FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu :

:

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : 1.
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi -

Judul Skema Sertifikasi PEMELIHARAAN JARINGAN DISTRIBUSI SALURAN UDARA

Kode Unit Kompetensi KKK.RT01.003.01

Judul Unit Kompetensi Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai Prosedur

Elemen Kompetensi 1. Menentukan APD yang sesuai dengan lingkup kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi standard dan

Jenis APD yang dibutuhkan ?

Apakah Anda dapat menjelaskan fungsi APD yang

1.2 dibutuhkan ?

Apakah Anda dapat menjelaskan Prosedur penggunaan

1.3
APD ?

1.4 Apakah Anda memilih jenis-jenis APD ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

1
 Elemen kompetensi 2. Mempersiapkan APD yang akan digunakan.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda menyediakan APD yang akan
2.1 digunakan ?.

Apakah Anda dapat memeriksa kelayakan APD sesuai

2.2 prosedur ?

Elemen kompetensi 3. Menggunakan APD sesuai prosedur.

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menggunakan APD sesuai
3.1 prosedur?

Apakah Anda dapat memeriksa APD yang

3.2 digunakan sebelum memasuki ruang terbatas
dengan rekan kerja (Buddy System)?

Elemen kompetensi 4. Merawat APD setelah digunakan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat membuat laporan pekerjaan
pemeliharaan sesuai dengan format yang ditetapkan
4.1
oleh perusahaan ?

Elemen kompetensi 5. Melaporkan penggunaan APD

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melaporkan kondisi APD sebelum
5.1 pemakaian ?

Apakah anda dapat melaporkan kondisi APD

5.2 setelah pemakaian ?

Kode Unit Kompetensi KTL. DH22.101.01

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

2
 Judul Unit Kompetensi Memelihara Saluran Udara Tegangan Rendah (SUTR)

Elemen Kompetensi 1. Merencanakan dan menyiapkan pemeliharaan hantaran SUTR.

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menyiapkan Gambar satu garis
jaringan tegangan rendah yang berkaitan dengan
1.1
pemeliharaan SUTR diperiksa sesuai SOP dan
dokumen yang ditetapkan perusahaan ?
Apakah anda dapat menyiapkan Tata cara
1.2 berkomunikasi dipahami dan dilaksanakan sesuai SOP
pengoperasian JTR ?

Apakah anda dapat menyusun rencanakan kerja

1.3 agar pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai SOP?

Apakah anda dapat menyiapkan Alat kerja, alat K3

1.4 dan alat bantu disiapkan sesuai SOP dalam kondisi
dapat bekerja dengan baik dan aman ?
Apakah anda dapat melaksanakan perintah yang
1.5 diterima diperiksa untuk memastikan bahwa
instruksi dapat dilaksanakan sesuai SOP ?
Apakah anda dapat menyiapkan personil berwenang
dihubungi untuk memastikan bahwa pekerjaan telah
1.6 dikoordinasikan secara efektif dengan pihak terkait
lainnya sesuai SOP ?

Apakah anda dapat melaksanakan ketentuan dan

1.7
Prosedur K3 dipahami sesuai standar yang berlaku ?

Elemen Kompetensi 2. Memelihara hantaran SUTR

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat membersihkan hantaran

2.1 menggunakan tongkat, sikat pembersih, sesuai dengan
peralatan dan standar pemeliharaan ?

Apakah anda dapat memangkas ranting pohon sesuai

2.2 jarak bebas hantaran yang tercantum dalam standar
pemeliharaan ?

Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan kelayaan

2.3 tap konektor dan join sleeve,diganti atau dikencangkan
sesuai standar pemeliharaan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

3
 Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan isolator
2.4 hantaran bare conductor sesuai dengan standar
pemeliharaan ?

Apakah anda dapat memperbaiki tiang SUTR yang

2.5 miring dengan memasang pondasi dan kedudukan
sesuai standar konstruksi ?

Apakah anda dapat memperbaiki hantaran yang kendor

dengan peralatan standar pemeliharaan sehingga
2.6
kekencangan hantaran dan andongan sesuai dengan
standar konstruksi ?

Apakah anda dapat memelihara jaringan tegangan

2.7
rendah sesuai SOP pemeliharaan yang ditetapkan ?

Elemen Kompetensi 3. Memeriksa hasil pemeliharaan.

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan hantaran

3.1
yang dipelihara sesuai dengan standar pemeliharaan ?

Apakah anda siap melaksanakan pemberian tegangan

3.2 pada hantaran sesuai SOP yg ditetapkan perusahaan ?

