa kota besar seperti Surabaya, Yogyakarta
,Bandung, Jakarta, Medan, Palembang, Padang, Denpasar, Ujungpandang dan
Manado.
2) Test Pap Smear
Diagnosis penyakit kanker serviks pada stadium lanjut didasarkan atas
adanya keluhan pendarahan atau keputihan yang terus – menerus. Pada pemeriksaan
dalam terlihat perubahan bentuk pada daerah mulut rahim yang berbenjol tidak

21
 teratur serta sangat rapuh sifatnya. Pada stadium dini gambaran semacam ini belum
nampak, sehingga diperlukan pemeriksaan khusus. Pemeriksaan yang sederhana,
aman namun memiliki kepekaan yang tinggi adalah dengan pap smear.
Pap smear adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio (vagina ) dan serviks
untuk menentukan adanya perubahan keganasan di porsio atau serviks dan
digunakan dalam penemuan dini kanker serviks. Atau pap smear merupakan
skrining yang paling sederhana, praktis, akurat, ekonomis, dapat dikerjakan dengan
cepat, tidak sakit dan tidak merusak jaringan serta mudah diulang jika diperlukan.
Cara untuk pemeriksaan lendir serviks yang diambil dengan menggunakan spatula
(gabungan spatula dan sikat kecil) yang dinamakan cytobrush
Pemeriksaan pap smear bertujuan untuk mengetahui adanya sel – sel
abnormal di leher rahim sehingga dapat mencegah terjadinya kanker serviks.
Pemeriksaan pap smear terbukti dapat menurunkan mortalitas kanker serviks.
Adapun prinsip dasar pap smear antara lain :
a) Epitel permukaan selalu mengelupas (eksfoliasi) dan diganti lapisan epitel bawah
b) Epitel permukaan merupakan gambaran keadaan jaringan di bawahnya juga. Sel
yang berasal dari eksfoliasi serviks diambil dan diwarnai secara khusus, sel – sel
yang abnormal dapat terlihat dibawah mikroskop.
Salah satu cara untuk mengurangi angka negatif palsu dari test pap smear adalah
dengan melakukan pemeriksaan kolposkopi selain melakukan pemeriksaan test pap
smear. Adapun anjuran untuk melakukan pemeriksaan pap smear adalah sebagai
berikut :
a) Setiap tahun untuk perempuan yang berusia diatas 35 tahun
b) Setiap tahun untuk perempuan yang berganti – ganti pasangan seksual atau
pernah menderita infeksi HPV atau kutil kelamin
c) Setiap tahun untuk perempuan yang memakai pil KB
d) Setiap 2 – 3 tahun untuk perempuan berusia diatas 35 tahun jika 3 kali pap smear
berturut – turut menunjukkan hasil negatif atau untuk perempuan yang telah
menjalani histerektomi bukan karena kanker
e) Sesering mungkin jika hasil pap smear menunjukkan abnormal
f) Sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan prakanker maupun kanker
serviks
3) Alat – alat yang diperlukan untuk pengambilan test Pap Smear
Alat yang digunakan pada pemeriksaan pap smear sebagai berikut :
22
 a) Formulir konsultasi sitologi
b) Spatula ayre yang dimodifikasikan dan cytobrush
c) Kaca benda yang satu sisinya telah diberikan tanda atau tabel
d) Spekulum cocor bebek (grave’s) kering
e) Tabung berisi larutan fiksasi alkohol 96%
4) Cara pemeriksaan Pap Smear
Pemriksaan skrining dengan pap smear sangat aman karena hanya diambil getah
lendir di mulut rahim menggunakan alat (spatula) yang tidak merusak. Getah lendir
dioleskan pada kaca objek dan sudah diwarnai akan diperiksa dibawah mikroskop.
Gambaran sel yang terdapat dalam getah lendir tersebut dapat menunjukkan apakah
sudah terkena penyakit keganasan ini pada stadium ini. Untuk memastikan diagnosa
harus dilakukan biopsi jaringan mukosa dinding rahim dan selanjutnya diperiksa
dibawah mikroskop. Untuk pengobatan sangat tergantung pada stadium penyakit
yaitu dapat berupa penyinaran radium sampai harus dilakukan operasi pengangkatan
rahim.
5) Hasil pemeriksaan test Pap Smear
a) Infeksi
Infeksi paling sering bersarang dimulut rahim, sebagian besar tanpa adanya
gejala, namun sebagian dikenali dengan adanya keluhan berupa keputihan untuk
itu perlu dilakukan pemeriksaan ulang pap smear 6 bulan kemudian untuk melihat
dan mengevaluasi apakah radang di mulut rahim sudah sembuh. Selang infeksi
servisitis, hasil pap smear dapat juga trikomoniasis dan kandidasi yang
disebabkan oleh infeksi menular seksual (IMS) dengan keluhan yang sama yaitu
keputihan yang disertai bau dengan rasa gatal.
b) Atytical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS)
Merupakan sedikit kelainan di sel – sel leher rahim yang belum jelas, maka
diperlukan pemeriksaan pap smear setiap 6 bulan selama 2 tahun untuk
memastikan dilanjutkan dengan pemeriksaan HPV dan DNA. Apabila ASCUS
disertai oleh infeksi HPV dan faktor resiko maka dilakukan kalposkopi biopsi
untuk histopatologi. ASCUS dengan diplansia ringan, dilakukan test HPV.
Apabila HPV negative atau positif diulangi 6 bulan. Apabila HPV positif pada
lesi resiko tinggi maka dilakukan konfirmasi kalposkopi dan histopologis.