Elemen Kompetensi 4. Membuat laporan pemeliharaan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat membuat laporan pekerjaan

4.1 pemeliharaan sesuai format dan prosedur yang
ditetapkan perusahaan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

4
 Kode Unit Kompetensi KTL.DH23.104.01

Judul Unit Kompetensi Memelihara Hantaran Saluran Udara TeganganMenengah ( SUTM )

1. Merencanakan dan menyiapkan memelihara Hantaran Saluran Udara
Elemen Kompetensi
Tegangan Menengah (SUTM).
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melaksanakan dan memeriksa
1.1 untuk memastikan bahwa instruksi diterima sesuai
SOP ?
Apakah Anda dapat memeriksa gambar satu garis yang
berkaitan dengan memelihara Hantaran Saluran Udara
1.2
Tegangan Menengah (SUTM)., sesuai dokumen yang
ditetapkan perusahaan dan SOP ?
Apakah anda dapat melaksanakan rencana kerja agar
1.3
pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai SOP?
Apakah anda dapat menyiapkan alat kerja, alat K3 dan
1.4 alat bantu sesuai SOP dalam kondisi dapat bekerja
dengan baik dan aman ?
Apakah anda dapat menghubungi personil berwenang
yang dapat dihubungi untuk memastikan bahwa
1.5
pekerjaan telah dikoor-dinasikan secara efektif dengan
pihak terkait lainnya sesuai SOP ?.
Apakah anda dapat memahami ketentuan dan
1.6 Prosedur K3 sesuai standar yang berlaku ?

Elemen Kompetensi 2. Memelihara Hantaran Saluran Udara Tegangan Menengah (SUTM).

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda menerapkan peraturan dan prosedur
2.1 keselamatan dan kesehatan kerja selama pelaksanaan
pekerjaan
Apakah anda memelihara Hantaran Saluran Udara
2.2 Tegangan Menengah (SUTM).sesuai gambar konstruksi
dan SOP?)
Apakah anda memastikan setiap rangkaian listrik
2.3 diukur untuk tahanan pembumian, tahanan isolasi, dan
polaritas sesuai stándar konstruksi dan standar Operasi
Apakah anda melaksanakan Memelihara (SUTM) sesuai
2.4
standar konstruksi dan instruksi manual ?
Apakah anda memeriksa karakteristik dan rating
2.5 penghantar yang dipasang pada SUTM nilainya harus
sesuai dengan standar yang berlaku ?
Apakah anda melaksanakan pemberian tegangan pada
2.6 (SUTM) sesuai standar operasi ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

5
 Elemen Kompetensi 3. Memeriksa Saluran Udara Tegangan Menengah (SUTM).
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda memeriksa tegangan pada Hantaran
3.1 Saluran Udara Tegangan Menengah (SUTM). setiap fase
dengan tester tegangan dan diukur sesuai SOP ?.
Apakah anda memeriksa urutan fase R, S dan T pada
3.2 Hantaran Saluran Udara Tegangan Menengah (SUTM).
dengan tester putaran fase sesuai SOP ?
Apakah anda melaksanakan pengukuran beban
Hantaran Saluran Udara Tegangan Menengah
3.3
(SUTM).PHB untuk masing-masing jurusan instalasi
sesuai SOP ?
Apakah anda melakukan identifikasi penyimpangan
3.4 operasi yang terjadi sesuai SOP ?.

Apakah anda menetapkan penyimpangan yang terjadi

3.5 dan menetapkan alternatif pemecahannya dan
dilaporkan sesuai SOP?

Elemen Kompetensi 4 .Membuat laporan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat membuat Berita Acara Serah
4.1
Terima Operasi sesuai prosedur perusahaan ?
Apakah anda dapat membuat Laporan pengoperasian
4.2
sesuai prosedur perusahaan ?

Kode Unit Kompetensi KTL.DH23.220.01

Judul Unit Kompetensi Memelihara Transformator Distribusi Gardu Tiang

1. Merencanakan dan menyiapkan pemeliharaan transformator distribusi
Elemen Kompetensi
gardu tiang <400kVA.
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memahami data dan karakteristik
1.1 trafo sesuai instruction manual & standar
pemeliharaan dari manufaktur ?
Apakah Anda dapat menyelesaikan rencana kerja
1.2 disusun agar pekerjaan dapat sesuai jadwal yang
ditetapkan ?
Apakah Anda dapat menyiapkan alat kerja, alat K3 dan
1.3
alat bantu sesuai keperluan dalam kondisi. ?
Apakah Anda dapat mengerti perintah yang diterima
1.4 diperiksa untuk memastikan bahwa instruksi telah
sesuai standar operasi ?

Elemen kompetensi 2. Memelihara trafo distribusi gardu tiang.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

6
 Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat membuang/ dis charge muatan
2.1 induksi dari trafo dengan menggunakan tongkat
arde, sesuai prosedur K3 ?

Apakah Anda dapat memeriksa isolator kumparan

primer dan sekunder terhadap keretakan atau
2.2
pecah dan diganti sesuai standar konstruksi atau
direpaint sesuai standar operasi ?
Apakah Anda dapat membersihkan isolator
2.3 kumparan primer dan sekunder dengan alat sesuai
prosedur pemeliharaan isolator ?
Apakah Anda dapat mengencangkan/mem bersihkan
mur/baut terminal kabel dari korosi dan
2.4
dilumasi dengan pelumas, sesuai dengan
instruction manual dan standar pemeliharaan ?

Elemen kompetensi 3. Mengidentifikasi kelainan operasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat meidentifikasi penyimpangan
yang terjadi diidentifikasi
3.1
penyebabnya dan ditetapkan alternatif
pemecahannya sesuai standar operasi ?

Apakah Anda dapat melaporkan/menginstruksikan

3.2 Alternatif penanggulangan masalah kepada yang
terkait untuk di laksanakan ?

Elemen kompetensi 4. Membuat laporan pemeliharaan.

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat membuat laporan pekerjaan
pemeliharaan sesuai dengan format yang ditetapkan
4.1
oleh perusahaan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

7
 Kode Unit Kompetensi KTL.DH25.208.01

Judul Unit Kompetensi Memelihara Sistem Pembumian (Arde)

Elemen Kompetensi Merencanakan dan menyiapkan memelihara Sistem Pembumian (Arde)

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menerima dan memeriksa untuk
1.1 memastikan bahwa instruksi dapat dilak-sanakan
sesuai SOP?
Apakah Anda dapat memeriksa gambar satu garis yang
berkaitan dengan Memelihara Sistem Pembumian
1.2
Arde), sesuai dokumen yang ditetapkan perusahaan
Memelihara Sistem Pembumian (Arde)dan SOP ?
Apakah anda dapat melaksanakan rencana kerja agar
1.3
pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai SOP?
Apakah anda dapat menyiapkan alat kerja, alat K3 dan
1.4 alat bantu sesuai SOP dalam kondisi dapat bekerja
dengan baik dan aman?

Apakah anda dapat menghubungi personil berwenang

1.5 yang dapat dihubungi untuk memastikan bahwa
pekerjaan telah dikoor-dinasikan secara efektif dengan
pihak terkait lainnya sesuai SOP ?
Apakah anda dapat memahami ketentuan dan
1.6
Prosedur K3 sesuai standar yang berlaku ?

Elemen Kompetensi 2. Memelihara Sistem Pembumian ( Arde ).

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat menerapkan peraturan dan

2.1 prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan ?

Apakah anda dapat Memelihara Sistem Pembumian

2.2
(Arde )sesuai gambar konstruksi dan SOP ?

Apakah anda dapat memastikan setiap rangkaian listrik

2.3 diukur untuk tahanan pembumian, tahanan isolasi, dan
polaritas sesuai stándar konstruksi & standar Operasi ?

Apakah anda dapat melaksanakan Memelihara Sistem

2.4 Pembumian ( Arde ). sesuai standar konstruksi dan
instruksi manual ?
Apakah anda dapat memeriksa karakteristik dan
2.5 rating penghantar yang dipasang pada Arde nilainya
harus sesuai dengan standar yang berlaku ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

8
 Apakah anda dapat melaksanakan pemberian tegangan
2.6
pada (Arde) sesuai standar operasi ?

Elemen Kompetensi 3. Memeriksa Sistem Pembumian ( Arde ).

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah anda memeriksa tegangan pada Arde. setiap

3.1
fase dengan tester tegangan dan diukur sesuai SOP ?.

3.2 Apakah anda memeriksa urutan fase R, S dan T pada

Arde dengan tester putaran fase sesuai SOP ?
Apakah anda melaksanakan pengukuran beban PHB
3.3
untuk masing-masing jurusan instalasi sesuai SOP ?

Apakah anda melakukan identifikasi penyimpangan

3.4
operasi yang terjadi sesuai SOP ?.
Apakah anda menetapkan penyimpangan yang terjadi
3.5 dan menetapkan alternatif pemecahannya dan
dilaporkan sesuai SOP ?

Elemen Kompetensi 4. Membuat laporan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah anda dapat membuat Berita Acara Serah

4.1
Terima Operasi sesuai prosedur perusahaan
Apakah anda dapat membuat Laporan pengoperasian
4.2 sesuai prosedur perusahaan ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Yang bersangkutan dinyatakan:
 Dapat mengikuti Uji Kompetensi
 Tidak dapat mengikuti Uji Kompetensi Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2016 FORM APL-02 – Rev.02

9