23
c) Karsinoma Intra Epitelia atau Lesi Intraepitelial dan Sel bersisik
(esqiuamous intrae pithelial lesion)
Istilah ini digunakan untuk mengindikasi bahwa sel yangdiperoleh dari pap smear
mungkin sel prakanker. Jika perubahan masih tingkat rendah, ukuran, bentuk, dan
karakteristik lain dari sel memperlihatkan adanya lesi prakanker yang dalam
beberapa tahun akan menjadi kanker. Jika perubahan termasuk tingkat tinggi, ada
kemungkinan lebih besar lesi akan menjadi kanker lebih cepat dilakukan tes
diagnostik.
d) Karsinoma Invasive
Pada tahap ini kanker sudah menyebar lebih luas sehingga penyembuhannya
menjadi sulit.

24
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal atau proliferasi sel-sel yang tidak
dapat diatur. Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau
serviks yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak
vagina. Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan membelah
secara tidak terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah, maka akan terbentuk suatu
masa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak atau ganas, jika tumor tersebut
ganas maka keadaannya disebut kanker serviks. Penyebab terjadinya kelainan pada sel -
sel serviks dan virus Human Papiloma Virus, kesalahan dalam sikap seperti merokok,
hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 17 tahun) dan berganti -
ganti pasangan seksual, pemakaian DES, pemakaian pil KB, Infeksi herpes genitalis atau
infeksi klamedia menahun, dan lain – lain. Stadium karsinoma kanker serviks dari stadium
IA – IVB sampai yang ganas. Kanker serviks dapat dicegah dengan pengobatan sitologi,
kalposkopi, biopsi, pap smear, konisasi dan skiring.
B. Saran
Disarankan kepada para pembaca khususnya untuk para wanita agar selalu menjaga
kebersihan daerah kewanitaannya selain menjaga para wanita juga bisa mencegah kanker
serviks dengan cara pola hidup sehat, tidak merokok, tidak melakukan hubungan seksual
di usia muda, tidak melahirkan banyak anak, hindari pemakaian DES tanpa resep dokter,
melakukan pap smear ketika sudah memiliki anak. Penulis mengharapkan agar
pencegahan dilakukan oleh setiap wanita supaya angka mortalitas yang diakibatkan oleh
kanker serviks bisa menurun dan juga penyebarannya tidak meluas lebih jauh lagi.

25